5.3 Повреждения толстой кишки.

Различают открытые и закрытые повреждения толстой кишки. Открытые повреждения толстой кишки могут быть касательными, слепыми и сквозными. Закрытые повреждения могут происходить без нарушения целос­ти стенки (ушибы, гематомы, разрыв брыжейки), с частичным нару­шением слоев стенки кишки, неполным или полным разрывом кишеч­ной стенки.

Клиническая картина травматического повреждения толстой кишки зависит от степени и локализации зоны травмы. При ушибах толстой кишки состояние больного изменяется не значительно. Больные предъявляют жалобы на боли в животе без четкой локали­зации либо локализующиеся в точке приложения травмирующего агента, тошноту, иногда рвоту. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в зоне воздействия травмирующего агента. Симптомы раздражения брюшины и признаки мышечного напряжения не определяются. Если в области ушиба и возможного кровоизлия­ния происходит некроз стенки толстой кишки и вторичный ее разрыв, развивается острый каловый перитонит с соответствующей клинической картиной. При разрывах брыжейки толстой кишки на первое место вначале выходит клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

Для повреждения толстой кишки с нарушением целостности стенки характерны резкая боль в животе с локализацией в области травмы. Больные жалуются на тошноту, многократную рвоту, за­держку стула и отхождения газов. При пальпации отмечается выра­женная мышечная ригидность передней брюшной стенки и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга. Аускультативно определя­ется резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов. В ряде случаев отмечается укорочение или отсутствие печеночной ту­пости, а так же наличие свободной жидкости в отлогих местах брюш­ной полости. Наряду с этим, выявляется отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки.

Особо следует отметить, что клинические проявления острого перитонита, как по стремительности своего развития, так и по выра­женности симптомов, во многом зависят от локализации места по­вреждения различных отделов толстой кишки. При повреждениях правой половины толстой кишки клиника перитонита более яркая и развивается гораздо стремительнее, чем при повреждениях левой половины толстой кишки.

Клинические проявления внебрюшного повреждения толстой кишки складываются из признаков воспаления мягких тканей забрюшинного пространства (забрюшинной калово-гнилост­ной флегмоны) при отсутствии четких перитониальных симптомов. В дальнейшем, при прогрессировании инфекционного процесса в забрюшинной клетчатке, клиническая картина в целом будет соответствовать гнойно-септическому симптомокомплексу. В отдельных случаях диа­гностике подобных повреждений способствует выявление болезнен­ной припухлости и подкожной крепитации в правой или левой пояс­ничной области, а так же в зоне промежности.

При травме прямой кишки большое значение имеет выявление примеси свежей крови в каловых массах либо явно выражен­ного кровотечения из прямой кишки в виде сгустков и жидкой крови. При ректальном исследовании или ректоскопии удается определить характер и степень травматического повреждения прямой кишки.

Из инструментальных методов обследования больным с травма­тическими повреждениями толстой кишки показана обзорная рентге­нография органов брюшной полости, которая позволяет в ряде случа­ев диагностировать наличие пневмоперитонеума. Из эндоскопичес­ких методов диагностики целесообразно проведение экстренной колоноскопии с повторным рентгенологическим исследованием для вы­явления свободного газа в брюшной полости, а так же экстренной ла­пароскопии для обнаружения признаков острого перитонита.

Особое внимание следует обратить на факт частого сочетания травмы прямой кишки с повреждениями других органов малого таза, а так же нарушениями целостности костных структур.

Травматические повреждения толстой кишки, как и обосно­ванные подозрения на данную патологию, являются показанием для экстренной операции. Доступ – срединная лапаротомия, которая может быть расширена при более массивных повреждениях кишки. Операцию начинают с блокады брыжейки тонкой и толстой кишки 200—300 мл 0,25% раствора новокаина.

При выявлении на серозной оболочке толстой кишки гематом без признаков нарастания, не превышающих 1,5 - 2 см в диаметре, следует погрузить их в толщу стенки кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Аналогично ушиваются и десерозированные участки стенки толстой кишки.

Ушиванию подлежат только небольшие (не более 2 см) дефекты стенки толстой кишки, при условии сохранения ее кровоснабжения и минимальных проявлениях перитонита. Подоб­ные раны, после иссечения избыточной поврежденной слизистой оболочки и тщательного гемостаза, ушиваются в поперечном на­правлении двухрядным швом. Срок, прошедший после травмы, при ушивании не должен превышать двух часов. Для повышения надежности линию швов можно укрыть прядью сальни­ка «на ножке», либо пластинкой «Тахокомб». Выбор оперативно­го вмешательства во многом зависит от локализации повреждения. Раны слепой кишки в сомнительных случаях следует пре­вратить в цекостому. Ранения восходящего отдела толстой кишки, после их ушивания, практически всегда требуют наложения разгру­зочной цекостомы.

Первичная резекция толстой кишки завершается наложением анастомоза «конец в конец» при удовлетворительном состоянии больного в тех случаях, когда жизнеспособность обоих концов резе­цированной кишки не вызывает сомнения, при минимальных явле­ниях перитонита и сроке после травмы не более двух часов, а так же, если наложение анастомоза не требует дополнительной мобилиза­ции ретроперитонеального отдела кишки. В более поздние сроки, когда в брюшной полости имеется кровь и кишечное содержимое, резецировав участок толстой кишки, оба ее конца следует вывести наружу. В тех случаях, когда мобилизация поврежденной толстой кишки по каким-либо причинам невозможна, а подвижность ее огра­ничена, рану следует ушить двухрядным швом и, отграничив зону ушивания тремя марлевыми тампонами и толстой дренажной труб­кой, вывести их через отдельный контраппертурный разрез. Завер­шить подобную операцию следует наложением проксимально нало­женной полной концевой колостомы. При наложении толстокишеч­ных анастомозов следует отдавать предпочтение атравматическим шовным материалам.

Не­обходимо строго соблюдать следующие правила:

- исключать натяжение краев сшиваемой кишки;

- накладывать швы только при адекватном кровоснабжении кишки в целом и сшиваемых краев в частности.

При обширных дефектах толстой кишки или отрыве ее брыжей­ки, а так же тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленного травмой или явлениями перитонита, наряду с сомнениями в жизне­способности стенки кишки следует прибегнуть к экспозиции (вшива­нию) поврежденного участка кишки в рану передней брюшной стен­ки на срок, не менее 10 дней. При этом необходимым условием явля­ется возможность свободного выведения пораженного участка тол­стой кишки на уровень передней брюшной стенки.

В отдельных случаях ушитый участок кишки, а также ее анасто­моз, экспонируется (подвешивается) в дополнительном разрезе с герметичным ушиванием по окружности брюшиной и укрытием по­верхностными тканями (кожа, подкожная клетчатка). Этот способ при угрозе расхождения швов позволяет направить наружу (через рану) и воспалительный экссудат, и кишечное содержимое.

Раны забрюшинных отделов толстой кишки после ушивания все­гда являются показанием для дренирования забрюшинного прост­ранства дополнительным разрезом в поясничной области. Обяза­тельным следует считать восстановление целостности заднего пари­етального листка брюшины в области забрюшинного повреждения кишки.

При травматических повреждениях прямой кишки необходимо, по мере возможности, выполнить ушивание дефекта кишечной стен­ки и, после отграничения места ушивания мазевыми марлевыми там­понами и дренажной трубкой, вывести их наружу через отдельный разрез в промежности. Множественные и обширные травматичес­кие повреждения прямой кишки являются показанием для выполне­ния оперативного вмешательства в варианте операции Гартмана.

Во всех случаях повреждения стенок прямой кишки следует пе­ресечь сигмовидную кишку в мобильной ее части и выполнить нало­жение противоестественного двуствольного свища. Особое внима­ние необходимо обращать на гематомы и каловое инфицирование тазовой клетчатки. Необходимо произвести вскрытие всех обнару­женных гематом и тщательно промыть антисептическими раствора­ми все загрязненные мягкие ткани.

При ранении прямой кишки со стороны промежности обязатель­ным считается расширение раневого канала области прямой кишки с выполнением множественных дополнительных разрезов кожи и подкожной клетчатки, доходящих вплоть до прямой кишки, что об­легчает отток экссудата и предупреждает возникновение каловых за­теков.

При локализации раневого канала в ягодичной области с проник­новением в брюшную полость и ранением прямой кишки, следует во время лапаротомии осуществить перевязку гипогастральных сосу­дов со стороны повреждения с целью профилактики возможного, технически очень сложно останавливаемого, вторичного кровотече­ния из тканей ягодицы. При подобной локализации ранений опера­тивное вмешательство всегда следует начинать с лапаротомии, и лишь завершив внутрибрюшной этап операции, не ушивая брюшную полость, необходимо рассечь ягодичную рану и визуально оценить все имеющиеся повреждения мягких тканей. Затем ягодичная рана тампонируется марлей и дренируется толстой силиконовой трубкой. Завершается операция ушиванием лапаротомной раны.

Завершая операции на толстой кишке, целесообразно выполнить дивульсию анального сфинктера и ввести толстую газоотводную трубку, обязательно осуществив предварительное дренирование брюшной полости толстыми силиконовыми трубками в зоне вмеша­тельства, полости малого таза и боковых каналах.

Объем оперативного вмешательства на толстой кишке зависит от характера повреждений, тяжести состояния пострадавшего и времени, прошедшего с момента травмы. Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

1. Перитонизация стенки кишки после их ревизии серо-серозными швами.

2. Ушивание стенки кишки двухрядным швом при точечных и линейных ранах, парных отверстиях, находящихся на расстоянии друг от друга на менее 10 см и при дефектах стенки, не превышающих половины окружности кишки. При ревизии восходящей и нисходящей ободочной кишки следует помнить о возможном сквозном повреждении.

3. Резекция толстой кишки с анастомозом «конец в конец» выполняется при значительных дефектах кишки, занимающих более половины её окружности, повреждениях брыжейки кишки с нарушением кровоснабжения. Обязательным условием этого оперативного вмешательства является отсутствие признаков перитонита.

4. Резекция сегмента кишки с выведением центрального конца в виде одноствольной колостомы, либо выведением двуствольной колостомы, применяется при обширных дефектах и размозжениях стенки кишки на фоне перитонита.

Дренирование брюшной полости – обязательный этап при повреждениях толстой кишки, помогающий своевременно выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита.