Процедуры и техники оказания психологической помощи в психоанализе

Классический психоанализ  — долгосрочная, интенсивная, интерпретативная психотерапия. Частота терапевтических сессий 3-5 раз в неделю с продолжительностью терапии от нескольких месяцев до нескольких лет

Причиной психологических проблем и болезненных психических состояний человека являются, согласно З. Фрейду, неосознаваемые человеком комплексы, негативные переживания, которые, будучи вытесненными из сознания, вызывают болезненные симптомы (расстройства движений, восприятий, памяти, эмоциональной сферы и др.).

Цель анализа — обеспечить, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго. Психоаналитик оказывает помощь клиенту в выявлении неосознаваемых причин тягостных переживаний и болезненных проявлений, принятие клиентом их психоаналитической интерпретации; работа с клиентом по усилению его Эго для построения более реалистического поведения. Для этого в психоанализе разработаны специальные процедуры и техники.

Средство психоанализа – вербализация, включающая: свободные ассоциации пациента, интерпретация психотерапевтом бессознательного материала: переноса, сопротивления,  сновидений и т.д.

Процедуры (приемы) психоанализа: конфронтация: предъявление пациенту с целью осознания и проработки неосознаваемых установок, отношений, стереотипов поведения; кларификация (просветление, прояснение) – помещение психического феномена в «четкий, резкий фокус», чтобы отделить важные аспекты от незначительных; возникновение сильного чувства, внутренней уверенности в том, что человек твердо знает, что именно он должен делать дальше; интерпретация — определение смысла или причины события, преобразование неосознанных деталей в осознанные (наиболее важная процедура); проработка — комплекс процедур после инсайта, необходимых для преодоления сопротивления, достижения  прочных изменений, она включает – повторение, исследование интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока те не интегрируются в понимание пациента (самая длительная часть психотерапии, включая самостоятельную работу пациента вне психотератевтических сессий).

Психоаналитик инструктирует клиента по выполнению основного правила свободных ассоциаций; избегает советов, прописывания лекарств, управления жизнью пациента, ограничивает высказывания конфронтацией, кларификацией, интерпретацией, проработкой.

Клиент должен уметь выражать свои чувства и мысли, быть способен понять и принять интерпретации и др. процедуры, быть готовым переносить эмоциональное напряжение, обладать способностью к устойчивому терапевтическому альянсу.

Результатом работы анализа должно стать отреагирование – возвращение в сознание и «эмоциональное оживление» психотравмирующего материала с адекватной реакцией личности на это. Результатом психоанализа также должно быть формирование зрелой личности.

Основные стадии психоанализа. Первая стадия - поиск болезненного очага (его воспоминание). На этой стадии используются методы ассоциаций, наблюдения за поведением человека, изучение юмора, оговорок, описок человека. Стадия заканчивается обнаружением этого очага. Вторая стадия – вскрытие очага возбуждения, его вербализация. Человек рассказывает о своих психологических переживаниях. Стадия заканчивается после того, как человек все рассказал и начал постепенно успокаиваться. Третья стадия – переоценка значимости событий, сокрытых в болезненном очаге. Четвертая стадия – эмоциональная окраска новой системы установок; переход от любви к безразличию, от агрессивности к равнодушию. Пятая стадия – забывание, ликвидация очага возбуждения.

Техники. Классический психоанализ включает в себя пять базисных техник: 1) анализ переноса; 2) анализ свободных ассоциаций; 3) толкование (интерпретация) сновидений; 4) интерпретация слов пациента; 5) анализ сопротивления.

Анализ переноса (трансфера). Клиенты нередко воспринимают аналитиков как перевоплощения лиц, игравших важную роль в их детстве, и переносят на них чувства и эмоции (от умеренных до интенсивных), которые в прошлом были направлены на этих людей. Умение работать с переносами необходимо аналитикам, так как они должны постоянно показывать клиентам прототипы чувств, которые клиенты испытывали в детстве.

Перенос (перенесение, трансфер) — процесс, с помощью которого (ситуация, в которой) пациент перемещает на психоаналитика импульсы, чувства, мысли, фантазии, защиты, которые вызывались действовавшими в раннем детстве пациента фигурами, повторение реакций к значимым фигурам, благодаря чему пациент наделяет психоаналитика значимостью другого. Перенос является носителем информации о прошлом пациента, о его вытесненной истории. Преодоление этого нового, искусственного невроза и означает освобождение от болезни.

Виды переноса: отцовский или материнский (в соответствии с объектом переноса), эдипов или доэдипов (в зависимости от повторяемой стадии развития сексуальности), объектный или нарциссический (в соответствии с тем, представляет ли пациент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя), положительный или отрицательный (в зависимости от того, расценивает пациент аналитика как фигуру доброжелательную или недоброжелательную).

Контрперенос — явление, когда аналитик переносит мысли, чувства и отношения к своим близким на пациента, совокупность эмоциональных реакций аналитика на личность анализируемого и особенно на его перенос: подавление пациента, подчинение пациенту, сопротивление выздоровлению пациента; П. Хайман (Heiman P.) первой стала рассматривать контрперенос как ключ для понимания пациента.

Анализ свободных ассоциаций. В одно и то же время в одном и том же месте пациент ложится на медицинскую кушетку, и ему предлагается свободно высказывать все, что приходит ему на ум, даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным.

Аналитик сидит у изголовья вне поля зрения пациента и большую часть времени старается поддерживать «свободно парящее» внимание пациента. Сеансы обычно проводятся четыре и более раз в неделю, 45-50 минут. В основе правила свободных ассоциаций лежит предпосылка о том, что одна ассоциация влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Активность аналитика сводится к периодическим интерпретациям свободных ассоциаций, как символических выражений подавленных мыслей и чувств. Для консультанта-аналитика важны: содержание высказываний, последовательность высказываний, блокировка высказываний.

Предпочтение Фрейдом кушетки связывается с тем, что Фрейд начинал свою практику как гипнотизер, да и вообще не любил, чтобы ему смотрели в глаза. Кроме того, многие аналитики прибегают к кушетке ради своего комфорта и безопасности, чтобы уйти из-под пристального внимания клиента и защититься от его требований.

Клиент должен свободно, без утаивания высказывать свои мысли, не пытаясь при этом сосредоточиться; отправляясь либо от какого-то слова, числа, образа сновидения, представления, либо самопроизвольно. Правило свободной ассоциации является опорой всей психоаналитической техники и часто определяется в литературе как главная процедура выявления анализируемого материала, «основное, фундаментальное» правило психоанализа: «Необходимо говорить все, что Вы думаете и чувствуете, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если Вам кажется, что сообщать это неприятно, неловко, смешно или неуместно». «Вопрос "С какого материала начинать лечение?" в целом не имеет значения — будет ли это история жизни пациента, или история его болезни, или воспоминания детства. Следует позволить пациенту говорить и самому свободно выбрать, с какого места начать.

Интерпретация –  техника разъяснения («толкования») скрытого для пациента значения его переживаний, поведения, симптома, представлений, фантазий, сопротивления, переноса, ошибочных действий, защит,  сновидений и др.; аналитик делает неосознанные феномены осознанными, используя свое собственное бессознательное, интуицию, опыт и знания.

Ошибочные действия - это оговорки (обмолвки), описки, очитки, ослышки, забывания намерений, имен,    названий, переживаний, затеривание (запрятывание, закладывание) вещей, действия «по ошибке» и т.д. Ошибочные действия не являются случайными, а представляют собой психические акты, в которых есть смысл и намерение; возникают в результате одновременного действия противоположных желаний, при этом одно из конкурирующих желаний вытесняется, но проявляется помимо сознания пациента в том или ином ошибочном действии.

Симптоматические действия – привычные, внешне незначительные поступки, имеющие бессознательные корни; все кажущиеся бесцельными, выполняемые как бы играя, манипуляции с частями тела, предметами, которые мы то берем, то оставляем, а также мелодии, которые мы напеваем про себя. Все эти явления полны смысла, и их можно толковать так же, как и ошибочные действия.

Интерпретация – наиболее важная аналитическая процедура, наиболее важный инструмент анализа, «решающее действие» психоаналитика: все остальные психоаналитические процедуры подчинены ей: это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной.

Анализ сопротивления. Основная функция этой техники – обеспечить осознание клиентом своих эго-защитных механизмов, вслепую действующих там, где, как оказывается, защитная функция уже не нужна. Сопротивление — противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные, когда пациент отклоняет интерпретации, препятствует психоанализу. Сопротивление является повторением защит, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все психические явления могут быть использованы для целей сопротивления, но сопротивление всегда действует через Эго пациента.

Сознательное сопротивление – утаивание информации, т.к. пациент стыдится аналитика, не доверяет ему, боится быть отвергнутым им. Бессознательное сопротивление – противостояние попыткам проникнуть в Ид: пациент «не может продолжать», «утрачивает интерес», вступает в дискуссии с аналитиком, демонстрирует трансферентные чувства. Один из примеров проявления сопротивления — забывание или отсутствие сновидений, когда пациент стремится из­бежать встречи с бессознательным содержанием, сопротивление новому.

Психоаналитик должен: осознать сопротивление; продемонстрировать его пациенту; прояснить мотивы и форму сопротивления —   какой аффект заставляет пациента сопротивляться; какую форму и метод пациент использует для сопротивления; интерпретировать сопротивление.

Теория и толкование (интерпретация) сновидений. В европейской медицине нового времени на сновидения смотрели как на обман чувств, происходящий вследствие ослабления во сне или нарушения работы сознания. Поэтому их считали запутанными, бессмысленными, беспорядочными проявлениями нервной системы, лишившейся части своих функций. В противоположность этому взгляду Фрейд в своей знаменитой работе «Толкование сновидений» (1900) утверждал, что в феноменах сновидений мы сталкиваемся с объяснимыми явлениями, которые следует осмысленно соотнести со всей совокупностью переживаний человека.

Сновидения З.Фрейд называл «самым коротким путем в подсознательное». Сны рассматриваются как символическое удовлетворение желаний. Задача психоаналитика состоит в раскрытии латентного содержания сновидений и побуждении клиента к высказыванию свободных ассоциаций, связанных со сновидением, а отсюда и помощь ему в осознании реальных событий прошлого и настоящего, вызвавших те или иные картины снов.

Согласно Фрейду, сновидение заступает место поступка, который должен был бы быть осуществлен в жизни»   Сновидение – осуществленное желание (исходящее из инфантильного  Ид). Сновидения включают никогда не совпадающие: явное (манифестное) содержание — то, что фактически видится во сне, т. е. сновидение в том виде, как его переживают, рассказывают или помнят; скрытое (латентное) содержание — бессознательное содержание; желание, неприемлемое для бодрствующего Эго и исполняющееся во сне в галлюцинаторной форме; то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений, их толковании.

Интерпретация (толкование) сновидения — процесс, обратный работе сновидения, попытка добраться до скрытого смысла сновидений.

Константные символы – образы сновидений, имеющие постоянное символическое значение. «Сонник Фрейда»:       мужчина – король, дом с гладкими стенами; женщины  – королева, дом с выступами и балконами; половой акт – полеты, танцы, подъем по лестнице или в гору, ремесленные работы, открывание двери, раздавливание, еда, сладости и т.п.; кровать («брачное ложе») – стол;      мужские гениталии символизируются палками, тростями, зонтами, ручками, пилками, галстуками, ножами, пиками, деревьями, фонтанами, рыбами, пресмыкающимися, сложными аппаратами, надувными шарами и т.п.;    женские гениталии предстают в виде пещер, печей, комнат, шкафов, ящиков, коробок, шкатулок, туфель, лесистой местности, садов, цветов и т.п. «Женские половые органы изображаются символически при помощи всех предметов, обладающих свойством ограничивать полое пространство, что-то принять в себя, т.е. при помощи шахт, келий и пещер, при помощи сосудов и бутылок, коро­бок, табакерок, чемоданов, банок, ящиков, карманов и т. д. Судно тоже относится к их разряду. Пансексуальная символика сновидений вызвала несогласие и критику даже у самых близких учеников Фрейда (А. Адлер, К.Г. Юнг и др.).

Типические сновидения – сюжеты, возникающие в сновидениях многих людей, отражающие идентичные для многих подавленные желания и мысли.

Сновидение о смерти близких людей удовлетворяет враждебность Эдипова комплекса.

Сновидение об экзамене, сопровождающееся страхом, «избирает эпизод из прошлого,  при котором наш страх оказался неосновательным, и был опровергнут успешным результатом» (З. Фрейд).

Сновидение об опоздании на поезд: «Отъезд» – один из наиболее употребительных и понятных символов смерти. Сновидение утешает нас: «Будь спокоен, ты не умрешь (не уедешь)» (З. Фрейд).

Сновидение о наготе. Явное содержание: голый человек, ощущая стыд, желает убежать, но испытывает чувство связанности, скованности, находится среди относительно безразличных к его наготе людей. Скрытое содержание: эксгибиционистское сновидение с мотивом возвращения в рай  детства, когда можно получать удовольствие от раздевания, не стыдится наготы, а демонстрировать ее близкому человеку.

Сновидение о падении: «женщина поддается эротическому искушению» (З. Фрейд); возвращение в рай детства, удовлетворение потребности в ласке: «почти все дети падают, их поднимают и ласкают» (З. Фрейд).

Сновидение о плавании берет истоки: 1) в периоде уретрального эротизма («уретральных поллюций»). Лица, которым часто снится, что они плавают, с наслаждением рассекают волны и т.п. обычно страдали в детстве ночным недержанием мочи и воспроизводят в сновидении приятное чувство, от которого они уже давно научились отказываться; 2) в бессознательном желании  вернуться во внутриутробное состояние (фантазия «материнское лоно»).

Сновидение о разбойниках и привидениях проистекает из воспоминания о людях, будивших «ребенка от сна, чтобы посмотреть, не испачкал ли он постель, и где он во сне держит руки <…> Разбойником был всегда отец, привидениями же большей частью – женщины в белых ночных одеяниях».

Вторичная обработка — переработка сновидения в процессе его осмысления и воспроизведения в соответствии с требованиями бодрствующего сознания и логического мышления с целью представить его в виде связного сценария, в результате чего сновидение приобретает цельность и связанность, заполняются пробелы, исправляются несоответствия. Этот процесс осуществляется в состоянии, близком к бодрствованию, особенно когда пациент рассказывает о своем сновидении.

Три правила толкования сновидений. 1) Помнить, что явное содержание сновидения ни в коем случае не соответствует бессознательному, независимо от того, понятно оно пациенту или кажется абсурдным. 2) Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. Пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать. «Если я прошу кого-то сказать, — пишет Фрейд, — что ему пришло в голову по поводу определенного элемента сновидения, то я требую от него, чтобы он отдался свободной ассоциации, придерживаясь исходного представления». 3) При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».

Психоанализ может длиться долгие годы, прежде чем состояние клиента улучшится. Наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц в возрасте от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и их проблемы имеют скорее невротическую, нежели психотическую природу. Невозможность прямого применения метода невербальных свободных ассоциаций в раннем детском возрасте (а первые работы проводились с детьми в возрасте 4-5 лет) заставили представителей детского психоанализа искать новые пути создания эффективных коррекционных методик и процедур личностного развития. В результате в рамках психодинамического подхода были выделены: 1) игротерапия и 2) арттерапия, которые в дальнейшем развились уже в самостоятельные методики и, выйдя за рамки психодинамического подхода, стали существовать в рамках собственных подходов.