9. Повреждения диафрагмы

Наиболее часто повреждения диафрагмы возникают при сочетанных торакоабдоминальных ранениях и сопровождаются повреждением органов грудной и брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев тяжесть состояния больного и выбор хирургической тактики будет зависеть от тяжести их повреждения. Выделяют три типа клинической картины торакоабдоминальных ранений: 1) с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), 2) преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность), 3) наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

Характерным симптомом травмы диафрагмы является боль в области мечевидного отростка, положительный френикус-симптом на стороне поражения, неукротимая икота. Хорошее кровоснабжение диафрагмы может явиться причиной обильного внутреннего кровотечения даже при небольших ранениях. Отмечаются симптомы сдавления легкого на стороне поражения со смещением средостения, симптомы сдавления полых органов брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

Диагностика – неопровержимым доказательством повреждения диафрагмы является выпадение в торакальную рану органов брюшной полости, истечение в нее желчи или кишечного содержимого. Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое исследование – обзорная либо контрастная рентгенография грудной и брюшной полости, при которой выявляются дефекты контуров диафрагмы и выхождение органов брюшной полости в грудную. (Рисунок 5)

Хирургическое лечение травматических повреждений диа­фрагмы. Оперативные вмешательства при изолированных разрывах диафрагмы следует производить после проведения двухчасовой интенсивной противошоковой терапии, так как у па­циентов данной группы имеется сочетанное повреж­дение грудной клетки (перелом ребер, разрыв легкого) или органов брюшной полости. Хирургическое лечение сочетанных повреждений грудной клетки и живота иногда требует доступа в брюшную полость и грудную клетку одновременно. В этих случаях наиболее удобно выполнять торакотомию в 9-м межреберье с доступом в брюшную полость через вскрытую диафрагму. С учетом состояния больного допускается вы­полнение единого торако-френо-лапаротомного доступа, который существенно ускоряет возможность осуществления гемостаза.

После перемещения эвентрированных в плевральную полость внутрибрюшных органов дефекты диафрагмы тщательно ушиваются прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов.

После ушивания раны диафрагмы плевральная полость со сто­роны оперативного вмешательства дренируется силиконовой трубкой через отдельный прокол грудной стенки для последую­щего герметичного вакуумирования. Грудная полость послойно наглухо уши­вается. Дренаж из плевральной полости удаляют только при полном отсутствии отделяемого по нему, но не ранее чем через 48 ча­сов, при обязательном рентгенологическом контроле состояния пле­вральной полости и легкого.

Рисунок 5. Сочетанное торако-абдоминальное ранение с выпадением в левую плевральную полость кантрастированного барием селезеночного изгиба ободочной кишки и дна желудка.