5. Повреждения полых органов

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье - восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

Повреждение полых органов приводит к попаданию в брюшную полость их содержимого и развитию сначала первичной болевой реакции, которая зависит от характера излившегося содержимого. По степени агрессивности химического воздействия на брюшину содержимое органов брюшной полости можно распределить в следующем порядке:

1. Панкреатический сок.

2. Содержимое ДПК.

3. Желудочный сок.

4. Содержимое тонкой кишки.

5. Содержимое толстой кишки.

6. Моча.

7. Кровь.

Вместе с тем патогенность флоры кишечника в дистальных отделах гораздо больше чем в проксимальных, что обуславливает более тяжелый характер течения перитонита. Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии четких признаков перитонита чаще показано наложение кишечного шва, в то время как при разлитом перитоните необходимо выведение кишки наружу.

При разрыве полых органов и обильном поступлении в брюшную полость их жидко­го содержимого, защитное мышечное напряжение распространяется на всю брюшную стенку и имеет явно выраженную степень «доскообразности». При травматических повреждениях живота, сопровождающихся нарушением целостности полых органов, характерным рентгеноло­гическим признаком является наличие пневмоперитонеума. При ис­следовании стоя свободный газ выявляется под куполами диафраг­мы. (Рисунок 1.)

Основными симптомами травматического разрыва полого органа являются:

• вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами;

• положительный симптом «Ваньки-встаньки»;

• уплощение живота (как доска);

• умеренная бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком;

• заостренные черты лица;

боли в животе резкие, вначале локализованные, но вскоре разлитые,

• усиливающиеся при малейшем движении больного;

• язык густо обложен белым или бурым налетом, сухой;

• передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует;

• мышцы передней брюшной стенки резко напряжены;

• симптом Щеткина резко положительный;

• свободная жидкость в брюшной полости редко определяется перкуторно;

• в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз.

Рисунок 1. Обзорная рентгенография брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости под куполами диафрагмы.

5.1 Повреждения желудка и дпк.

Повреждения желудка относят к редким видам внутрибрюшинных повреждений (1 – 5% от общего числа повреждений брюшной полости). Наиболее часто встречаются сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, кишечника в результате сильного удара в верхний отдел передней брюшной стенки. Наличие содержимого в желудке способствует обширным повреждениям его в результате действия гидродинамического удара.

В результате травмы живота открытые и закрытые повреждения желудка могут быть представлены в виде ушибов, раз­рывов (неполных — с повреждением серозной и мышечной оболоч­ки и полных — с нарушением целостности всей стенки), размозжений и отрывов (от брыжейки или соседнего органа).

В первые часы после травмы в клинической картине подобных по­вреждений превалируют признаки болевого шока той или иной степе­ни выраженности. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхней половине живота, возникающие как самостоятельно, так и при пальпации. Как правило, боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда с примесью свежей крови. При полных разрывах клиническая картина складывается из возникновения резких, «кин­жальных», болей в верхней половине живота с иррадиацией в надклю­чичные зоны и спину. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации и разлитого перитонита. Брюшная стенка при пальпации доскообразная, при резко положительных симп­томах раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова). Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупос­ти, за счет наличия в брюшной полости свободного газа.

Повреждения 12-перстной кишки не только редки (3%), но и довольно трудно диагностируемы, особенно забрюшинно расположенного отдела кишки. Редкость повреждения органа связана с его сравнительно небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади.

Симптоматика повреждений 12-перстной кишки зависит от того, какая часть кишки повреждена – забрюшинная или внутрибрюшинная.

Клиника внутрибрюшинных повреждений 12-перстной кишки идентична повреждениям тонкого кишечника и уже в первые часы возникает клиника «острого живота».

При разрыве забрюшинной части 12-перстной кишки содержимое ее поступает в забрюшинную клетчатку, вызывая в ближайшие после травмы часы неопределенную умеренную боль в надчревной области и правой половине живота. В последствии присоединяется слабость, жажда, тошнота, рвота, нарастает тахикардия, повышается температура тела, лейкоцитоз. Вместе с тем признаков повреждения внутренних органов выявить не удается. Симптомы раздражения брюшины появляются спустя лишь 6 – 10 часов после травмы и выраженность их зависит от величины разрыва, степени развития забрюшинной флегмоны. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой большой поясничной мышцы. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.

Ренгенологические исследование помогает обнаружить забрюшинную эмфизему и затекание контраста. Фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия позволяют также уточнить характер повреждения.

Лечение повреждений желудка. Подтвержденное данными обследования повреждение желудка являются показанием к экстренной лапаратомии. Выявленные вовремя ревизии неполные разрывы желудка в гемостазе со стороны слизистой подлежат серо-серозной наружной инвагинации путем наложения одиночных серо-серозных швов атравматичной иглой, рассасывающимся шовным материалом. Субсерозные гематомы перед погружением подлежат опорожнению. При полном разрыве желудка края раны необходимо экономно иссечь, удаляя нежизнеспособные ткани. Требуется тщательный гемостаз сосудов подслизистого слоя, после чего стенку желудка зашивают, накладывая два ряда швов с таким расчетом, чтобы не вызвать сужение просвета желудка. Это особо важно при локализации повреждения в антральном и пилорическом отделе желудка. Значительные размозжения стенок желудка в ряде случаев ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной по объему резекции желудка, как единственного варианта в оказании адекватного хирургического пособия. При ножевом ранении живота с повреждением желудка, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, чтобы не пропустить сквозные ранения.

При «свежих» (не позднее 6 часов с момента травмы) ранениях двенадцатиперстной кишки в пределах 1/3 ее диаметра допустимо ушивание кишечной стенки двухрядным швом атравматичной иглой в поперечном направлении с целью исключения возможного суже­ния кишки. В тех случаях, когда ушитое ранение локализуется на задней и заднебоковой стенке двенадцатиперстной кишки, забрюшинное пространство в обязательном порядке дренируется толстым силиконовым дренажем, который выводится наружу через отдель­ный разрез в поясничной области. В более поздние после ранения сроки и, особенно, при наличии признаков забрюшинной флегмоны, целесообразно выполнить операцию выключения двенадцатиперст­ной кишки из пассажа путем аппаратного прошивания антрального отдела желудка и наложения анастомоза по Ру с трансназальным проведением тонкого зонда за связку Трейтца на 30 - 40 см для по­следующего энтерального питания. В рану двенадцатиперстной киш­ки вводят силиконовый дренаж, и, отграничив зону повреждения 3 - 4 марлевыми тампонами, их вместе с дренажем выводят через от­дельную контрапертуру в правой поясничной области. Отдельный дренаж устанавливают в забрюшинном пространстве.

Если имеет место обширное повреждение двенадцатиперстной кишки, которое делает невозможным ее ушивание, выполняют отсече­ние кишки от желудка и, ушив культю двенадцатиперстной кишки, вы­полняют резекцию дистальной половины желудка, накладывая на длин­ной петле анастомоз по Ру с низким (50 - 60 см) его расположением. Рана двенадцатиперстной кишки, располагающаяся ниже уровня уши­той культи кишки, дренируется толстой трубкой (дуодностома), которая в окружении 3 - 4 марлевых тампонов выводится наружу через отдельный разрез. Выведенная дренажная трубка подключается к вакуумному отсосу.

Обязательным условием выполнения подобных оперативных вмешательств является проведение в просвет двенадцатиперстной кишки (как можно ближе к

травматическому отверстию) трансна­зального зонда для постоянной, и желательно активной (с малым разряжением), аспирацией содержимого кишки.

При получении в ближайшем послеоперационном периоде по обоим каналам (дренаж в травматическом отверстии и трансназаль­ный зонд) более 300 мл дуоденального содержимого, его следует возвратить в тонкую кишку путем медленного капельного введения через зонд, проведенный в ее просвет.