5) Ошибочный и 6) неизвестный (неустановленный). Для более

всестороннего обоснования лечебно-профилактических меропри-

ятий выделяют также симптоматический, анатомический, этиоло-

гический (патогенетический), топографический, индивидуаль-

ный, интуитивный и сопутствующий диагнозы.

Обеспечение научного подхода к постановке диагноза состоит

в постоянной разработке и развитии определенного плана иссле-

дования и последовательного его осуществления; интерпретации

симптомов, их взаимосвязи, взаимообусловленности; наблюдени-

ях и сравнении их в динамике и изучении происхождения.

Фактическую основу диагноза составляют симптомы (призна-

ки) болезни, выявляемые при обследовании. Различают рефлек-

торные, функциональные и структурные симптомы.

Всесторонний клинический анализ состояния отдельного боль-

ного животного проводится на основе сбора, отбора и группиро-

вания симптомов, анализа и синтеза клинических феноменов.

Роль анамнеза весьма велика, многообразна и неоспорима. При-

жизненный анамнез (anamnesis vitae) и анамнез болезни

(anamnesis morbi) должны быть собраны методически верно, пос-

ледовательно и объективно расценены.

Большое диагностическое значение имеет систематическое на-

блюдение за больным животным. Необходимо не только распоз-

нать те или иные морфо-функциональные изменения, но и уста-

новить динамику их внутренней этиопатогенетической связи в

организме в его единстве с внешней средой. Непременными усло-

виями рассматриваемого метода клинического исследования дол-

жны быть анализ и синтез основных элементов проявлений болез-

ни, объективная достоверность и точность, полнота и всесторон-

ность, методичность проведения. Вместе с тем восприятие даже

элементарных явлений или признаков зависит от апперцепции

(предшествующего опыта), а также от целевой установки и на-

правленности внимания врача. Отклонение от этих установок

может стать источником диагностических ошибок вследствие

стереотипного подхода к конкретному больному животному, не-

дооценки одних и переоценки других клинических признаков

болезни.

Разнообразие нозологической таксономии иногда приводит к

тому, что клиницист невольно сосредоточивается только на одном

органе, одной ткани, одном симптоме, забывая о том, что орга-

низм — единое целое, т. е. лечить надо не больной орган или боль-

ную ткань, а весь организм в целом, исходя из предпосылки, что

болезнь одна из форм более или менее адекватной адаптации

организма к повреждающим факторам.

Таким образом, узкая специализация не всегда плодотворна

для науки и практики. Вот почему все более важное значение при-

обретают исследования «на стыке наук» (физика и химия, биоло-

гия и математика и т. д.).

Несмотря на сложность и напряженность метаболических

(биохимических, энзиматических, гормональных и т. д.) процес-

сов в организме животных, врачу важно представить себе в этом

многообразии ведущий патогенетический комплекс изменения

здоровья, его гомеостатический компонент, которые определяют

как зримые, так и незримые отклонения здоровья.

Случайный характер, бессистемность исследований без доста-

точного предварительного обоснования рабочей гипотезы, оши-

бочная оценка данных или их игнорирование, непонимание кли-

нического значения, недооценка или пристрастное отношение к

отдельным методам исследования, неспособность синтезировать

накопленные данные в структурно-логическую последователь-

ность нередко бывают причиной бесполезности и даже порочнос-

ти многочисленных исследований. Критериями полезности диаг-

ностических методов исследования должны быть безопасность,

доступность, простота, чувствительность, достоверность, точ-

ность, однозначность и экономичность.

Исходным моментом дифференциального диагноза является

выбор наиболее демонстративного, «предлежащего» симптома.

После чего восстанавливают в памяти заболевания, при которых

он может быть (например, лихорадка отмечается при более чем

сотне заболеваний). В дальнейшем выявляют различия между рас-

сматриваемым и сходным заболеванием. На основе различий и

противоречий сужают круг возможных причин заболевания, пока

не придут к конкретному заключению на основе наибольшего

сходства и наименьших различий.

Дифференциальный диагноз строится пофазно. В первой фазе

выбирается ведущий симптом для дифференциального анализа,

чтобы он был свойственен меньшему числу болезней. Выбор наи-

более выраженного и существенного симптома, его детализация,

установление патогенетической связи с другими проявлениями,

отличительных и индивидуальных особенностей — основная зада-

ча аналитической деятельности врача в этот период.

Важнейшее условие второй фазы — дальнейшее изучение мак-

симального количества возможных в данном конкретном случае

симптомов с целью повышения достоверности диагностического

заключения.

Третья фаза — сравнение рассматриваемого заболевания с дру-

гими аналогичными как по количеству, так и по характеру прояв-

ления.

Четвертая фаза — исключение первоначально предполагавше-

гося заболевания на основе установленных противоречий и разли-

чий.

Различают пять принципов дифференциации диагноза. Пер-

вый — принцип существенного различия, на основании которого

рассматриваемый случай исключается из числа сравниваемых и

анализируемых из-за отсутствия существенного, постоянного

признака рассматриваемой болезни. При этом важно помнить,

что отсутствие патогномоничного признака еще не гарантирует,

что болезнь протекает, например, в латентной стадии или атипич-

но. Он может быть завуалирован каким-либо осложнением или

другой (сопутствующей) болезнью. В некоторых случаях обнару-

живается такой симптом, которого при предполагаемом заболева-

нии никогда не бывает, что очень важно учитывать при сложных

случаях болезней.

Второй принцип — исключения через противоположность. Он

выражается в заключении, что рассматриваемый случай не отно-

сится к тому, с которым мы его сравнивали, так как в последнем

случае всегда имеется симптом, прямо противоположный ожидае-

мому.

Третий принцип — несовпадения признаков. Оценивая интен-

сивность, демонстративность, особенности рассматриваемого

симптома, аналогичного со сравниваемым заболеванием, убежда-

ются в их несовпадении, неидентичности, причем стараются уста-

новить степень различия между одними и другими (например,

различия паренхиматозной, обтурационной и гемолитической

желтухи).

Четвертый принцип — сравнение полной симптоматологии бо-

лезни с картиной предполагаемого заболевания. Он требует по-

стоянного изучения динамики болезни и ее признаков, что позво-

ляет уточнять, детализировать, дополнять симптомокомплекс и

патогенез болезни.

Пятый принцип — установление сходства рассматриваемого

случая болезни с определяемым и его отличие от других возмож-

ных и сходных болезней, что позволяет окончательно поставить

диагноз.

Дифференциальная диагностика, таким образом, не столько

прямо ведет к постановке диагноза, сколько позволяет считать,

что рассматриваемое заболевание более вероятно, чем другие, т. е.

утверждает диагноз путем исключения других возможностей

(diagnosis per exclusionis). Определяя сходное в различном, врач

должен установить различия в сходном.

Распознаванием заболевания диагностика не ограничивается,

по мере течения болезни диагноз изменяется, дополняется, дета-

лизируется, что и служит, вместе с тем, проверкой первоначально-

го диагноза. Кроме того, диагноз не может быть полным без про-

гноза. Диагноз должен строиться в ходе логических мыслительных

процессов анализа и синтеза, индукции и дедукции, ставя целью

раскрыть внутренние присущие болезни противоречия в изучае-

мом больном организме или явлении, единство их противополож-

ностей. Трудности диагностики могут быть обусловлены как недо-

статочностью клинических проявлений болезни, так и их обили-

ем, особенно при вовлечении в патологический процесс различ-

ных органов и тканей, как это бывает, например, при

коллагенозах. К числу таких случаев чаще относятся такие, напри-

мер, как лихорадка не выявленной этиологии, неинфекционные и

инфекционные перикардиты, плевриты, перитониты, артральгии

и артриты, кожные поражения (эритемы, петехии, экхимозы,

сыпь, дерматиты и т. п.), антибиотико-резистентные пневмонии,

невыясненные невралгии, миозиты, гломерулонефриты, лимфан-

гиты, лейкопении, анемии (особенно гемолитические), ацидоз,

кетоз (первичный, вторичный) и многие другие, характеризующи-

еся множественной локализацией нарушений и, соответственно,

многообразием клинических проявлений.

Основы синдроматики. В постановке диагноза важное значение

имеет всестороннее изучение синдромов болезни. Синдром

(греч. — вместе бежать) как врачебный термин впервые применил

К. Гален для обозначения повторяющихся симптомов (признаков)

заболевания. Синдром надо отличать от симптомокомплекса —

не объединенное общей связью или происхождением сочетание

симптомов. Синдромом принято считать не случайное, а только

патогенетически связанное сочетание признаков, представляю-

щих собой первый результат синтеза и вторую ступень построения

диагноза. Выделяют анатомические (сочетание симптомов или

признаков структурных нарушений в органах и тканях), функцио-

нальные (физиологические), а также простые и сложные синдро-

мы, т. е. сочетание у больных животных не только морфологичес-

ких и функциональных нарушений одного или нескольких орга-

нов (систем), но и поражение организма в целом (большие синд-

ромы).

Отличительной особенностью синдромов (синдроматики стад)

является их динамичность, изменчивость, сочетаемость друг с

другом и патогенетическая преемственность. Следует иметь в

виду, что один и тот же синдром может быть следствием различ-

ных этиологических воздействий, возможен при различных забо-

леваниях. Проявление и динамика синдромов, возникающих под

влиянием неблагоприятных факторов, в первую очередь отражают

особенности реакции на них организма животных. Установление

того или иного синдрома основывается, во-первых, на профессио-

нальном опыте и глубине знаний частной патологии, во-вторых,

на изучении состояния больного животного в конкретный момент

клинического и лабораторного исследования и, в-третьих, на изу-

чении конкретных обстоятельств возникновения болезни, ее ди-

намики и состояния больного животного. Следует также помнить,

что, во-первых, немало заболеваний полиэтиологичных, но моно-

патогеничных, во-вторых, при ряде заболеваний наблюдаются

только последствия воздействия этиологического фактора (луче-

вая болезнь и др.) и, в-третьих, существуют болезни с еще невыяс-

ненной этиологией.

Диагноз методически основывается на выявлении симптомов,

их группировке в малые анатомические или функциональные

синдромы, сочетание которых позволяет установить большие син-

дромы как предварительную стадию нозологического диагноза,

базирующегося на полном клинико-лабораторном исследовании

больного животного.

Общие методы диагностики. Наиболее доступными и употреби-

тельными методами диагностики являются:

метод аналогии, который позволяет составить абстрактный, без

учета индивидуальных проявлений болезни диагноз. Он прибли-

жает к верному полному диагнозу, не позволяет выходить за пре-

делы вероятного;

индивидуальный метод, основывающийся на первичном гипо-

тетическом обобщении и последующей проверке заключения о

проявлении болезни. Осуществляется в четыре стадии: предвари-

тельного наблюдения, гипотезы, дедукции и проверки. Врач рас-

суждает при этом, что если гипотетически диагноз верен, то у дан-

ного животного должны быть еще и другие характерные для бо-

лезни симптомы, которые предстоит установить. Такая гипотеза

заставляет искать новые признаки болезни. Этим методом уста-

навливают не индивидуальный, а абстрактный диагноз (напри-

мер, нефрит, рак, туберкулез). Этот метод не требует полноты и

системности исследования, не дает понятия о стадии болезни, це-

лостном организме, что может привести к неустановлению других

поражений, особенно при отсутствии систематического, всесто-

роннего исследования.

Каждая диагностическая гипотеза как элемент любого научно-

го исследования должна быть всесторонне проверена, но когда

она проверена и доказана, она становится доказанным фактором,

теорией или вовсе отклоняется.

Первое условие применения гипотез — критическое отноше-

ние к ним, исходя из предпосылки, что гипотеза — всего лишь

предположение, а не проверенный факт. Второе условие — руко-

водствование действительными фактами, а не кажущимися явле-

ниями. Третье условие — отсутствие в гипотезе противоречий с

фактическими данными, четвертое — доступность проверки и пя-

тое — сведение гипотез к возможно меньшему их числу. Суть этих

условий — требование максимальной ясности и целостности

объяснения.

В последнее время находят применение кибернетические мето-

ды диагностики, содержание которых в общих чертах предполага-

ет сбор, анализ и хранение информации о больном животном;

оценку данных и определение диагноза. Однако проблема созда-

ния диагностических алгоритмов еще ждет своего решения. Пока

еще особого внимания заслуживает полный, плановый, последо-

вательный синтетический метод диагностики, базирующийся на

рациональной группировке симптомов, их синтезе, анализе, уста-

новлении локализации болезненного процесса, этиологии и пато-

генеза с учетом индивидуальных особенностей животного (вид,

пол, возраст, физиологическое состояние, уровень и характер

продуктивности и т. д.). Дополнительные методы и способы изу-

чения клинико-физиологического статуса животных (diagnosis ex

juvantibus) выбирает врач, курирующий животное. Синтетический

способ постановки диагноза наиболее соответствует содержанию

изучаемых явлений, врачебным целям, так как включает последо-

вательные и повторяющиеся фазы анализа и синтеза от симптома

к синдрому, когда единичное (симптом) становится частью целого

(синдром — малый и большой). В методичном переходе с низшей

ступени познания болезни на все более высокую, в поиске и уста-

новлении связей, взаимообусловленности и взаимодействия меж-

ду ними, их сравнении и проверке заключается наиболее рацио-

нальный путь клинического мышления при постановке диагноза

и прогноза. Главная задача при этом состоит в распознании харак-

тера и степени повреждения, ответных реакций на него организма

больного животного, развития и результата их взаимодействия.

Индивидуальный диагноз (диагноз конкретного больного живот-

ного) является составляющей частью синтетического диагноза,

определения названия болезни. Практически важно знать сово-

купность данных о ветеринарно-санитарных и зоогигиенических

условиях содержания и эксплуатации животных; видовые, возрас-

тные, породные особенности; физиологическое состояние; уро-

вень и характер продуктивности; предрасполагающие к болезни

предпосылки; наследственные аномалии; тип нервной деятельно-

сти и т. д. Еще И. П. Павлов доказал, что собаки со слабой не-

рвной системой чаще других страдают неврозами. О роли стресс-

реакций в развитии массовых болезней животных, особенно в ус-

ловиях промышленных животноводческих комплексов и ферм, в

настоящее время известно практически всем работникам живот-

новодства (снижение удоя после взятия крови для диагностичес-

ких исследований, туберкулинизации, вследствие технологичес-

ких шумов и т. п.).

Проверка диагноза — один из важнейших элементов совершен-

ствования знаний и практического опыта ветеринарного врача.

Анатомически диагноз проверяется при хирургической операции,

а посмертно — при вскрытии трупа. Следует помнить, что понятие

«диагностическая ошибка» (falsch positiver) весьма относительно,

так как четкую границу между состоянием болезни и здоровья ча-

сто практически невозможно установить. Это же относится и к

ошибочно отрицаемому диагнозу (falsch negativer). Частота и сте-

пень тяжести диагностических ошибок обычно зависят от условий

идентификации состояния здоровья животных; планомерности,

методичности, целенаправленности исследований; сроков диагно-

стики; технических и лабораторных возможностей и да решающей

степени от квалификации врача. Наиболее частой причиной оши-

бочности диагноза или нераспознания болезни является недо-

статок современных технических возможностей или их неисполь-

зование при скрыто, латентно протекающей болезни. Ошибкой

диагностики можно считать случаи невыявления болезни в усло-

виях, возможных для распознания. Проблема тесно связана с со-

отношением знания и незнания.

Наиболее частыми причинами ошибочности диагноза на прак-

тике бывают неумелый сбор анамнеза; его неверная интерпрета-

ция; недостаточное клинико-лабораторное исследование; непра-

вильное использование его результатов; технические ошибки;

длительность бессимптомного (субклинического, латентного) те-

чения болезни, атипичность ее и, наоборот, тяжелое ее течение;

неумение использовать полученные при исследовании данные

применительно к конкретному случаю. Надо также отметить, что

симптоматология болезни в реальных условиях никогда не бывает

столь полной и ясной, как описывается в справочной и учебной

литературе. К ошибочным диагностическим заключениям на раз-

ных этапах диагностирования могут приводить поспешность при

его постановке; переоценка или недооценка отдельных методов и

результатов исследования; незнание симптоматологии некоторых,

особенно редких, болезней; принятие частичной истины за пол-

ную; длительная лихорадка неясной этиологии; недостаточность

патогенетических, клинических проявлений; наличие двух и более

болезней; индивидуальные особенности животных; влияние ре-

миссии на течение болезни; неполное излечение предшествовав-

ших заболеваний и др.

Диагностические ошибки следует рассматривать также как ча-

стный случай проблемы заблуждений — неумышленного, не-

преднамеренного несоответствия знания его предмету. Еще Ари-

стотель по этому поводу писал, что «действительное знание тож-

дественно с предметом узнаваемым». Эта проблема несоответ-

ствия субъективного образа объективной действительности

волновала врачей древности и не теряет своей актуальности в на-

стоящее время.

Следует отметить, что до последнего времени в терминологии

и интерпретации общих концепций ветеринарии остается много

неточностей и «свободы выбора» нозологических определений.

Достаточно сказать, что дефицит поступления в организм живот-

ных кобальта в разных странах определяется как «гипокобаль-

тоз», «акобальтоз», «авитаминоз-гиповитаминоз В)2», «сухотка»,

«болотная», «кустарниковая» болезнь и т. д. Аналогичным образом

использование различных метрических систем вносит путаницу в

клиническую практику (например, обозначение количества гемог-

лобина в единицах Сали, г/%, г/л), делающих необходимым иног-

да трудоемкие перерасчеты, особенно неодновалентных и орга-

нических соединений. Ежегодно в мире, по данным ВОЗ, прини-

мают до 150 новых нозологических форм. Некоторые ученые

сейчас выделяют до 300 разделов медико-биологических наук

(А. Ф. Билибин, Г. Н. Царегородцев, 1970). Исходя из этого точ-

ная терминология (claritas defitionis), отражая уровень развития

науки, должна обеспечивать основу для более правильного пони-

мания сущности болезни.