2. Общие вопросы диагностики травм живота.

Тщательное выяснение обстоятельств и механизма травмы во многом определяют план обследования больных. Особо следует от­метить, что при травме живота субъективная оценка больным свое­го состояния в первые часы после происшествия достаточно часто не соответствует тяжести повреждений внутренних органов. В некото­рых случаях больные не предъявляют жалобы на боли в области травмы, а акцентируют внимание на зонах болевой иррадиации. Тем не менее, основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной локализации и интенсивности. Наряду с этим больные от­мечают тошноту, рвоту, затруднение при мочеиспускании.

Особенно важно знание методики обследования соответствующих больных. Обследование пострадавших с закрытой абдоминальной травмой следует начинать с анамнеза болезни. Тщательно выясняют время, место и обстоятельства несчастного случая, механизм травмы, характер травмирующего предмета (оружия) и точки приложения его действия, положение тела пострадавшего в момент травмы, время и объем первой помощи на месте происшествия, способ и продолжительность транспортировки. Кроме того, следует выяснить, каково было общее состояние пострадавшего сразу после травмы: потеря сознания, боли, кровотечения, тошнота, рвота, дефекация, мочеиспускание и пр.

Если пострадавший плохо ориентирован в происшедшем и не помнит всего с ним случившегося, указанные обстоятельства необходимо попытаться выяснить у сопровождающих его лиц.

При сочетанных травмах целесообразно по тяжести выделять доминирующую, конкурентную и сопутствующую травмы. Обследование следует проводить, соблюдая правило «четырех полостей», в следующей последовательности – живот, череп, грудь, забрюшинное пространство. Одна из опасных диагностических ошибок заключается в признании доминирующим одного из наружных повреждений при наличии в действительности внутрибрюшного повреждения.

При осмотре живота важным является обнаружение «кожных зна­ков» — царапин, ссадин, подкожных гематом, имбибиций. Очень час­то в результате травмы существенно изменяются, а порой и исчезают дыхательные движения брюшной стенки, появляется вздутие живота и его асимметрия. Характерным при повреждении внутренних органов брюшной полости является вынужденное положение больного, вплоть до появления симптома «ваньки-встаньки». Вздутие живота в первые часы после травмы является частым признаком забрюшинной гемато­мы, но, в сочетании с защитным мышечным напряжением, представля­ет собой один из главных симптомов повреждения полого органа. В ря­де случаев в первые часы после травмы симптом Щеткина-Блюмберга может отсутствовать или проявляться без признаков мышечного дефанса, что с большой долей вероятности будет указывать на возможное внутрибрюшное кровотечение (симптом Куленкампфа).

Наиболее диагностические затруднения возникают при закрытой травме живота. Клиническая картина при этом будет весьма вариабельной и зависит от следующих факторов:

1. Вида поврежденного органа (паренхиматозный, полый);

2. Характера повреждений органов;

3. Времени доставки пострадавшего с момента травмы;

4. Изолированное или множественное повреждение органов брюшной полости;

5. Наличие сопутствующего сильного алкогольного опьянения или шока, сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Распознавание поврежденний органов брюшной полости основывается на выявлении признаков последствий абдоминальной травмы, которые, в первую очередь, будут зависеть от вида пораженного органа:

1. Внутрибрюшинное кровотечение в результате ранений паренхиматозных органов и брыжейки толстого либо тонкого кишечника.

2. Острый отграниченный или разлитой перитонит в результате травмы желудка, тонкого либо толстого кишечника.

3. Абдоминальный шок.

При пальпации в первую очередь уточняют болевые точки и зоны ригидности мышц, интенсивность тех и других признаков, границы некоторых органов, наличие инфильтратов.

Перкуторно можно определить границы отдельных органов, исчезновение печёночной тупости при наличии свободного газа в брюшной полости, при наличии жидкости – притупление в отлогих местах (в подвздошной области, боковых каналах).

Аускультативно выявляются перистальтические кишечные шумы, которые при атонии кишечника на фоне перитонита или внутрибрюшинного кровотечения, резко ослабляются или не прослушиваются.

Лабораторные тесты при кровотечении в брюшную полость показывают анемию, снижение гематокрита, при перитоните – воспалительную реакцию.

В качестве дополнительных обязательных методов используются ректальное и вагинальное исследования. При наличии свежей крови при пальцевом ректальном исследовании можно думать о повреждении сигмовидной кишки или прямой кишки. Выявление пресакральной эмфиземы свидетельствует о забрюшинном разрыве 12-перстной кишки. Наличие тестоватой опухоли по задней стенке – патогномоничный признак забрюшинной гематомы. Нависание передней стенки прямой кишки говорит о наличии жидкости в брюшной полости.

К обязательным специальным методам инструментальной диагностики следует отнести:

1. Обзорную рентгеноскопию или рентгенографию брюшной полости.

2. Вульнерографию.

3. Восходящая цистогрфию.

4. Ультразвуковую диагностику и КТ.

5. Ангиографию.

6. Пункцию брюшной полости.

7. Лапароцентез.

8. Лапароскопию.

Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости проводят всем пострадавшим с проникающими ранениями живота или тупой травмы живота, а также подозрением на повреждение внутренних органов. Обзорную рентгенографию выполняют по возможности в вертикальном положении больного в двух основных проекциях – боковой и прямой.

Если из-за тяжести состояния пострадавшего исследование в вертикальном положении не возможно, рентгенографию проводят в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации рентгенограмм обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние куполов диафрагмы.

Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне.

Вульнерография – контрастное исследование раневого канала брюшной стенки, позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой), при необходимости – по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость – признак проникающего ранения.

Экстренная урогафия – позволяет выяснить состояние не только поврежденной, но и контрлатеральной почки. Затекание контрастного вещества за пределы мочевыводящей системы почки (лоханки, начальный отдел мочеточников) – абсолютный признак под- или чрескапсульного разрыва органа. Снижение функции поврежденной почки характерно для ушиба, отсутствие её функции указывает на возможную травму сосудистой ножки.

Восходящая цистография (рентгенография выполняется в двух проекциях) – является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Разрыв стенки мочевого пузыря выявляют по затеканию контраста за пределы его контура; при внебрюшинных – в околопузырном пространстве; при внутрибрюшинных – в брюшную полость с накоплением его в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке.

Ультразвуковая диагностика повреждений внутренних органов живота является одним из ведущих методов. К очевидным достоинствам ультрасонографии относятся его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных и многократных исследований. Ценность этого ме­тода заключается в том, что с его помощью удается диагностировать подкапсульные и центральные гематомы селезенки, печени и поджелу­дочной железы до того как они проявятся внутрибрюшным кровотече­нием. Проведение УЗИ таких зон, как правого подпеченочного прост­ранства, правой подвздошной ямки и полости малого таза, в динамике дает более объективную картину патологии органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Ангиография (мезентерикография, целиакография, абдоминальная аортография) – один из объективных и информативных методов диагностики повреждений внутрибрюшинных сосудов и паренхиматозных органов. Особую значимость этот метод имеет при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пункция брюшной полости выполняется в местах наиболее вероятного скопления патологического экссудата (подвздошные области, боковые каналы) под местной анестезией толстой иглой; полученная жидкость оценивается визуально, при сомнении – лабораторно.

Лапароцентез особенно с использованием «шарящего катетера» является одним из наиболее информативных методов, подтверждающих повреждение органов брюшной полости при закрытой травме,. Он вы­полняется при:

• нечетко выраженной клинической картине и подозрении на повреждение внутренних органов живота;

• нечетко выраженных симптомах повреждений органов брюш­ной полости, обусловленных сочетанной черепно-мозговой травмой;

• сочетанной травме позвоночника, грудной клетки, переломах костей таза, дающих клиническую картину острого живота;

• наличии у больных признаков алкогольного опьянения и алкогольной интоксикации с подозрением на повреждения органов брюшной полости;

• подозрении на повреждения органов брюшной полости у пациентов, которым на

различных этапах госпитализации были введены наркотические препараты;

Противопоказанием к проведению лапароцентеза служит нали­чие множественных послеоперационных рубцов на передней брюш­ной стенке и резкое вздутие живота.

После прокола брюшной стенки на 2 см ниже пупка по средней линии через троакар после извлечения стилета вводят «шарящий зонд». В качестве зонда удобнее всего использовать стерильный жесткий мужской мочевой катетер. Концом зонда исследуют попеременно пять точек брюшной полости: правое подреберье, левое подреберье, правую и левую подвздошные области, область малого таза. С помощью 20-граммового шприца производят аспирацию крови или экссудата. По показаниям (если свободная жидкость в брюшной полости отсутствует) с помощью системы для в/в инфузий или шприца вливают внутрибрюшинно 500 мл жидкости (изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина) для диагностического перитонеального лаважа. Затем проводят аспирацию этой жидкости.

Чрезвычайно высока диагностическая значимость лапароцентеза у раненых с множественными и сочетанными повреждениями, нарушением сознания, а также при массовом поступлении пострадавших.

Лапароскопия является более сложным, но и более информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Осмотр брюшной полости выполняется в определенной последовательности. Сначала осматривают печень, а затем продолжают осмотр по ходу часовой стрелки.

Для того, чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар. Лапароскопия позволяет выявить не только гемоперитонеум и повреждение полых органов, но и диагностировать подкапсульные гематомы печени, интрамуральные гематомы стенки кишки, забрюшинные гематомы.

Противопоказанием к проведению экстренной лапароскопии у больных с травматическими повреждениями органов брюшной по­лости являются крайне тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, черепно-мозговой травмой, травмой груди; разрыв диафрагмы; резкое вздутие живота и ранее перенесенные множественные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Введение в практику лапароцентеза и лапароскопии позволило сократить время дооперационного обследования больных, уменьшить количество диагностических ошибок и значительно уменьшить количество диагностических лапаротомий. Показанием к выполнению диагностической лапаротомии служат следующие обстоятельства:

• пострадавший с множественными сочетанными повреждениями находится в тяжелом состоянии и проведенное детальное обследование, включая лапароцентез и лапароскопию, не позволяет исключить повреждения внутрибрюшных органов;

• больной находится в удовлетворительном состоянии, но активное обследование и наблюдение, выполненное в течение двух часов, не разрешает сомнения в характере повреждения внутренних органов брюшной полости.

Кроме вышеизложенного, для диагностики внутрибрюшного кровотечения может быть применено радионуклидное исследование. Для этих целей используют раствор радиоактивного зо­лота Аu-198. Принцип метода заключается в том, что коллоидное зо­лото поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени и полное очищение сосудистого русла от коллоидного золота происхо­дит за 15-20 минут после внутривенного введения препарата. Об­наружение при радиометрии накопления радиоактивного изотопа в любой зоне, кроме области печени, является признаком внутри­брюшного кровотечения или забрюшинной гематомы.