6.3 Повреждения поджелудочной железы.

Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы и составляют от 1 до 8% от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа повреждается чаще всего при закрытой травме живота, когда травмируется тело железы, реже – головка и хвост.

Различают четы­ре степени тяжести повреждения поджелудочной железы:

1-я сте­пень — ушиб железы, «подкапсульная» гематома при отсутствии повреждения «капсулы» и паренхимы;

2-я степень - поврежде­ние паренхимы при сохраненной целостности вирсунгова протока;

3-я степень — разрыв паренхимы железы с вероятным поврежде­нием вирсунгова протока;

4-я степень — массивное разрушение паренхимы.

Обычно повреждение железы происходит вследствие прямого удара в эпигастральную об­ласть Клиническая картина во многом определяется степенью повреждения pancreas. Основным симптомом травматического повреждения поджелудоч­ной железы является сильнейшая жгучая боль в эпигастральной обла­сти. Боли иррадиируют в левую лопатку, межлопаточную об­ласть, поясницу, плечи. Болевые ощущения носят опоясы­вающий характер, напоминая картину острого панкреатита. У больных в первые 1-2 часа после травмы появляется много­кратная рвота, не приносящая облегчения, иногда по типу «кофейной гущи». При пальпации живот резко болезнен в эпигастральной области и левом подреберье, верхние отделы могут отставать в акте дыхания.

При менее тяжелых повреждениях поджелудочной железы (2 - 3 степень), та­ких как ушибы и подкапсулярные разрывы, отмечают двухфазность течения патологического процесса. Особенностью клинической кар­тины в этих случаях является то, что острые проявления травматиче­ского повреждения в виде болей, тошноты, рвоты, появляющиеся непосредственно после травмы, по прошествии времени стихают, а затем возникает вторая волна клинических симптомов. Период мнимого благополучия может длиться от 3 до 6 часов. Затем состояние больных резко ухудшается, вновь нарастает болевой синдром и раз­вивается симптомокомплекс тяжелого деструктивного пан­креатита: состояние больного резко ухудшается, появляется защитное на­пряжение мышц передней брюшной стенки, а через 5 - 6 часов живот приобретает втянутую ладьевидную форму. В некоторых случаях отмечается вздутие живота вследствие тяжелого пареза кишечника. На этой же стадии выявляется резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга преимущественно в эпигастральной области. Больные воз­буждены, сознание их спутанное. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено.

Клиническая картина травматического повреждения поджелу­дочной железы усугубляется при появлении признаков внутрибрюшного кровотечения, которое нередко возникает при 3 и 4 степени тяжести повреждения с разрывом селезеночной артерии и вены. Учитывая локализацию поджелудочной железы, истечение крови наблюдается чаще в сальниковую сумку и забрюшинную парапанкреатичекую клетчатку с образованием обширных (1,5 – 2 литра) гематом и тяжелой анемизацией больного.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании брюшной полости, кото­рое в данных случаях следует выполнять в вертикальном положении больного, выявляется локальное скопление газа в кишечнике, пре­имущественно в левой верхней части живота. Проведенное УЗИ указывает на скопление выпота в сальниковой сумке и в нижних от­делах свободной брюшной полости. При диагностической лапаро­скопии диагноз устанавливается на основании косвенных признаков, таких как наличие ретро- и интраперитонеального выпота, преиму­щественно геморрагического характера, и оттеснение желудка кпе­реди. Выявление через 8-10 часов бляшек стеатонекроза на брюшине и большом сальнике является патогномоничным лапароскопическим признаком повреждения поджелудочной железы (Рисунок 5).

Рисунок 5. Разрыв поджелудочной железы по перешейку.

Для своевременной ди­агностики важны лабораторные исследования ферментативной ак­тивности крови (амилаза, липаза), повышение содержания глюкозы в крови, наличие сахара в моче. В более поздний период у больных данной группы могут возникать следующие осложнения: панкреатические, кишечные и желч­ные свищи, прогрессирующий панкреанекроз, парапанкреатические абсцессы и абсцессы поджелудочной железы, ложные кисты, вторичный сахарный диабет.

Хирургическое лечение травматических повреждений подже­лудочной железы.

Характер оперативных вмешательств на поджелудочной железе в первую очередь зависит от тяжести повреждения. При ушибе под­желудочной железы без повреждения капсулы следует ограничиться новокаиновой блокадой с антибиотиками и дренированием сальни­ковой сумки толстым силиконовым дренажем с последующей актив­ной аспирацией.

При поверхностных повреждениях железы (субкапсулярные гематомы, разрывы капсулы, краевые разрывы) необходи­мым является вскрытие гематомы, выполнение тщательного гемо­стаза и, после эвакуации из сальниковой сумки жидкой крови или ее сгустков, наложение на рану отдельных узловых швов на атравматической игле викрилом № 3 - 0. Линию швов, по возможности, сле­дует перитонизировать прядью сальника на сосудистой ножке. Обязательным в этих случаях является дренирование сальниковой обычным улавливающим и Т-образным силиконовыми дренажами.

В случае разрывов железы с повреждением панкреатического протока в области тела или хвоста при отсутствии технических и профессиональных возможностей после тщательного гемостаза производится дренирование сальниковой сумки простым и Т-образным дренажем. Наложение шва на Вирсунгов проток нецелесообразно. При наличии соответствующей квалификации оптимально выпол­нить дистальную резекцию поджелудочной железы с селезенкой до места разрыва, тщательно лигировав артерии, вены и проксимальный отдел Вирсунгова протока. Культю поджелудочной желе­зы следует ушить отдельными узловыми швами на атравматической игле с последующим подведением к ложу железы улавливающего дренажа.

При изолированном повреждении головки поджелудочной желе­зы следует ограничить объем оперативного вмешательства формированием наружного панкреатического свища путем подведе­ния к зоне травматического повреждения силиконового дренажа, ли­бо создать соустье между участком травмы и двенадцатиперстной кишкой или выключенной петлей тощей кишки по Ру.

При повреждении задней поверхности поджелудочной же­лезы, показано дрени­рование забрюшинного пространства со стороны поясницы. В случаях инфицирования забрюшинной клетчатки, ее имбибирования кровью, а также при сочетанном травматическом повреждении поджелудочной железы и двенад­цатиперстной кишки в ее забрюшинной части, наряду с дренированием, следует установить перчаточно-марлевый тампон.

При оперативных вмешательствах на поджелудочной железе, предпринимаемых по поводу ее травмати­ческого повреждения, необходимо выполнить декомпрессию желчных протоков путем наложения холедохостомы.

Лечебные мероприятия до и после оперативного вмешательства должны быть направлены на подавление секреции поджелудочной железы (контрикал, октреотид) и желудка (квамател), улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, трентал), профилактику инфекционных осложнений (антибактериальная терапия), восстановление ОЦК (инфузионная терапия), борьбу с болью и профилактику послеоперационного пареза кишечника (прозерин, убретид).