Ответы:

• консервативно-выжидательная тактика

• экстренная операция, после непродолжительной предоперационной подготовки *

• перевод больного в реанимационное отделение

• динамическое наблюдение в течении 2 часов, при ухудшении состояния - оперативное лечение

• все неверно

5. Вопрос

Б-й 24лет, при заготовке сена упал со стога на ограду. Основной удар пришелся на левое подреберье. Доставлен бригадой скорой мед. помощи в хирургический стационар. При осмотре: вынужденное положение на боку, с приведенными к животу ногами, бледность кожных покровов, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки по левому флангу живота, в месте удара травмирующего агента, слабо положительный симптом Щеткина, положительный симптом Куленкампфа, в брюшной полости определяется свободная жидкость. ЧСС- 120 уд. в мин., АД - 80\40 мм рт. ст. Эритроциты-2,5 на 1012/l; гемоглобин 72г/л, лейкоцитоз не выражен. Повреждение каких органов может заподозрить хирург:

Ответы:

• разрыв желудка

• ушиб передней брюшной стенки

• подкапсульная гематома селезенки

• одномоментный разрыв селезенки с повреждением капсулы *

• разрыв печени с повреждением капсулы *

5. Вопрос

Летальность при травме живота достигает:

Ответы:

• 10%

• 50%

• 15%

• 4%

• 60% *

5. Вопрос

Изолированная травма - это:

Ответы:

• травма одного анатомического образования *

• повреждение двух и более внутренних органов в одной полости

• травма, обусловленная одним повреждающим фактором

• травматизация одного органа брюшной полости *

• все верно

5. Вопрос

Основные признаки травмы органов брюшной полости, все кроме:

Ответы:

• внутрибрюшное кровотечение

• признаки перитонита

• болевой синдром *

• абдоминальный шок

• ушиб передней брюшной стеки *

5. Вопрос

При закрытых тупых травмах живота, лапаротомия может быть предпринята только в случаях:

Ответы:

• точно диагностировано повреждение органов брюшной полости *

• бессознательного состояния больного

• наличия крови в рвотных массах

• положительных перитонеальных симптомов

• после использования всех доступных методов диагностики не может быть снято подозрение о повреждении органов брюшной полости *

5. Вопрос

Лечение острой кровопотери на начальных этапах начинают с переливания

Ответы:

• эритроцитарной массы

• донорской крови

• кристаллоидных растворов

• коллоидных растворов

• правильно в). и г). *

5. Вопрос

При острой полиорганной недостаточности, в результате сочетанной травмы, необходимы следующие мероприятия кроме

Ответы:

• восстановление гемодинамики путем инфузионно-трансфузионной терапии

• проведение искусственной вентиляции легких

• остановки внутреннего кровотечения

• проведение оперативных вмешательств по жизненным показаниям

• стабильная фиксация путем проведения остеосинтеза *

5. Вопрос

Основные симптомы ушиба передней брюшной стенки все кроме

Ответы:

• положительный симптом "Ваньки-встаньки"

• вынужденное положение на боку с приведенными ногами к животу

• неучастие брюшной стенки в акте дыхания

• напряжение мышц брюшной стенки

• в крови четко прогрессирует лейкоцитоз *

5. Вопрос

Основные симптомы разрыва полого органа, все кроме

Ответы:

• резко положительный симптом Щеткина

• передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует

• в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз

• резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых *

• резкие боли в животе при малейшем движении

5. Вопрос

Основной причиной смерти при травме печени является

Ответы:

• желчный перитонит

• профузное, не имеющее тенденции к спонтанной остановке, кровотечение *

• острая печеночная недостаточность

• инфекционные осложнения

• все неверно

5. Вопрос

Ранние локальные признаки повреждения печени, все кроме

Ответы:

• в брюшной полости определяется свободная жидкость

• слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки

• по всему животу выявляется четкий симптом Щеткина *

• локальные острые боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо

• выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберьи

5. Вопрос

Интраоперационное обнаружение повреждения желчных протоков на раневой поверхности печени осуществляется с помощью

Ответы:

• визуального осмотра

• пробы с метиленовым синим *

• проведения интраоперационной холангиографии

• проводится прошивание "вслепую"

• все перечисленное верно

5. Вопрос

Оперативное вмешательство при повреждении печени направлено на

Ответы:

• остановку кровотечения и истечения желчи

• удаление нежизнеспособной ткани печени

• резекцию поврежденной половины печени

• верно а).и б). *

• верно а). и в).

5. Вопрос

Критический период, при подозрении на двухмоментный разрыв селезенки, в который наиболее часто возникает внутрибрюшное кровотечение, составляет

Ответы:

• 3-7 суток *

• более 7 суток

• первые 12 часов после травмы

• первые сутки

• до 14 дней

5. Вопрос

По степени выраженности химического воздействия на брюшину, содержимое органов брюшной полости можно разделить в следующем порядке убывания: 1) панкреатический сок; 2) моча; 3) содержимое тонкой кишки; 4) кровь; 5) содержимое толстой кишки; 6) желудочный сок; 7) содержимое ДПК

Ответы:

• 1,2,3,4,5,6,7.

• 2,4,1,3,7,6,5.

• 1,7,6,3,5,2,4. *

• 3,4,1,6,2,7,5.

• 7,2,6,3,4,5,1.

5. Вопрос

Ушивание кишечных ран проводится при

Ответы:

• одиночных разрывах, локализованных на ограниченном участке кишки *

• полном разрыве тонкой кишки

• отрыв участка кишки от брыжейки

• множественном поражении стенки кишки

• ни в одном из приведенных случаев

5. Вопрос

Наиболее приемлемый анастомоз после удаления нежизнеспособного участка тонкой кишки

Ответы:

• "бок в бок"

• "конец в конец" *

• "конец в бок"

• после резекции тонкой кишки анастомозы, как правило, не накладываются

• верно б) и в)

5. Вопрос

Какие признаки позволят нам заподозрить забрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии

Ответы:

• чаши Клойбера по средней линии живота

• забрюшинная эмфизема и затекание контраста в забрюшинное пространство *

• воздух в брюшной полости

• атоничный, растянутый желудок

• диффузная тень, сглаживающая очертания почек и большой поясничной мышцы *

5. Вопрос

Какие признаки позволят нам заподозрить забрюшинную гематому при рентгеноскопии

Ответы:

• атоничный растянутый желудок

• воздух в брюшной полости

• забрюшинная эмфизема

• полость с горизонтальным уровнем жидкости

• наличие тени, сглаживающей очертания почек и большой поясничной мышцы *

5. Вопрос

Усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания - это

Ответы:

• симптом Воскресенского

• симптом Куленкампффа

• симптом Курвуазье

• симптом Ортнера

• симптом Щеткина-Блюмберга *

* отмечены правильные ответы

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Б-й 32 года, в уличной драке получил ножевое ранение в живот в область мезогастрия. Через 2 часа был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ. При осмотре дежурного хирурга: состояние больного тяжелое, положение вынужденное - на боку, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, язык сухой, обложен белым налетом. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует, отмечается доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. ЧСС- 108 уд. в мин., АД - 100\60 мм. рт. ст. В общем анализе крови: эритроциты - 3,1х10¹² /л, гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты – 16х10⁹/л. На передней брюшной стенке, чуть выше пупка, резанная, глубокая, рана 4 х 0,5 см, незначительно кровоточащая.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести больному.

3. Составьте план обследования больного.

4. Какой должна быть хирургическая тактика. Обоснуйте ответ.

5. Возможный объем оперативного вмешательства.

Эталон ответа.

1. Проникающее ножевое ранение живота с повреждением внутренних органов, абдоминальный шок, разлитой перитонит, реактивная фаза.

2. а) Режимно-охранительные мероприятия: голод, холод на живот, постельный режим. Обработка кожи вокруг раны р-ром йода, временная асептическая повязка.

б) Перевод больного в палату интенсивной терапии

в) Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (не более 1-2 часов:

• установка катетера в центральную вену, мочевой пузырь, зонд в желудок.

• Борьба с болью – промедол 2% - 1,0 в/в медленно с 10 мл физраствора

- эмпирическая антибактериальная терапия: клафоран 2,0 в/в капельно, гентамицин 80 мг в/м, метрогил 500 мг в/в капельно

• инфузионная терапия (противошоковые мероприятия) р-р Рингера 800 мл в/в капельно, Глюкоза 5% 800 мл+Инсулин 12 Ед+KCL4% - 100мл, Инфукол 6% 500 мл – в/в капельно под контролем ЦВД, А/Д, и диуреза.

• Критериями эффективности проводимых лечебных мероприятий должны стать: уменьшение болевого синдрома, стабилизация атериального давления на нормальных цифрах (в данном случае 120/70), нормализация ЦВД (80-120 мм.вод.ст.), достаточный диурез – 0,7-1,2 мл/кг в час (в среднем не менее 70 мл мочи за 1 час).

4. План обследования. Так как у больного имеется ярковыраженная картина перитонита, то сомнений в проникающем характере ранения, а также повреждении органов брюшной полости, вероятнее всего полых, не возникает. При сомнениях возможно провести зондирование раны, вульнерографю и обзорную рентгенографию брюшной полости. Проникновение зонда и контрастного вещества в брюшную полость, а также свободный газ в брюшной полости на обзорном снимке подтверждает проникающий характер ранения и повреждение полого органа. Выполнение более трудоемких и длительных по времени диагностических процедур не целесообразно, так как после кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больного необходимо экстренно оперировать.

5. Исходя из зоны повреждения и клиники перитонита следует ожидать повреждения полого органа (желудка). Обезболивание – общий наркоз с ИВЛ. Доступ – верхнесрединная лапаротомия. Этапы операции: удаление патологического экссудата; новокаин в корень брыжейки; ревизия органов брюшной полости – при выявлении повреждения передней стенки желудка – рассечение желудочно-ободочной связки и ревизия задней стенки и поджелудочной железы для исключения сквозного ранения; ушивание раны желудка двухрядным швом, санация брюшной полости, установка постоянного назогастрального зонда, дренирование брюшной полости из 4-5 точек, послойное ушивание раны.

2. Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение через 12 часов от момента травмы. Из анамнеза стало известно, что на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок. Направлен в медпункт, где находился всю ночь. Беспокоили небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после внутривенного введения баралгина. При осмотре в прием­ном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании участвует ограниченно. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по правому флангу, там же определяется мышечный дефанс. Перистальтика резко ослаблена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлена эмфизема забрюшинной клетчатки справа, размытость контуров правой поясничной мышц. Лабораторные тесты: общ.ан.крови: гемогл. 120 г/л, эр 4,8х10¹²/л, лейкоц 15х10⁹/л, имеется сдвиг лейкоформулы влево. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желтоватого выпота в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает че­рез брюшину около двенадцатиперстной кишки.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие уточняющие инструментальные и лабораторные методы диагностики необходимо было назначить больному до операции.

3. Какие анатомические особенности строения определяют стертость клиники и трудности диагностики повреждений ДПК.

4. Какова дальнейшая хирургическая тактика.

5. Напишите лист назначений после операции.

3. Больной М., 45 лет. Во время ссоры с женой получил удар кухонным ножом в область печени. Через час после травмы доставлен в областную травматологическую больницу в крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока. После кратковременной интенсивной противошоковой и заместительной терапии взят на операцию. На операции выявлено колото-резаное ранение передней поверхности печени, в животе – до 3 литров крови. При ревизии брюшной полости повреждений других органов не выявлено. Рана печени ушита. В брюшную полость установлены улавливающие дренажи. На 4 сутки после операции по улавливающим дренажам отмечено подтекание желчи (до 300 мл в сутки), умеренные боли в правой половине живота, повышение температуры по вечерам до 38-38,5⁰С. Живот не вздут, в дыхании участвует, умеренно болезнен по правому флангу, с-мы раздражения брюшины отрицательны, перистальтика выслушивается, стул регулярный. УЗИ печени – на фоне умеренно выраженных диффузных изменений прослеживается гипоэхогенный раневой канал, проходящий через всю толщу печени и достигающий ее нижней поверхности. В подпеченочном пространстве жидкостное образование неоднородной плотности размерами 10х3 см. Лабораторные данные: общ.ан.крови: гемогл. 120 г/л, эр 4,8х10¹²/л, лейкоц 15х10⁹/л, имеется сдвиг лейкоформулы влево.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Какими дополнительными методами его можно подтвердить.

3. Какие ошибки были допущены хирургами-травматологами во время операции?

4. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?