Инволютивные изменения

После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и ви-сочно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при рентге­нологическом исследовании.

Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих шеек. Од­новременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними, а также к их смещению.

На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки ре­жущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят неправиль­но, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы.

Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности эма­ли и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать. Кроме стира­ния эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки полости зуба (и ко-ронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров. Уменьшающиеся в результате отложения за­местительного дентина полости зубов, особенно корневой части, плохо выявляются на рент­генограммах, просвет корневого канала часто не прослеживается.

Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, измене­нием архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депо­зитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью кост­ной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикаль­ной кости. Инволютивные

изменения челюстей, в пер

вую очередь нижней, при рентгенологическом иссле-

Рис. 20.20. Инволютивные

изменения челюстно-лицевой

области.

Адентия, атрофия нижней челю­сти. Тело нижней челюсти тон­кое, деформировано, угол ниж­ней челюсти сглажен, деформа­ция головки суставного отростка.

довании отмечаются уже в возрасте 40—50 лет в виде слабо выраженного очагового остео-пороза. В следующем возрастном периоде, в 50—60 лет, на рентгенограммах отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной перегородки, что ведет к обна­жению шейки и корней зубов.

Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров. Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено достаточно равномерно на всем протяжении.

Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее мас­сивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение кос­тных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают устойчивость ниж­ней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие зубов и атрофия альве­олярного отростка изменяют характер двигательной функции челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится тонкой, искривленной, ее угол увели­чивается, становится тупым, а головка суставного отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает крупнопетлистый рисунок, силовые линии, гра­ницы нижнечелюстного канала определяются менее отчетливо или не определяются. В об­ласти угла челюсти иногда может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также свя­зочного аппарата, сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20).

Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному на­ступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их вы­падением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.

ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочлене­ния функционируют одновременно и координированно.

Нормальная анатомия височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнече­люстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет форму, близ­кую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10—30 градусов к фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компак­тной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикреп­ляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок.

483

Рис. 20.21. Сагиттальный срез через область височно-нижнечелюстного сустава.

1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной ко­сти; 3 — передний полюс суставного диска; 4 — задний полюс суставного диска; 5 — зад­няя диско-челюстная связка и задняя диско-височная связка; 6 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 7 — нижняя часть на­ружной крыловидной мышцы.

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость (рис. 20.21).

Суставная впадина спереди ограничивается суставным бугорком, сзади — барабанной час­тью височной кости, снаружи — скуловым отростком. Задний свод ямки граничит с пирами­дой височной кости. Каменисто-барабанная (Глазерова) щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полос­ти сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирую­щим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка.

Суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отро­стка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При верти­кальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности сус­тавного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у основания его вершины или на вершине.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутри­суставной диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в зна­чительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая сво­его рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставной диск построен из волокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах: наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и пере­дняя либо равны друг другу, либо, чаще, передняя треть является наиболее тонкой. Эта раз­ница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел дис­ка прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположе­но мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск соединяется с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длин­ных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластические волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными во­локнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Внутрисус­тавные связки — разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и представлены дву­мя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляет диск к височной кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка (lig. diskomandibulare laterale et mediale). К внесуставным связкам относятся: шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare).

Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая, состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Она характеризуется высо­кой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными повер­хностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм. Наиболее тонкие передняя и внутренние части капсулы, поэтому наиболее часто происходят вывихи суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы — антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной головки и диска кпереди. В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы капсулы участвуют в контроле положения суставной головки, а также реаги­руют на болевые импульсы.

Внутренний слой суставной капсулы — синовиальная оболочка, которая представляет со­бой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выпол­няет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологи­ческой средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (позадидисковая подушка или биламинарная зона).

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет два брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее — прикрепляется к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и су­ставной головки (рис. 22.22).

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие че­люстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жеватель­ной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц сме­щает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыло­видной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височ-ного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, от-

485

Рис. 20.22. Мышечный аппарат височно-нижнечелюстного сустава.

1 — masseter; 2 — temporalis; 3 — lateral pterygoid; 4 sternocleidomastoid; 5 — digastric; 6 — trapezius; 7 medial pterygoid.

ходящие от шейного симпатического узла и пе-риваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би-ламинарных зон.

Функциональное созревание элементов ви­сочно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. Суставной бу­горок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует. Пер­вые признаки его появляются ко времени прорезывания зубов. Развитие индивидуальных размеров и формы суставного бугорка завершается примерно к 6—7 годам. Его высота ко­леблется от 5 до 25 мм, в среднем 10—15 мм, при полностью сформированном постоянном прикусе. Задний скат суставного бугорка покрыт непрочным фиброзно-хрящевым покров­ным слоем, который с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью об­разуется волокнами соединительной ткани.

Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональ­ной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе lig. sphenomandibulare, прикреп­ляющиеся у Глазеровых щелей, натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может ме­нять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется высота и форма суставного бу­горка, а также наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбина­ция движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже су­става. Центр вращения этой фазы движений находится на передневнутреннем полюсе голов­ки. Через доли секунды внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движе­ний головка ротируется почти на 100 градусов, а угол скольжения диска составляет около 40 градусов.

При полном открывании рта внутрисуставной диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным по­зади него и головки мыщелка нижней челюсти. Частично степень открывания рта ограничи­вается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком кон­тактирует только задняя треть суставной головки.