4.1 Наружное дренирование кист

Наружное дренирование кист — один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения панкреатических кист, показа­ния к которому встречаются у 25—30% больных. Со­ответственно различным показаниям к наружному дре­нированию кист используется несколько вариантов вы­полнения этой операции; техника их определяется ста­дией развития панкреатита, локализацией и величиной кисты, состоянием ее стенки, характером содержимого. Наружное дренирование показано в следующих слу­чаях.

1. При острых не полностью сформированных псев­докистах поджелудочной железы в первые 2—6 нед с момента развития деструктивного панкреатита в усло­виях прогрессирования панкреонекроза, быстрого уве­личения кисты, опасности ее разрыва.

2. При нагноении кист, особенно острых, а также хронических, инфицировавшихся в/силу тех или иных причин, например, после ретроградной панкреатико-графии.

3. При таких анатомических изменениях сформиро­ванных панкреатических кист, как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, наличие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне круп­ных сосудов, что делает более радикальные вмеша­тельства, в частности внутреннее дренирование, техни­чески невыполнимыми либо опасными возможностью развития осложнений, связанных с инфицированиемкисты, прогрессированием панкреонекроза, недостаточ­ностью соустья.

4. Как метод, позволяющий быстро закончить опе­рацию при любом виде кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда расшире­ние объема вмешательства опасно для его жизни.

5. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопасность и лечебный эффект других вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего внутреннего дренирования кист.

Как видно, показания к наружному дренированию возникают, как правило, при постнекротических псевдо­кистах поджелудочной железы.

В зависимости от характера кисты, подлежащей наружному дренированию, могут быть ис­пользованы различные технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие правила, которые при­званы повысить эффективность данной операции и сни­зить опасность осложнений, следующие:

а) тщательная ревизия поджелудочной железы и по­лости кисты изнутри;

б) отказ от типичной марсупиализации кисты;

в) отказ от введения марлевых тампо­нов в полость сформированных панкреатических кист, тампонаду следует использовать лишь при несформиро­ванных парапанкреатических гнойниках;

г) обеспечение в раннем послеоперационном периоде возможностей для длительного промывания кистозной полости через двух или однопросветные множественные дренажи, что позво­ляет эффективно удалять накапливающиеся секвестры, секрет и гной, уменьшить опасность развития дермати­та, ускорить процесс облитерации кистозной полости.

4.2 Внутреннее дренирование кист.

Внутреннее дренирование - наиболее распространенный, логичный по замыслу, относительно простой, высокоэффективный способ лечения панкреатиче­ских кист, час­тота использования которого колеблется от 35 до 60%. В зависимости от локализации, величины, характера, количества кист, состояния протоковой системы осталь­ных отделов поджелудочной железы могут быть исполь­зованы анастомозы кист с желудком, тощей и двенадца­типерстной кишкой.

Общие показания к применению внутреннего дрени­рования возникают в следующих случаях

1. При однокамерных достаточно зрелых псевдокис­тах поджелудочной железы со сформированной капсу­лой, позволяющей наложить достаточно широкое и на­дежное соустье.

2 При доказанном с помощью до- или интраоперационного исследования сообщении полости кисты с ма­гистральными панкреатическими протоками.

3. При кистозном расширении главного панкреатиче­ского протока на фоне первичного панкреатита.

4. Внутреннее дренирование особенно целесообразно при расположении кист в головке поджелудочной желе­зы, поскольку кисты именно этой локализации менее доступны для других методов хирургического пособия: радикальные операции в этих случаях обычно трудно выполнимы, а наружное дренирование чаще осложняет­ся длительно существующими свищами.

Обязательным условием допустимости использова­ния операций как внутреннего, так и наружного дре­нирования кист поджелудочной железы является уве­ренность хирурга в неопухолевом характере их. В про­тивном случае операция оказывается неэффективной и может служить источником осложнений.

Различают следующие варианты внутреннего дренирования панкреатических кист:

I. Цистогастростомия - эту операцию производят при обширных постнекротических псевдокистах, преимущественно ис­ходящих из проксимального отдела поджелудочной же­лезы. Непременное условие допустимости выполнения наиболее часто применяемой чрезжелудочной цистогастростомии — достаточно тесное сращение передней поверхности псевдокисты с задней стенкой желудка, ко­торая по существу является одним из элементов стенки кисты. Варианты наложения цситогастроанастомоза представлены на рисунках 9 и 10.

Рисунок 9.Чресжелудочная цистогастростомия.

Рисунок 10. Цистогастроанастомоз с задней стенкой желудка.

II. Цистоеюностомия и цистопанкреатоеюностомия. Цистоеюностомия (рисунок 12) является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических кист, ли­шенным ряда ограничений и возможных осложнений анастомозов с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически, оно возможно и при двухполостных кистах. Создание соустья с тощей киш­кой, изолированной из транзита пищевых масс, значи­тельно снижает опасность инфицирования полости кис­ты и прогрессирования панкреатита.

Основным условием возможности выполнения цистоеюностомии является достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформировать

Рисунок 11. Цистопанкреатоеюноанастомоз.

Рисунок 12. Различные варианты формирования цистоеюноанастомоза.

надежное соустье без угрозы несостоятельности швов. Для нало­жения данного анастомоза наиболее целесообразно ис­пользовать довольно длинную (не менее 25—30 см) изолированную петлю тощей кишки, выключенную У-образным анастомозом по Ру, что максимально умень­шает возможность возникновения цистодигестивного рефлюкса.