5.2 Повреждения тонкой кишки.

Повреждения тонкой кишки при травме брюшной полости встречаются в 25% случаев, причем открытые и закрытые встречаются одинаково часто. Объясняется это большим объемом и подвижностью кишечника, слабой защищенностью, поверхностным расположением, наличием в просвете жидкого химуса и газа.

Открытые повреждения в мирное время связаны обычно с применением холодного оружия, реже огнестрельного для которого характерны множественные, сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки. При закрытых повреждениях тонкой кишки чаще повреждаются фиксированные отделы, чем подвижнее, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая.

Характер повреждения кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный разрыв (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения петли кишки.

Клиническая картина повреждения кишечника отличается разнообразием и зависит от характера, локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, сочетания и повреждения других органов брюшной полости и области тела.

При ушибах и гематомах стенки кишки, без значительного кровотечения, небольших разрывах кишки, иногда прикрываемых окружающими органами, боль и другие симптомы могут проявиться только в момент травмы, в последствии боль стихает, образуется так называемый, светлый промежуток продолжительностью в несколько часов, затем, в зависимости от тяжести повреждения выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

В первые часы после разрыва тонкой кишки отмечаются выра­женные тупые боли в животе, которые резко усиливаются при дыха­тельных движениях передней брюшной стенки и изменении положе­ния тела. Наряду с этим отмечается умеренное повышение темпера­туры тела и увеличение лейкоцитов в клиническом анализе крови. В последующем на фоне клинических признаков шока достаточно бы­стро развивается классическая картина острого перитонита. Отме­чаются разлитые резкие боли по всему животу, выраженное напря­жение мышц передней брюшной стенки и перкуторное исчезновение печеночной тупости с притуплением звука в отлогих местах брюшной полости. При разрывах терминальных отделов тонкой кишки в кало­вых массах отмечается примесь крови.

В случаях отрыва тонкой кишки от брыжейки имеется явная угро­за жизнеспособности кишечной стенки со всеми вытекающими послед­ствиями (развитие перитонита). Однако подобная травма, как правило, на первом этапе проявляется внутрибрюшным кровотечением, источ­ником которого являются сосуды брыжейки. Определяется отсутствие перистальтических шумов и вздутие живота. При ректальном исследо­вании ампула прямой кишки дилятирована, определяется нависание передней стенки прямой кишки за счет экссудата, скопившегося в по­лости малого таза. Выявляется резкая болезненность передней стенки кишки, возникающая в результате раздражения тазовой брюшины.

Достоверно оценить характер травматического повреждения тонкой кишки возможно лишь при выполнении диагностической лапаротомии, ибо даже лапароскопия в первые часы после травмы не дает возможности полностью оценить степень нарушения крово­снабжения на различных участках тонкой кишки.

Единственным методом лечения повреждений кишечника является экстренная операция. Чем раньше предпринять оперативное вмешательство, тем лучше исход. Объем хирургического вмешательства зависит от характера повреждения и тяжести пострадавшего. Объем оперативного вмешательства должен быть по возможности минимальным.

Операция включает в себя гемостаз, устранение имеющегося повреждения кишечника и восстановление ее проходимости. При повреждениях тонкого кишечника наиболее приемлимы 2 вида хирургического вмешательства:

1. Ушивание кишечных ран.

2. Резекция травмированного или нежизнеспособного отрезка тонкой кишки.

Обнаружение в ходе интраоперационной ревизии брюшной по­лости одиночного повреждения тонкой кишки не является основани­ем для принятия решения об объеме необходимого хирургического вмешательства. Только полное обследование целостности тонкой кишки определяет тот и иной вариант оперативного пособия. При ревизии органов брюшной полости принципиально важно оценить, может ли брыжейка, затронутая травмой, обеспечить кишечнику до­статочное кровоснабжение. Особое внимание следует обратить на выявление и оценку гематом в брыжейке кишки и, при необходимо­сти вскрыв их, провести тщательный гемостаз данной зоны.

Ушивание кишечных ран происходит при одиночных проникающих и непроникающих разрывах, либо разрывах, локализованных на ограниченном участке размозженной кишечной стенки. Дефект ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Показаниями к резекции кишки являются:

а) множественные раневые дефекты кишки, расположенные на близком расстоянии друг от друг;

б) наличие ран, достигающих больших размеров (более 10 мм) либо полный разрыв тонкой кишки;

в) полный отрыв брыжейки от кишки на протяжении более 5 см;

г) сомнения в жиз­неспособности кишки (повреждение брыжейки, ушиб, угрожающий гангреной кишки, обширные интрамуральные гематомы, тяжелое состояние больного, исключающее возможность длительного заши­вания)

Выполнив резекцию участка тонкой кишки, завершать ее следует первичным наложением тонкокишечного анастомоза Восстанавливать целостность кишки при операциях, предпринимаемых по поводу ее травматического повреждения, предпочтительнее с наложением бо­лее безопасного анастомоза по типу «конец в конец».

Если оставшаяся после резекции отводящая часть подвздошной кишки не превышает 10 см, анастомоз между участками тонкой киш­ки накладывать не следует. В таких случаях имеет смысл, ушив наглухо отрезок, впадающий в слепую кишку, наложить тонко-толсто­кишечный анастомоз по типу «бок в бок» между приводящим отрез­ком подвздошной кишки и восходящим отделом толстой кишки. Подобная тактика вызвана особенностями кровоснабжением терминального отдела подвздошной кишки.

При больших сроках травмы (более 6 часов) и имеющихся при­знаках перитонита, создающих высокий риск несостоятельности анастомоза, рациональным является наложение У-образной декомпрессивной энтеростомы. Возникновение разлитого гнойного перитонита вследствие трав­матического разрыва тонкой кишки обуславливает выбор единст­венно правильного тактического решения - наложения тонкоки­шечной стомы. В месте повреждения тонкая кишка рассекается вме­сте с брыжейкой и оба ее конца через контрапертуру выводятся на переднюю брюшную стенку. То же самое можно выполнить, предва­рительно резецировав участок кишки,

имеющий явные признаки не­жизнеспособности или множественные ранения стенки. В случаях крайне тяжелого состояния больного, в целях сокращения времени операции, следует отказаться от любых вмешательств на кишке и ограничиться выведением всей пораженной петли наружу, проведя под брыжеечным ее краем силиконовую трубку и подшив отдельными швами стенку кишки к брюшине по периметру контрапертурного разреза.

Заключительным этапом оперативных вмешательств при трав­матическом повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки является тщательная санация брюшной полости с уда­лением желудочно-кишечного содержимого, сгустков крови и экссу­дата. Брюшную полость промывают раствором антисептиков и в обязательном порядке дренируют зону вмешательства, фланги и ма­лый таз силиконовыми дренажами, проведенными в брюшную по­лость через отдельные проколы брюшной стенки. Лапаротомную ра­ну ушивают наглухо. В каждом конкретном случае индивидуально решают задачу профилактики и лечения послеоперационного пареза и купирования воспалительного процесса в брюшной полости (интестинальная интубация, растя­жение сфинктера прямой кишки по Пайру, абдоминальный лаваж, послеоперационная лапароскопическая санация, комплексная антибиотикотерапия).