Открытые повреждения. Раны.

Р а н о й \Vulnus\ называется повреждение, при котором нарушается целостность кожных покровом, слизистых оболочек, с возможным поврежденем глубжележащих тканей. Механизм происхождения раны слагается из двух моментов - действия механической силы с одной стороны и эластической сопротивляемости поврежденной ткани с другой. Другими словами, для возникновения раны необходимо, чтобы механическое насилие преодолело сопро-тивляемость ткани. Чем больше сила, с которой наносится повреждение, чем менее плотна и эластична ткань, тем значительнее ранение.

Классификации ран.

Раны очень разнообразны по резмерам, формам, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности и т.д., что и определяет различные клиссификации их. Однако вне зависимости от этих разлиичиий все без исключения раны имеют общие признаки: боль, кровотечение, зияние краев.

2. Классификация ран по характеру ранящего предмета:

резаные - uncisum

колотые - runctum

рубленые - caesum

рваные - lacerum

ушибленые - contusum

укушеные - morsum

отравленые - venenatum

огнестрельные - sclepetazum

Резаные раны - наносятся режущим острым орудием, например, бритвой, скальпелем, ножом, саблей и др. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Резаные раны зияют и кровоточат больше.

Рубленные раны - наносятся топором, шашкой. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, иногда повреждением надкостницы, костей.

Колотые раны - могут быть получены от укола шилом, штыком, стамеской, отверткой, финкой и др. Этот вид ран часто приносит неприятности хирургам и особенно молодым. Опасность колотых ран заключается в возможности поврждения глубжележащих важных органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержанием, например кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра может развиться аневризма, при повреждении паренхиматозных органов, могут быть опасные кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и ее органов - кишек - может развиваться гнойный артрит, перитонит, сепсис.

Ушибленные раны - являются следствием грубых механических повреждение тупыми предметами. Края ушибленных ран неровные, зазубрены, пломбированы кровью, с множеством омертвевших лоскутов.

Рваные раны - повреждения со сложной конфигурацией, которые в свою очередь делятся на:

Скальпированные - кожа отделяется в виде скальпа. Обычно таке раны бывают на черепе, когда длинные волосы попадают в движущийся вал. При этом вся кожа черепа может быть содрана.

Лоскутные - в виде лоскута с широкой или узкой полоской.

Размозженные - в результате воздействия тупого или огнестрельного оружия большой разрушительной силы. При этом ткань представляет собой бесформенную массу.

Укушенные раны - наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных животных. Эти раны всегда инфицированы слюной животных или человека, края их рваные и ушибленные. Они часто сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют. Через эти раны может передаваться бешенство.

Отравленые раны - сочетание механического повреждения (сама рана) и попадание через нее во внутреннюю среду организма ядовитых веществ, химического или биологического происхождения.

Огнестрельные ранения возникают при применениии специфического оружия и характеризуются на:

По месту нахождения ранящего снаряда:

а) слепое, когда ранящий снаряд остался в теле раненого и тогда можно обнаружить только входное отверстие.

б) сквозное, когда ранящий снаряд не остался в ране. В этом случае определяется входное и выходное отвертие.

По виду ранящего снаряда:

а) пулевая, б\осколочная (арт.снарядом, миной, бомбой, гранатой и т.д.), от холодного оружиия (штык, нож, кинжал).

б) смешанные раны (осколок или пуля отравленные химическими веществами, лучевой энергией и т.д.).

Решающий эффект огнестрельного ранения определяется рядом факторов и прежде всего кинетической энергией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда на квадрат скорости в момент соприкосновения с тканями.

В этой формуле главное значение имеет скорость движения снаряда. Главной отличительной способностью огнестрельных ранений является обширное повреждение тканей, далеко выходящее за пределы раневого канала. Это объясняется феноменом так называемого бокового гидродинамического удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распространяется по направлению движения пули и в стороны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вследствие периодических перепадов давления. Наряду с этим, огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, радвигает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная пульсирующая полость. Диаметр полости во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Все это приводит к значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа и разрыву капсулы.

Согласно исследованиям Борста в огнестрельной ране, если представить себе раневой канал в виде круга, то начиная от центра круга кнаружи образуется 3 зоны:

1. Зона первичного раневого канала. В этой центральной зоне - ткани размозжены, висят обрывки и клочья их, имеются кровяные сгустки, инородные тела - первичное (пуля, осколок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т.д.).

2. Зона контузии или первичного травматического некроза. Как показывает название, ушибленные ткани этой зоны подвергаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за ней. Зона контузии в момент ранения составляет стенки временной полости.

3. Зона молекулярного сотрясения. Патологические изменения тканей в этой ране (кровоизлияния. Отек, некробиоз) возникают вторично спустя несколько часов и даже нескоолько дней после ранения. При неблагоприятном лечении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться, образоваться т.н. вторичный некроз.

II. По сложности ранений:

• простые - ранение кожи и подкожной клетчатки. С этими ранениями хирурги встречаются почти ежедневно в повседневной своей работе.

• Осложненные - ранение кожи, подкожной клетчатки с повреждением костной системы, крупных сосудов и нервов.

• Комбинированные - это повреждения, сопровождающиеся ранением органов грудной и брюшной полости, грудной и тазовых и т.д.

III. По глубине проникновения(по отношению е кстественным полостям тела):

• Непроникающие - т.е. это те раны, которые не проникают в полость, грудную, брюшную, череп, суставы.

• Проникающие - это ранения, которые проникают в вышеуказанные полости.

IV. По числу ран:

• одиночные - одна рана

• множественные - много ран

V. По бактериальной загрязненности:

• Асептические. Только раны, нанесенные ножом хирурга, могут считаться асептическими, и то условно, так как из любой раны могут быть выделены микробы. Нередко задают вопрос, а зачем соблюдать правила асептики и антисептики? Дело в том, что микробы в асептически нанесенной ране, обычно не представляют опасности для больного, поскольку операционная рана не располагает идеальными условиями для развития инфекции. Это достигается бережным отношением к краям раны со стороны оперирующих хирургов - хороший гемостаз, кровоснабжение, иннервация. Число попавших микроорганизмов менее критического (10⁵ на 1 гр.ткани).

• бактериально загрязненные в настоящее время можно считать общепризнанным, что всякая рана, нанесенная не в асептических условиях операционной, должна рассматриваться как зараженная микроорганизмами, (бактериально загрязненная) каковой она и является в действительности в подавляющем большинстве случаев.

В свою очередь бактериально загрязненные раны делятся на:

- первично загрязненные - когда инфекция попадает в момент нанесения ранения (контактным путем). Доказано, что все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;

- вторично бактериально загрязненные - когда инфекция попадает в рану вторично через некоторое время после нанесения раны. Нужно считать, что во все раны, нанесенные вне операционной, инфекция попадает в момент ранения. С этой точки зрения, когда мы говорим о вторичной инфекции, мы имеем ввиду другую микрофлору, которая попадает дополнительно в рану. Эта дополнительная флора может сожительствовать с первичной флорой или вытеснять ее.

Однако сам факт попадания в рану микроорганизмов нельзя еще рассматривать как инфекционное осложнение. Считать рану инфицированной можно лишь после развития в ней микроорганизмоов как специфических раздражителей, вызывающих ответные реакции органзима, что проявляется определенной клинической картиной и соответствующими иммунологическими показателями. Только такие раны называются инфицированными или гнойными.

VI.По направлению различают раны:

- продольные;

- поперечные;

- косые;

- опоясывающие;

- касательные.

5. Биохимия, морфология, патфизиология ран:

Универсальной защитной реакцией организма на травму является его стремление и быстрейшая локализация воздействия травмирующего фактора путем формирования в окружающих тканях очага воспаления с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клеточными реакциями.

Процесс заживления раны включает в себя комплекс дегенеративных и регенеративных процессов, что орпеделяет наличие фазности в течении раневого процесса. Впервые внимание на фазность в течении ран обратил еще Гиппократ, которых выделил заживления ран первичным и вторичным натяжением.

М.И.Кузин предложил классификацию раневого процесса, в которой выделил следующие периоды: 1) фаза воспаления, в которой 2 периода: а) сосудистые реакций; б) очищение раны от некробиотических тканей; 2) фаза регенерации образования и созревания грануляционной ткани,; 3) фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Процессы, возникающие при воспалительной реакции, в основном обусловлены физическими и химическими свойствами факторов, вызывающих повреждения. Белки, углеводы, липиды, экзо и эндотоксины вслед за травмой продолжают разрушать ткани, в результате чего появляются новые раздражители - кислоты, соли, биологически активные вещества. Одновременно под влиянием активированных эндоферментов, образовавшихся в результате разрушения клеточных структур поврежденных тканей и мезинхимальных клеток с одной стороны, и эндоферментов, вырабатываемых попавшими в рану микроорганизмами с другой, происходит дальнейший распад белков, приводящий к высвобождению большого количества полипептидов; пентонов, гистамина, серотоника, брадикинина, влияющие на течение раневого процесса.

Происходящее как в аэробных, так и в анаэробных условиях расчепление углеводов влечет за собой значительное накопление в тканях молочной кислоты, что приводит и развитию ацидоза и увеличению осмотического давления в окружающих тканях. Это вызывает повышение проницаемости капилляров, образование воспалительного эксудата, клеточную инфильтрацию.

С первых секунд после травмы, как естественная ответная реакция наступает сосудистный спазм, сменяющийся в ближайшие минуты вазодилятацией с утлением кровотока. Однако в дальнейшем на фоне расширенных капиляров кровоток замедляется и постепенно полностью прекращается (стаз). Вследствие нарастания гипоксии повышается уровень СО₂, происходит накопление молочной кислоты, усиливается ацидоз. Повышается уровень гликозоаминогликана, который теряет способность связывать тканевую воду, нарастает отек тканей. Одновременно в результате повышения прониицаемости стенок капилляров под воздействием вазоактивных медиаторов происходит выход воды из сосудистого русла. В начальной фазе воспаления важной составной частью защитной реакции организма является образование эксудата. Серозный эксудат разжижает и в какой-то степени нейтрализует кислые продукты клеточного и тканевого распада. Антитела и ферменты, попадающие в серозный эксудат, способствуют обезвреживанию патогенного фактора и удалению некротических тканей. При выпадении фибрина в результате блокады межтканевых пространств и лимфатических сосудов уменьшается сосудистая проницаемоость и увеличивается местное осмотическое давление. Вследствии этого, а также выхода значительного количества протеинов крови в зону открытой раны повышается резистентность ее к инфекции и нарастание антибактериальной активности.

Большую роль в реакции воспаления и очищения раны играют нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, инфильтрирующие края раны, которые в ближайшие 2-3 дня вытесняются мононуклеарами и моноциитами. К этому времени гранулоциты подвергаются распаду и в ткани выделяется большое число клеточных гидролаз (коллагеназа, гиолуронидаза, рибо- и дезоксирибонуклеаза), которые совместно с протелитическим ферментами - пентазами и триптазами расщепляют неденатурированные ткани до протеидов, полипептидов, аминоклислот. Высвободившиеся из эозинофилов оксидазы нейтрализуют их токсическое действие.

Характерным для различных стадий воспаления считается рН, равный 5,4-7. Степень кислотности раны соответствует степени воспаления, чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране.

При остром воспалении Рн. равным 6,6 снижается в тяжелых случаях до 5,39. Гипертония и гипериония уменьшаются от центра к периферии.

Параллелизм, существующий между Н-гипертонией и тяжестью воспалительного процесса так же соответствует параллелизму, существущему между соотношением коэффициента К:Са. Если в серозных эксудатах содержание калия равно 12-16 мгб, то в серозно-гнойных и серозно-фибринозных эксудатах его количество достигает до 22-26 мгб, а гнойный эксудат содержит 52-205 мгб калия. Увеличение калия в ране - результат гибели клеток, чем сильнее воспалительный процесс, тем больше некроз и тем больше освобождается калия.

Таким образом, в первой фазе раневого процесса основные усилия защитных сил организма направлены на очищение очага воспаления от разрушенных тканей и образовавшихся в ране токсических продуктов.

Следует особо подчеркнуть, что эти процессы в принципе идентичны для чистых (асептических) и осложненных (гнойных) ран. Имеющиеся различия носят количественный характер. Отдельные стадии или фазы раневого процесса различаются только по продолжительности. Во всех ситуациях в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную динамику раневого процесса: воспаление, пролиферацию соединительной ткани, эпителизацию.

Несмотря на большое разнообразие ран по виду ранящего орудия, бактериальной обсемененности клинико-анатомический процесс заживления может быть сведен к 3 видам: а) по типу первичного натяжения; б) по типу вторичного натяжения; в) под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

Вопросы заживления ран уже давно привлекали к себе внимание исследователей и являются достаточно изученными.

Гунтер (1774) один из первых описал различные формы заживления ран первичным и вторичным натяжением и заживлением под струпом, и отметил патологоанатомические и клинические особенности каждого из этих видов заживления.

Изучением заживления ран с повреждением сухожилий в экспериментах на животных занимался Н.И.Пирогов (1840). Он уделил много внимания динамике заживления ран и у человека. Он дал весьма четкое разделение процесса заживления раны на стадии, эта классификация не потеряла своего значения и до настоящего времени. Бильрот (1875) пользуясь техникой микроскопического исследования, довольно подробно описал гистологическую картину заживления ран.

Значительный вклад в изучение морфологии раневого процесса внесли С.С.Гирголав, И.В.Давыдовский и целый ряд других исследователей.

На характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубца влияют наличие местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом.

К общим условиям в организме оказывающим благоприятное или неблагоприятное воздействие на регенерацию тканей, относится ряд факторов. Так, более молодой возраст и отсутствие физиологических нарушений в главнейших органах и системах (нервно-сосудистая, кроветворная, обмен веществ и др.), способствуют правильной и своевременной регенерации и, наоборот, при истощении, кохексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулезе, склероозе сосудов и др. у людей преклонного возраста условия заживления ухудшаются.

Что же мы относим к местным условиям, способствующим нормальному процессу регенерации? К этим условиям относим локализацию, кровоснабжение. Так, например, раны на лице и голове заживают быстро, так как на этих участках имеется хорошее кровоснабжение. Следующим условием является хорошая иннервация раны при наличии повреждения нерва заживают очень и очень медленно, так как нарушена трофика в раневом участке. Немаловажную роль в заживлении раны играют инородные тела, секвестры, нерассасывающиеся швы, также препятствует заживлению раны, наконец, регенерация ран завист от наличия или отсутствя инфекции в ране.

Виды заживления ран. Принято различать следующие виды заживления ран:

1. заживление первичным натяжением -

2. заживление вторичным натяжением -

3. заживление под струпом

Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без макроскопички видимой промежуточной ткани. Такое заживление наступает при следующих условиях:

а) при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей,

б) при отсутствии инфекции в ране,

в) при отсутствии гематомы,

г) при сохранении жизнеспособности в краях раны,

д) при отсутствии инородных инфицированных тел и очагов некроза.

Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, т.е. асептические раны, а также раны с поврежденными, неровными, ушибленными краями после иссечения этих краев в пределах здоровых тканей, т.е. когда после первичной обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и наложены швы.

Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших рубцов и заканчивается при небольших ранах в течение нескольких дней (5-7).

Сразу же после нанесения раны происходит первичная склейка краев ее, так как даже при тщательно наложенных швах имеется узкая щель. Эта щель заполняется эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами. Связующим веществом является образующийся в результате свертывания эксудата фибрин. В период образования склейки развиваются симптомы воспаления, вместе с эксудацией увеличивается выхождение многоядерных лейкоцитов. Распад клеток, кровь, лимфа, а также маловирулентные или панатогенные микробы фагоцитируются. Макроциты уносят захваченные ими продукты распада и бактерий в лимфатические узлы. Фагоциты впоследствии погибают в результате чего в ране образуются ферменты, способствующие растворению мертвых тканей и бактерицидные вещества.

Параллельно указанным явлениям склеивания и эксудации в ране идет процесс пролиферации тканевых элементов. Новообразование соединительной ткани составляет сущность процесса регенерации, лежащего в основе образования рубца. Новообразование клеток соединительной ткани идет за счет размножения постоянных местных клеток, макрофагов и фибробластов, которые представляют собой богатые протоплазной клетки овальной или округлой формы с двумя и больше ядрами. Вытягиваясь в длину, они складываются в правильные ряда, соединяются между собой, образуя волокнистую соединительную ткань.

Новообразование сосудов начинается уже в первые часы после ранения и выражается в том, что клетки эндотелия в капиллярах набухают, происходит их кариокинетическое деление, на наружной поверхности капилляра образуются выпячивания в виде протоплазматических отростков. Эти отростки вместе с соединительнотканными клетками идут навстречу друг другу с противоположных концов раны, врастая в фибринозный сгусток лежащий между краями раны. Затем в этих отростках образуются полости, т.е. будущий просвет сосуда.

Новообразование эпителия идет параллельно с образованием соединительной ткани и сосудов. К концу суток после ранения уже отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиевого слоя. С противоположной стороны раны наблюдаются такие же явления. Происходит постепенное наползание в виде тонкого слоя эпидермиса и в дальнейшем процесс заканчивается восстановлением всех элементов кожи за исключением волосяных мешочков.

Вторичное заживление протекает как будто так же, как и первичное, но количественно в других соотношениях.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Вторичное натяжение образуется:

1. при обширной зияющей ране,

2. при наличии инородного тела или сгустков крови,

3. при наличии некротического очага,

4. при пониженной способности тканей к пролиферации в результате таких заболеваний, как истощение, авитаминозы, нарушение обмена (сахарный диабет), сифилисе и при наличии инфекции в самой ране или имеющейся инфекции в организме раненого (ангина, грипп, и др.). Если в ране, зашитой наглухо, развивается инфекция, а также в гнойных ранах или раны имеющие дефект ткани, инородные тела или мертвые сгустки крови и пр., заживают вторичным натяжением. Процесс развития грануляционной ткани основан на тех же законах, что и процесс первичного натяжения, не имеются значительные различия в морфолоогической картине.

Механизм развития грануляционной ткани состоит в том, что непосредственно после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с эксудатом образует фибринозную пленку.

Грануляционная ткань макроскопически заметна лишь после очищения ее от всех элементов погибших тканей. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны, заполняют всю полость раны и даже несколько выдаются над кожей. Образование капилляров и соединительнотканных клеток в гранулирующей ране идет по тому же принципу, как и при первичном натяжении. Особенностью развития капилляров при вторичном натяжении является ообразование капиллярных петель. При зияющей ране капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны и, загибаясь, образуют петлю, находящуюся в каждой грануле в виде каркаса. Сосудистая сеть прорастает фибриозный слой так как и при первичном натяжении. Грануляции, покрытые сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый раневой секрет.

Более уточненные данные по морфологии заживления ран были внесены академиком Н.Н.Аничковым с соавторами. По данным указанных авторов процесс регенерации раны состоит из трех последовательно развивающихся стадий:

1. заполнение раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии,

2. замещение жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью,

3. замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Две первые стадии протекают в течение двух первых недель. Последняя стадия растягивается на различные сроки в зависимости от местных и общих явлений в организме.

Рубцевание грануляционной раны происходит путем сочетания трех процессов:

а) некротизации поверхностных участков вместе с капиллярными петлями, которые постепенно входят в состав лейкоцитарно-некротического слоя и отторгаются вместе с последним,

б) непрерывного роста клеток из глубины к поверхности, главным образом, в слое вертикальных сосудов,

в) созревания и рубцового превращения слоя горизонтальных фибробластов, что выражается в постепенном стягивании ран.

Нарастающий на дно раны эпителий, содействует созреванию подлежащей ткани, переходу рыхлой, грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Прочное нарастание эпителия наблюдается в основном с краев раны, а в центре он нарастает позднее, в результате чего соединительная ткань здесь часто превращается в грубую келлоидную и тогда эпителий прочно не приживает. Так как часть эпителия в центре гибнет, в дальнейшем происходит повторное нарастание эпителия, а иногда эпителий повторно гибнет и образуется в этом месте длительно незаживающие раны или изъявляющиеся рубцы.

Позднее наступает регенерация нервных волокон. Первые исследования по регенерации нервов при рубцевании принадлежат отечетсвенным хирургам В.М.Назарову и С.С.Гирголаву. Регенерация нервных волокон кожи начинается от перерезанных кожных веточек и с краев раны, регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты. Регенерация идет очень медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание нарвных волокон в краях раны. При больших раневых поверхностях нервные волокна не проникают в центр рубца и здесь как в келлоидных рубцах, чувствительность не восстанавливается.

В развитых грануляциях Н.Н.Аничков, К.Г.Волков и В.Г.Гаршин различают шесть слоев:

1. На поверхности грануляции во всех стадиях заживления расположен лейкоцитарно-некротический слой.

2. Слой сосудистых петель или так называемый поверхностный слой.

3. Слой вертикальных сосудов или слой собственно грануляционной ткани.

4. Созревающий слой.

5. Слой горизонтальных фибробластов.

6. Фиброзный слой.

Третий вид заживления ран - заживление под струпом. Этот вид заживления возможен в том случае, когда глубина повреждения кожи не распространяется на ростковую зону (Мальпигиев слой). Рана покрывается корочкой, состоящей из свернувшегося фибрина, лимфы и фирменных элементов крови. Эта корочка носит название “струп”. Под ним происходит размножение эпитемальных элементов ростковой зоны, которые и заполняют раневой дефект, восстанавливая его первоначальную клеточную структуру без образования соединительной ткани. Этот вид заживления играет большую роль в пластической хирургии и при лечении больных с ожогами.

Симптомокмплекс раны.

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относится боль, зияние, кровотечение.

1. Боль при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных стволов и сплетений. Интенсивность боли в момент ранения зависит:

- от локализации раны: боль будет тем сильнее, чем обильнее снабжен чувствительными нервами участок повреждения (кожа концов пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Некоторые ткани тела имеют незначитеьную болевую чувствительность, при их ранении (операции) болей может совсем не быть (мозг, мышцы, висцеральный листок брюшины, печень и пр.).

- от характера ранящего орудия: чем острее ранящий предмет, тем меньше боль. Острый скальпель вызывает меньшую болезненность нежели тупой, что объясняется большим травмированием тканей и нервных окончаний.

- от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль, поэтому наиболее безболезненными являются пулевые ранения, которые раненые иногда даже сразу не замечают.

- от характера реакции организма пострадавшего, его типологических особенностей и нервно-психического состояния.

Типологические особенности высшей нервной деятельности, установленные И.П.Павловым, имеют большое значение в субъективной оценке боли. Одна и та же травма вызывает качественно и количественно различную болевую реакцию у человека с уравновешенным типом нервной деятельноости и слабым типом: “терпимую боль” у первого и “невыносимую боль” - у второго. Важно учесть и степень напряженности нервного процесса в момент травмы. Известно, что бойцы на поле боя иногда узнают о своем ранении после атаки, на отдыхе, или случайно от товарища, заметившего кровь у раненого. Интенсивное раздражение коры мозга вследствие чрезвычайно напряженности нервных процессов во время боя может вызывать торможение болевого центра.

Повреждения могут привести к таким сильным молекулярным изменениям в области перефирических нервов (сотрясение нерва), что раневой участок оказывается совершенно нечувствительным.

По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие. Характер боли иногда указывает на характер патологических изменений, происходящих в ране: резкая (распирающая) боль области раны часто постоянная нарастающая боль говорит о воспалительном процессе. Боль сопровождается целым рядом сдвигов в организме и нарушением функций жизненно важных органов - а это в свою очередь может привести к шоковому состоянию, о чем вам будет сказано в одной из последующих лекций.

2. Зияние краев раны зависит от направлений и хода эластических волокон, размеров раны, длины и глубины раны, упругости в сопротивляемости мягких тканей. Известно, что ткани человеческого организма обладают неодинаковой степенью упругости. Некоторые ткани эластичны и упруги (артерии, мышцы, кожа и др.). вследствие чего при ранении края раны сильно расходятся и дают зияние, например на ладони и подошве. Степень расхождения зависит от того, совпадает ли линия разреза с ходом эластических волокон кожи (лангеровскими линиями). Если рана нанесена перпендикулярно к ним или под углом зияние будет большее. Известный хирург Кохер разработал схемы операционных разрезов с учетом этих линий.

3. Кровотечение. О кровотечении из раны Вам было пордробно изложено на прошлой лекции. Однако я повторю, что резаные раны кровоточат больше, нежели ушибленные и большое значение имеет характер поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры).

Клиника ранений.

Чтобы судить о течении раневого процесса, следует уделить должное внимание общему состоянию больного и местным изменениям в ране. Необходимо с самого начала подчеркнуть, что общее и местное взаимосвязаны, ибо неблагоприятные изменеия в ране отражаются на общем состоянии больного; от общего состояния больного зависит течение раневого процесса.

Общее состояние больного. Спокойный вид больного, хороший сон, хороший аппетит, хорошее самочувствие, нормальная температура, нормальный, хорошего наполнения пульс, нормальная картина крови - все это свидетельствует о нормальном спокойном, неосложненном течении раневого процесса. Наоборот, возбужденное состояние больного, жалобы на боли в ране, головные боли, повышенная температура, частый пульс, лейкоцитоз в крови свидетельствуют о развитии инфекции в ране, ее неблагополучии. У некоторых больных можно отметить вялость, аппатию ко всему окружающему, остсутствие жалоб и равнодушие ко всему тому, что с ним происходит. Эти больные, если их не покормить, сами не попросят есть. У них нет никаких желаний, лицо у них осунувшееся, заостренное, землистого цвета, нет реакции со стороны крови - это состояние анергии, состояние, которое часто развивается при очень тяжелой инфекции.

Состояние раны. Чтобы судить о состоянии раны, надо ее исследовать. Исследование раны начинается с осмотра. При этом определяется:

1. Локализация раны.

2. Форма - округлой формы, неправильной формы, треугольной и др.

3. Размеры - примерно 2 см в диаметре или 2х2. Измеряется сантиметровой лентой.

4. Цвет. Пример: кирпично-красного цвета, розового цвета, синюшного и т.д.

5. Характер грануляций, т.е. зернистой соединительной ткани, заполненяющий рану. Грануляции определяются:

- по зернистости - крупнозернистые, среднезернистые и мелкозернистые;

- по набуханию - отечные, неотечные, сочные и сухие;

- по цвету - (розовые - хороший признак, киирпично-красные - вялое заживление, бледные - плохой признак, с серым налетом - плохой признак, цианотичные - плохой признак;

- вид и характер краев раны - розовые, приподнятые.

6. Отделяемое раны. Определяется;

- качество - серозное, серозно-гнойное, гнойное и гнойно-кровянистое;

- цвет - белый, желтый, синезеленый, кровянистый;

- консистенции - жидкое, густое, сливковообразное;

- количество - обильное, умеренное, скудное;

- запах - без особого запаха, кишечной палочки, гнойный запах.

После осмотра рану подвергают физическим методам исследования.

1. Ощупывание. Ощупываются края и окружность раны, которые могут быть охарактеризованы, как: плотные, напряженные, без особенностей, болезненные, безболезненные, наличие крепитации. Крепитация указывает на наличие газа в исследуемом участке. Газ может свительствовать о ранении легочной ткани или развитие газовой инфекции.

2. Зондирование. Чтобы определить глубину раны, ее направление, наличие инородных тел или поврежденной костной ткани можно воспользоваться металлическим зондом. Однако следует предупредить, что насильственно вводить зонд не следует, часто можно проложить ложный ход, что иногда может осложнить течение раневого процесса. Кроме того свежие раны вообще нельзя зондировать. При введении зонда в рану мы вносим инфекцию с поверхности вглубь раны. Нужно сказать, что в одно время широко пользовались методом зондирования свежих ран и это принесло много несчастий раненым. С тех пор, как запретили зондирование свежих ран, число раневых осложнениий стало меньше. В настоящее время считается, что если врач зондирует свежую рану, он совершает невежественный поступок и преступлениие. Прошу это обязательно запомнить.

3. Рентгеновский метод исследования.

Лучи Рентгена позволяют нам обнаружить повреждения костной ткани, инородные тела в ране (имеется в виду металические предметы). Посредством рентгена мы можем уточнить ход раневого канала. Для этой цели пользуются Т.Н.Вульнеографией. В рану вводят катетер, через который вливают какое-либо рентген-контрастное вещество. Этот метод очень помогает нам учитывать ход раневого канала и соответственно наметить план лечения больного.

4. Бактериологический метод исследования.

Посев раневого отделяемого или приготовление из него мазка для бактериологического исследования помогает выяснить микрофлору раны и решить вопрос об использовании соответствующих лекарственных веществ, воздействующих на обнаруженную микрофлору и в частности какие целесообразнее применять антибиотики.

ИСТОРИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ .

АСЕПТИКА

В античной древности было известно многое, о чем потом

позабыли. Еще Лукреций Кар, живший в первом веке до нашей эры,

выдвинул идею о существовании в природе мельчайших, невидимых

"семян", из которых некоторые являются болезнетворными и

вызывают заразные болезни. За десять веков до нашей эры

профессиональные хирурги обезвреживали хирургические

инструменты, проводя их через пламя, прокаливая на огне,

обмывая горячей водой и соками растений. Об антисептических

веществах рассказано и в Гиппократовом сборнике. И было все

это за тысячилетия до открытий Пастера и Листера, до начала

антисептической эры в медицине.

До 70-80 г.г. прошлого столетия можно было наблюдать

странное явление: после самых простых операций раны

нагнаивались и в большинстве случаев больные умирали. До

середины XIX в. 80% оперированных умирало в связи с развитием

гнойных, гнилостных и генгренозных осложнений операционных

ран, причины которых были неизвестны.

Во время Крымской компании 1854-1855 г.г. каждый второй

раненый, отправленный в госпиталь, умирал.

По данным Nussbaum, во время франко-прусской войны

1870-1871 г.г. в немецких военных лазаретах все раненые,

подвергнувшиеся ампутации голени, умирали, тогда как на

французской стороне благодаря исследованиям Пастера и Лемере,

погибло 75,95% оперированных. Результаты операций мирного

времени были не лучше, поэтому оперативные вмешательства даже

при ущемленных грыжах не производились. Неудивительно, что еще

в 1874 г. Эриксен, учитель Листера, заявил, что брюшная и

грудная полости и полость черепа навсегда останутся

недоступными для хирургов. Хирургия до Листера была очень

непопулярной и хирургический скальпель с его точной работой

юмористически сравнивали с гильотиной, намекая на высокую

смертность.

Крупнейший русский хирург Вильяминов так описывает то, что

происходило в клинике хирурга Басова в Москве:

"Что мы видели в этой клинике? - Изумительную технику,

такую, какой теперь, пожалуй, не увидеть ... и пиемию,

септицемию (заражение крови), рожу, иногда дифтерит ран ...

гноекровие, госпитальную гангрену и иногда столбняк.

Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее

старом, едва засучив рукава. Во время операций лигатуры (т.е.

нитки для перевязывания сосудов) вынимались одним из

фельдшеров из-за отворота пропитанного чем угодно пиджака.

Иглы с красным шелком красовались тут же на столе, воткнутые в

сальную свечку, которая служила для смазывания их и шелка,

чтобы игла и шелк легко скользили через ткани".

Такую же картину описывает известный харьковский хирург

Тринклер, которую он видел в клинике Грубе. Он рассказывает,

что вдевание шелковых ниток в иголки, поручаемое фельдшерам,

производилось заранее, причем кончики ниток, для лучшего

прохождения в ушки, или откусывались, или смачивались слюной.

Интересно и следующее описание Вельяминова:

"В госпитале сидит группа полураздетых больных вокруг

какого-то сосуда и среди них фельдшер. Прохожу и меня обдает

невероятное зловоние. Вижу, стоит грязное, ослизлое деревянное

ведро, наполненное пропитанными гноем и кровью снятыми с ран

повязками; рядом на грязном табурете лежит ящик с отделениями,

в которых клочья ваты, куски марли, какие-то подозрительного

вида мази, липкий пластырь. Ротный фельдшер в очень грязном

мундире по очереди, не моя рук, проходит от одного больного к

другому и что-то делает. Это "идут перевязки". Более опытные

больные делают перевязки сами".

Нам сейчас легко понять, что в таких условиях, которые

только что были описаны, самый незначительный разрез открывал

ворота для инфекции, для смерти. Вместе с больными гибли и

многие хирурги. Случайная царапина или укол пальца во время

выполнения гнойной операции стоили жизни хирургу.

Хирурги того времени ничего не знали об инфекции; своими

действиями они сами способствовали внедрению инфекции в рану,

сами провоцировали печальные исходы своих блестящих по технике

выполнения операций. Лучшие умы того времени пытались найти

объяснение неудачам хирургов. Дело дошло до того, что многие

хирурги стали отказываться от ножа, полагая, что беда кроется

в потере крови больными. Во избежании потери крови во время

операции делались попытки производить оперативные

вмешательства бескровным путем. Во Франции были изобретены

специальные цепотчатые петли, которые накладывались вокруг

удаляемой части тела, постепенно вызывая сдавление и

отторжение ее.

Николай Иванович Пирогов писал тогда:

"Если я оглянуь на кладбище, где схоронены зараженные в

госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли

хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций или

доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у

правительства и общества".

Недаром в те времена хирурги говорили больным после

операции: "Операция произведена, бог вас исцелит".

Идеи эти прочно забылись в период мрачного средневековья.

Наука попала под контроль церкви, церковь опустила перед ней

шлагбаум. Особенно тяжело отразилось это на развитии медицины

и хирургии.

Хирурги не располагали тогда еще надежными способами

профилактики нагноения и лечения инфицированных ран. Однако же

в те далекие времена передовые хирурги эпохи высказывали

твердые мысли о попадании каких-то начал извне в рану.

Н.И.Пирогов одним из первых высказал такую мысль. Еще за три

года до Джозефа Листера, в 1864 году он описал: "Недалеко те

времена, когда тщательное изучение травматических и

госпитальных миазм (по гречески "миазм" - загрязнение) даст

хирургии другое направление" и далее ... "гнойное заражение

распространяется не только через воздух, который делается явно

вредным только при скучивании раненых в закрытом

пространестве, сколько через окружающие предметы: белье,

матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный

персонал".

Он еще до Листера применил для дезинфекции спирт, ляпис и

йод.

Известный венский хирург Бильрот так же говорил о каком-то

низшем организме, являющимся причиной нагноения и гниения в

ранах.

Однако наиболее значительными в этом направлении были

суждения и предложения венского акушер-гинеколога в сороковых

годах прошлого столетия Земмельвейса.

Родильное отделение, где руководителем был профессор

Земмельвейс, было не лучше и не хуже любого другого родильного

отделения в любой другой больнице мира. И никто из профессоров

не обращал внимание на такой факт: почему же женщины, у

которых роды принимали простые акушерки, умирали гораздо реже,

чем те, что прибегали к помощи профессоров и студентов.

Странное, неправда ли обстоятельство?

Секрет раскрылся просто , это теперь нам кажется просто -

Земмельвейсу раскрытие этого секрета обошлось дорого! Акушерки

знали только рожениц, здоровых женщин, производивших на свет

младенцев. И больше ни с кем не имели дела: ни с теми, у кого

были гнойные воспаления, ни с теми, кто болел родильной

горячкой ни с теми, что уже погибли от нее и кого вскрывали на

анатомическом столе. Этими занимались профессора. От заразных

гнойных больных, из анатомического театра они переходили к

родильному столу, и одного прикосновения их рук было

достаточно, чтобы здоровую женщину, только что ставшую

матерью, обречь на смерть.

В 1847 году в клинике, где работал Земмельвейс, внезапно

умер патологоанатом: при вскрытии трупа он порезал палец.

Земмельвейс присутствовал на вскрытии коллеги и увидел ту же

картину, которую столько раз наблюдал при вскрытии от

родильной горячки женщин. Смерть патологоанатома наступила,

как понял Земмельвейс, от заражения трупным ядом. От этого же

заражения погибали и молодые матери.

Поняв все это, горячий и неосторожный Земмельвейс звал

всех профессоров и себя в том числе, неопознанными убийцами.

Не зная еще причины родильной горячки, чисто эмпирически

Земмельвейс сделал вывод: теперь, прежде чем подойти к

роженице, он тщательнейшим образом, в течение нескольких минут

скреб щетками руки и мочил их в крепком хлорном растворе. Руки

его, разумеется, портились, нежные и чувствительные руки

хирурга, кожа на них грубела и трескалась; зато смертность в

его отделении сразу же снизилась в десять раз. От одного

только тщательного мытья рук!

Это была огромная победа: Игнац Земмельвейс был счастлив

ею и всячески уговаривал венских врачей последовать примеру.

Но врачи смешали Земмельвейса с грязью.

Врачи кричали, что все эти выдумки не имеют под собой

никакой научной основы, что руки хирурга - холеные руки -

портятся от долгого мытья и тем более от обработки хлорной

водой; что родильная горячка возникает сама по себе и никто,

ни одна душа в мире не смеет обвинять в этом врачей, самых

гуманных людей на земле. Какая чушь - смывать с рук

несуществующую заразу: плод фантазии этого маньяка ... "Плод

фантазии", который мог значительно уменьшить их доходы, ибо

все нововведения и разоблачения Земмельвейса внесли тревогу в

умы настоящих и будущих пациенток и их мужей. Сдаться на его

требования - значило признать его правоту, в том числе и

справедливость обвинения в убийстве по невежеству.

Нет, никаких изменений они не допустят. А Земмельвейса

следует изгнать из клиники, чтобы впредь никому не повадно

было нарушать привычное веками установившееся течение

врачебной жизни и врачебной практики.

Может быть, одной из причин гонения были политические

взгляды Земмельвейса - он принимал активное участие в

Австрийской революции 1848 года и сам пострадал после

подавления студенческого мятежа в Вене. И снова поднялась

смертность в том отделении, где только что достиг таких

успехов Игнац Земмельвейс. А сам неугомонный врач вынужденный

покинуть венскую клинику, отбыл в Будапешт. Там он стал

заведовать родильным госпиталем и уже не таким громовым

голосом, но все-таки потребовал от своих сотрудников чистоты и

мытья рук. И вскоре и тут добились того, что смертность среди

его питомиц, снизилась до 0,8%. Цифра неслыханная ни в одном

родильном учреждении того времени.

Вскоре Земмельвейс стал заведовать кафедрой акушерства в

Будапештском университете и тут повел страстную борьбу за

осуществление своего метода профилактики родильной горячки. И

тут с ним тоже воевали известные и известнейшие

акушер-гинекологи, особенно в 1861 и в 1862 г.г.: в эти годы

он опубликовал открытые письма ко всем профессорам акушерам и

монографию об этиологии, сущности и профилактике родильной

горячки.

Много позже в одном из парков Будапешта Земмельвейсу

соорудили памятник с надписью: "Спасителю матерей". Но сам он

в результате нервной борьбы заболел и погиб в психиатрической

больнице всего сорока лет от роду. И долго еще оставался

непризнанным этот человек: который за много лет до Пастера

понял, в чем спасение от гнойной инфекции.

Земмельвейс был требовательным не только к себе, но и к

студентам. Описан такой случай:

...преподаватель юридического факультета Венского

университета обратился к Земмельвейсу, который считался самым

строгим экзаменатором, с такими словами:

- Разрешите выступить в защиту ваших студентов. Они Вас

очень боятся. Не можете ли Вы несколько смягчить свои

требования?

- Ни в коем случае. При плохом адвокате клиент рискует

потерять деньги или свободу. Ну, а если будет плохой врач,

пациент может потерять жизнь.

Следует упомянуть еще одного исследователя, имя которого

незаслужено забыто как и имя Земмельвейса. Это парижский

аптекарь Лемер, который в 1860 году доказал, что карболовая

кислота задерживает брожение и впервые (за 7 лет до Листера)

предложил использовать для лечения ран в качестве

антисептического средства 5% водный раствор карболовой кислоты.

Но на правильный путь борьбы с инфекцией ран хирургия

могла стать лишь оплодотворившись открытиями и идеями Давена,

Тиндаля и Пастера, над бродильными процессами и разложением

органической материи. Эти открытия показали, что всякое

брожение и гниение имеют в своей основе попадание в растворы

извне - из наружной атмосферы особых грибков и их зародышей.

Они то и вызывают сложный процесс расщепления.

Нам очень хочется сказать самые теплые и самые

значительные слова об английском хирурге Джозефе Листере, о

человеке, который пренебрегал всеми препятствиями и в течение

нескольких лет вывел хирургию на широкий научный путь. Мы даже

не знаем, чего в нем было больше - гениальности или силы,

стойкости, глубокой веры в дело, за которое он взялся. А

пожалуй, больше всего в нем было любви к человеку.

Он читал множество книг по медицине, зоологии, ботанике,

химии, и вдруг наткнулся на брошюру французского химика

Пастера.

Пастер пишет, рассуждал хирург, что микроорганизмы боятся

разных химических веществ. Пожалуй, карболовая кислота не

должна прийтись им по вкусу.

В 1865 году, когда Пастер только еще занялся лечением

шелковичных червей, Листер уже спасал с помощью его открытия

людей. В том же году он выпустил в свет свою первую статью "О

новом способе лечения осложненых переломов, нарывов и т.д.".

Через два года после уже значительной практики, подтвердившей

несомненную пользу его метода, Листер написал второе

сочинение: "Об антисептическом принципе в хирургической

практике".

В чем же суть идей Листера и его методики?

Листер стремился посредством сильного химического агента

(карболовой кислоты) уничтожить инфекционное начало как в

самой ране, так и в воздухе. Листер ввел в хирургическую

практику шпрей и повязку.

Шпрей - это такой аппарат, которым разбрызгивался 3%

раствор карболовой кислоты. Этим раствором не только насыщался

воздух в операционной, но им также неоднократно опрыскивались

операционные раны во время операции. Тринклер, в частности,

вспоминает, что "был момент, когда операционная в разгаре

увлечения антисептикой представляла из себя настоящую паровую

баню, где хирурги задыхались от крепко насыщенных паров

карболовой кислоты: растворы ведрами лились на больных и на

раны. Все плавало..."

Нужно сказать, что по методике Листера инструменты, белье,

руки хирургов также обрабатывались 3% раствором карболовой

кислоты.

Особо следует остановиться на листеровской повязке. Она

приследовала не лечебную цель, а профилактическую, то есть

предупреждение проникновения в рану инфицированного воздуха.

Повязка Листера хорошо описана в "Общей хирургии"

В.И.Стручкова: "Первый слой состоял из тонкого шелка,

пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистом

веществе; шелк покрывался восьмью слоями марли, пропитанной

карболовой кислотой с канифолью и парафином; поверх марли

накладывались прорезиненная ткань или клеенка".

Метод Листера позволял снизить госпитальную летальность в

несколько раз. Однако внедрение его было связано с большими

трудностями. Многие хирурги отрицательно относились к этому

методу, недооценивали его, а некоторые пытались даже осмеивать

его.

Даже Бильрот вначале к антисептике отнесся весьма

отрицательно. В письме к Фолькману в 1875 году он писал:

"Чтобы доставить тебе удовольствие, я листерирую. Ближайшие

результаты были: одно карболовое отравление со смертельным

исходом, три обширных гангрены кожи, благодаря пропитанным

карболовой кичслотой губкам и две ампутационные культи с

огромным распадом клетчатки. Но так как ты говоришь, что все

это неважно, а затем пойдет лучше, то мы листерируем с

неослабным рвением".

Понадибилось еще два года, чтобы профессор Бильрот

убедился в правильности учения Листера и смог сказать:

"Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург

может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый

профессор хирургии".

Во Франции даже в начале 80-х годов к идеям Листера

относились безразлично, а в Америке к ранам продолжали

прикладывать пшеничные отруби и землю.

В России метод Листера также с трудом прокладывал себе

путь. Известный киевский хирург Караваев иронически относился

к антисептике. Заходя в операционную и наблюдая за действием

шпрея, он неизменно говорил: "Ну, попужаем этих зверей".

Профессор Корженевский говорил студентам на лекциях: "Не

смешно ли, что такой крупный человек, как Склифасовский боится

таких мелких тварей, как бактерии, которых он не видит".

Однако несмотря ни на что метод Листера пробивал себе

дорогу и в России. Пионерами в насаждении антисептики в России

были: Пелехин (Петербург), Левшин (Казань), Склифасовский

(Москва), Грубе (Харьков) и другие.

Н.И.Пелехин изучал антисептику непосредственно у Листера,

но в первые годы становления метода, когда Листер еще не

оформил целиком свои идеи. Пелехин сбрил себе усы, волосы на

голове и даже брови. Но в то же время в его операционной пили

чай, курили и исследовали мочу.

Кончно, метод Листера не был совершенным. Применение

карболовой кислоты создавало трудные условия в операционной:

пары карболовой кислоты нередко приводили к отравлению

хирургов и персонала, а мытье рук и операционного поля

раствором карболовой кислоты вызывало сильное раздражение кожи.

Карболовая повязка и попадание карболовой кислоты в рану

приводило не только к гибели микробов, но и к обширным

некрозам ткани. Нужно сказать, что и сам Листер в 1871 году

говорил, что антисептическое средство является само по себе

злом постольку, поскольку оно оказывает непосредственное

вредное влияние на заражение ткани.

Стали раздаваться предостерегающие голоса, а вскоре

наступило разочарование в антисептиках. Губарев говорил, что

антисептиками мы целимся в микробов, а попадаем в живые ткани

и убиваем их клетки. Бруне в Германии выступил с лозунгом

"долой со шпреем". Хирурги делали попытки усовершенствовать

метод Листера, упростить его. Так, была упрощена громоздкая

листеровская повязка. Удален был шпрей, карболовая кислота

заменена салициловой кислотой, были введены другие

дезинфицирующие растворы. Однако охлаждение к антисептикам

было настолько большое, что многие хирурги совершенно

перестали ими пользоваться. Все же разработка более

совершенных методов предупреждения инфицирования операционных

ран продолжалось. Неоценимая заслуга Листера состоит в том,

что он с большой убедительностью и энергией доказал и провел в

жизнь то, что до него безусловно пытались сделать Земмельвейс

и Лемер.

Листер выработал свой метод оперирования, который вошел в

историю хирургии, как антисептический метод. С того времени

вся история хирургии до введения метода Листера носит название

доантисептического периода, в противовес антисептическому

периоду, когда стали господствовать идеи Листера и его

методика.

Листер своей антисептикой, по образному выражению

В.А.Оппеля, "распахнул широко перед хирургами дверь

человеческих страданий. Как ураган, ворвалась в эти двери

хирургия и натворила чудеса".

Дальнейшее развитие микробиологии показало, что

уничтожения микробов можно достигнуть с помощью высокой

температуры, и что эта методика более надежна, чем применение

химических веществ. Этот метод был перенесен в хирургию.

Большой заслугой Э.Бергмана является разработка методов

использования высокой температуры кипящей воды и пара для

уничтожения микробов на инструментах, белье и лигатурном

материале.

Э.Бергман и его ученик Шиммельбуш разработали асептический

метод хирургической работы, который к концу XIX века пришел на

смену антисептики, продолжавшейся 15 лет.

Однако в порядке исторической справедливости нам кажется

не лишним рассказать вам о том, что еще Пастер в свое время

говорил об антисептике и асептике. Обращаясь к хирургам

Парижской академии, Пастер говорил:"Вода, губки, корпия,

которые вы употребляете для промывания и перевязки ран, они то

и вносят в рану эти зародыши микроскопических организмов,

которые, как вы убедились, обладают огромной способностью

размножаться в тканях... Если бы я имел честь быть хирургом,

то сознавая опасность, которой грозят зародыши микробов,

имеющиеся на поверхности всех предметов в особенности в

госпиталях, я бы не ограничился заботой об абсолютно чистых

инструментах; перед каждой операцией я сперва тщательно

промывал бы руки, а затем держал бы их в течение секунды над

пламенем; корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы

сухим воздухом при температуре 130-150 градусов, я никогда не

применял бы воды, не прокипятив ее при температуре 110-120

градусов. Все это практически осуществимо. Таким образом, в

раны могли бы попасть только микробы, взвешенные в воздухе,

окружающем постель больного. Количество этих микробов

совершенно незначительно по сравнению с тем, которое находится

в виде пыли на поверхности различных предметов или в самой

чистой питьевой воде".

В этот же период идет дискуссия о новых асептических

больницах. Здесь нужно упомянуть имя приват-доцента хирургии

Густава Нейбера, который в 1884-1891 г.г. руководил частной

хирургической клиникой в Киле. Он хорошо понял новые

требования, предъявленные к хирургической клинике, и впервые

выделил отдельную операционную для проведения гнойных

операций. В 1886 году сотрудником профессора Бергмана

Шиммельбушем был сконструирован стерилизатор для кипячения

инструментов, где в целях предохранения хирургических

инструментов от коррозии был применен 1% раствор соды.

Необходимо еще раз подчеркнуть важность работ профессора

Бергмана, который будучи профессором в Тарту, написал целый

ряд выдающихся исследований, касающихся гнилостной инфекции.

Он с большой последовательностью начал пропагандировать идею

асептики и с неутомимой энергией вводил асептику как на поле

военных действий, так и в мирных условиях. Заслуги профессора

Бергмана по внедрению и пропаганде асептики столь велики, что

его считают отцом асептики.

Таковы исторические факты.

АСЕПТИКА

Асептикой обозначают систему профилактических мероприятий,

которые предупреждают попадание микробов в операционную рану в

результате проведения организационных мероприятий, путем

использования физических факторов, химических средств и

биологических методов. Принцип асептики гласит: все, что

приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от

бактерий: т.е. стерильно. Микробов уничтожают с помощью

физических методов воздействия - кипячением, горячим воздухом,

паром под давлением, сухожаровой стерилизацией горячим

воздухом, гамма-излучением или ультразвуком, а также

химической стерилизацией окисью этилена и надуксусной кислотой

и воздействием антисептических химических средств

(дезинфекция).

Введение антисептики и асептики открыло новую эру в

развитии хирургии и сделало возможным бурный расцвет новых

хирургических дисциплин - кардиохирургия, микрохирургия и

трнсплантация органов. И в настоящее время асептика остается

одной из основ, на которую опирается хирургия. В связи с этим

всякие попытки упрощенчества, пренебрежительное отношение к

основам асептики нетерпимы и должны сурово пресекаться.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ.

Бактерии находятся в большом количестве на всех окружающих

человека предметах, в воздухе, на поверхности тела, в

содержимом внутренних органов и т.д. Стафилококковая инвазия,

имевшая ведущее значение до середины 60-х годов, в настоящее

время постепенно заменяется грамотрицательными бактериями

(Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloaque, E. coli, Proteus

species), грибами и вирусами. Источники, из которых патогенные

бактерии проникают в рану, бывают экзогенными и эндогенными.

Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из

внешней среды, окружающей больного: 1) из воздуха - воздушная

инфекция; 2) с брызгами слюны и других жидкостей - капельная

инфекция; 3) с предметов, соприкасающихся с раной - контактная

инфекция; 4) с предметов, оставленных в ране (швы, дренажи,

металлические стержни и пластинки, искусственные клапаны

сердца, синтетические протезы сосудов, электрокардиостимулято-

ры и т.д.) - имплантационная инфекция.

Воздух, как средство передачи инфекции, играет важную

роль, особенно в операционных, реанимационных отделениях и

отделениях интенсивной терапии. Перенос патогенных

микроорганизмов от больного к больному обозначается как

перекрестная инфекция. С увеличением длительности пребывания

больного в больнице эта опасность возрастает, поэтому

необходимо добиваться, чтобы время предоперационного

обследования и послеоперационного пребывания больного в

стационаре было как можно меньше. Операционное отделение,

помещения центральной стерилизационной, отделение интенсивной

терапии, диагностические кабинеты, в которых возможен переход

воздушной и капельной инфекции от больного к больному, от

персонала и посетителей к больному и наоборот, душ и ванны

следует рассматривать как зоны, нуждающиеся в особенно

тщательном контроле.

Контактная и имплантационная инфекция в большинстве

случаев связана с гнилостным распадом тканей, развитиепм

септицемии и септического шока. Возбудители инфекции в большом

количестве находятся в ротовой полости, кишечнике, выводных

протоках сальных и потовых желез. К примеру, синегнойная

палочка хорошо развивается в сырости, поэтому ее чаще всего

обнаруживают в раковинах, ваннах, мочевых приемниках, на

полотенцах, тряпках, в цветочных горшках. Клостридии

(возбудители столбняка и газовой инфекции) обнаруживаются чаще

всего в пыли и грязи. Существенное значение имеет дезинфекция

матрацев, подушек, одеял; необходимо для каждого вновь

поступившего больного иметь продезинфицированные постельные

принадлежности.

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри

организма или на его покровах. Эндогенная инфекция попадает в

рану либо непосредственно, либо по сосудистым (лимфатическим

или кровеносным) путям. Основными очагами эндогенной инфекции

являются: 1) воспалительные процессы покровного эпителия

(фурункулы, карбункулы, пиодермии, экземы и т.д..); 2)

очаговая инфекция желудочно-кишечного тракта (кариес зубов,

холециститы, халангиты, панкреатиты и т.д.); 3) инфекция

дыхательных путей (гаймориты, фронтиты, трахеиты, бронхиты,

воспаление легких бронхоэктазы, абсцессы легких); 4)

воспаление урогенитального тракта (пиелиты и циститы,

простатиты, уретриты, сальпингоофориты); 5) очаги неизвестной

(криптогенной) инфекции.

Иногда проникающие в организм патогенные микробы

отграничиваются плотным соединительным валом. Такая дремлющая

или латентная инфекция вокруг инородных тел, паразитических

червей (эхинококк) даже через много лет при понижении

реактивности организма может резко обостриться.

ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ И КАПЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Воздушная и капельная инфекции играют большую роль в

развитии послеоперационных осложнений и количество

микроорганизмов в воздухе операционных и перевязочных в конце

рабочего дня резко увеличивается. Предупреждение воздушной

инфекции в хирургических отделениях и операционных блоках

зависит от их устройства и оборудования, организации работы в

них и проведения мероприятий, направленных на уменьшение

загрязненния воздуха микробами и на уничтожение уже имеющихся

в нем бактерий.

УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ.

Правильная организация и оснащение хирургического

отделения во многом определяют успех лечения хирургических

больных. Обеспечение профилактики раневой инфекции является

одной из главных задач работы отделения. Это тем более важно,

что в последние десятилетия общее число случаев раневой

инфекции и послеоперационных осложнений, к примеру со стороны

дыхательных путей, или печеночно-почечных заболеваний резко

возрасло, отражая как бурный рост числа хирургических

вмешательств, так и появление многочисленных штаммов

микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам.

При развертывании хирургического отделения нужно учитывать

особенности контингента больных и предполагаемый объем

хирургической помощи. Площадь палат общехирургического

отделения определяется из расчета 6,5-7,5 кв.м на одну койку.

Наиболее удобны небольшие палаты на 2-4 койки (изолятор - на

1-2 койки), оснащенные отдельным санузлом.

Кроме палат предусматривается развертывание подсобных

помещений: перевязочная, манипуляционная, бельевая, столовая,

буфетная, ванная, санитарные узлы для персонала, сестринская,

ординаторская, кабинет заведующего отделением и др.

В районных и участковых больницах на 75 и более коек

предусматривается отдельное общехирургическое отделение. В

более крупных районных, городских и областных больницах

развертывается несколько хирургических отделений с выделением

отделения хирургической инфекции, абдоминальной хирургии и

травматологического отделения. В больших клиниках и

научно-исследовательских институтах создаются

специализированные хирургические отделения на 30-60 коек

(онкологическое, урологическое, нейрохирургическое,

торакальной хирургии, сосудистой хирургии,

кардиохирургическое, микрохирургическое и др.). Это позволяет

избежать смешивания различных контингентов больных и

возникновение ряда осложнений при их лечении.

Особенно важное значение имеет изолированное размещение

больных с острой хирургической инфекцией. Размещение этих

больных в общих отделениях или палатах является серьезным

нарушением современных правил госпитализации хирургических

больных и таит в себе опасность гнойных осложнений у больных,

перенесших асептические операции. Известно, что при

поступлении в стационар лишь у 5% хирургических больных

выявляют патогенные микробы, через месяц - у 70%, а спустя 1,5

месяца уже у 100% больных. Поэтому целесообразно размещать

больных в палатах, группируя их с учетом времени поступления.

В общехирургических отделениях рационально разворачивать

две перевязочные (для больных с раневой инфекцией и с

асептически заживающими ранами) либо перевязку больных с

хирургической инфекцией производить в конце рабочего дня.

Работают в перевязочных в чистых халатах, масках, перчатках,

после каждой перевязки производят дезинфекцию рук. В

промежутках между перевязками и в ночное время включают

бактерицидные лампы. Для очистки воздуха применяют

воздухоочистители передвижные рециркуляционные ВОПР-0,9 или

ВОПР-1,5. Бактериальная обсемененность в течение первых 15

минут их непрерывной работы снижается в 7-10 раз.

ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Медицинский персонал всех звеньев является одним их

объектов воздействия в сложной системе клинической гигиены.

Гигиена медперсонала основана в первую очередь на

осуществлении повышенных требований к личной гигиене. Этим

предупреждается занос инфекции и возможности распространения

ее в пределах хирургического стационара (подразделения), а

также вынос инфекции за ее пределы. В итоге это положительно

влияет на эффективность мероприятий по неспецифической

профилактике внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания

полученные больными в лечебных учреждениях. Современные

внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызывают

различные микроорганизмы, порой резистентные к антибиотикам

(штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея,

кишечной палочки, клебсиелл, серраций, грибов кандида и др.);

клинически они проявляются в основном синдромом нагноения и

септических поражений. Источниками внутрибольничной инфекции в

хирургических стационарах являются больные острыми и

хроническими формами гнойно-септических заболеваний либо

бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе

и медперсонал). Последние имеют большое значение, учитывая,

что распространение возбудителей внутрибольничной инфекции

происходит в основном воздушно-капельным (воздух) и контактным

(руки, белье, перевязочный материал, инструменты, аппаратура и

т.д.) путями.

Вероятность начала внутригоспитальной инфекции связана с

пребыванием больных в различных подразделениях (зонах)

современной больницы; в зонах технического обслуживания и

администрации она минимальна. Стационар и поликлиника,

диагностические кабинеты и кабинеты лечебной физкультуры

являются возможными посредниками внутрибольничной инфекции.

Зонами повышенной инфекционной опасности являются палаты и

отделения хирургической инфекции, "грязные" зоны операционных

отделений: прачечные и туалеты, души и умывальники в общих

стационарах, особенно в детских отделениях и отделениях

интенсивной терапии.

Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному

обозначается как перекрестная инфекция. С увеличением

длительности пребывания больных в больнице эта опасность

возрастает, поэтому необходимо, чтобы время предоперационного

обследования и послеоперационного пребывания больного в

стационаре было сокращено до минимума (оптимально).

Для профилактики и борьбы с послеоперационными

осложнениями разработан комплекс санитарно-гигиенических

мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников

инфекции и перерыв путей передачи. Наряду с другими

мероприятиями он включает своевременное выявление носителей

патогенного стафилококка и санацию очагов хронической

инфекции, применение высокоэффективных методов обеззараживания

рук медицинского персонала, использование внешней среды

(постельные принадлежности, мягкий инвентарь, обувь, посуда и

т.д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме

передачи внутрибольничных инфекций. Ответственность за

проведение комплекса мероприятий по борьбе с внутрибольничной

инфекцией возлагается на главного врача и заведующих

отделениями хирургического профиля лечебно-профилактических

учреждений; реализуют их старшие медицинские сестры при

участиии всего медицинского персонала.

Практически борьба против внутрибольничной инфекции - это

сознательное поведение и бескомпромиссный контроль во всех

подразделениях больницы, особенно в хирургических отделениях,

строжайшее выполнение мероприятий, направленных на соблюдение

больничной гигиены, антисептики и асептики. Гигиена в

больнице, и особенно в операционном блоке, невозможна без

сознательной дисциплины всех сотрудников. Большинство

осложнений в виде раневой инфекции можно избежать или свести

их вероятность до минимума, соблюдая требования приказа МЗ

СССР N 720 от 31.07.78г."Об улучшении медицинской помощи

больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении

мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией".

Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение

хирургического профиля, проходит полный медицинский осмотр

(включая осмотр стоматологом и оториноларингологом,

бактериологический посев со слизистой носоглотки на наличие

патогенного стафилококка), инструктаж по проведению основных

санитарно-эпидемиологических мероприятий. Медицинский персонал

ставится на диспансерное обслуживание и один раз в квартал

проходит тщательный осмотр. В случае выявления

быциллоносителей проводят их санацию (в ряде случаев отдельные

лица отстраняются от работы до полного выздоровления). В

случае вспышки внутрибольничной инфекции организуются

внеочередные осмотры медицинского персонала.

Основной задачей личной гигиены медицинского персонала

является поддержание гигиенического состояния тела,

остественных отверстий и полых органов. Соблюдается

периодическая стрижка волос и ногтей, ежедневная чистка зубов

и полоскание ротовой полости. По приходу на работу желателен

гигиенический душ и смена одежды и белья, рекомендуется

пользоваться спецодеждой из хлопчатобумажной ткани и легкой

обувью. Целесообразно использовать бумажные носовые платки, а

женщинам - гигиенические пакеты одноразового пользования.

Необходимо периодическое мытье отдельных частей тела, в т.ч.

естественных отверстий. В случае соприкосновения с

инфекционным содержимым или испражнениями больных медицинский

персонал использует клеенчатый фартук, резиновые перчатки и

специальную обувь, которые после работы обеззараживают.

После осмотра больного, исследования ран или смены

повязок, дезинфекции помещений, а также гигиенических процедур

персонал моет руки теплой проточной водой с мылом в течение 2

минут. Для мытья рук используют брусковое хозяйственное или

туалетное мыло в мелкой расфасовке на одну процедуру. Для

каждого медработника необходимо индивидуальное полотенце

(менять ежедневно). Частое мытье рук медперсонала в хирургии -

важнейший принцип больничной гигиены хирургического

стационара. После контакта с инфекционным содержимым персонал

обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов. В

качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый

спирт, 0,5% раствор хлоргексиина биглюконата в 70% этиловом

спирте или 0,5% (0,125% по активному хлору) раствор хлорамина.

При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином

препарат наносят на ладонные поверхности кисти в количестве

5-8 мл (одна чайная ложка) и втирают в кожу в течение 2 минут.

Обработку рук хлорамином производят в тазу, содержащем 3 л

раствора; руки погружают в таз и моют в течение 2 минут.

Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук.

К важным принципам личной гигиены относятся правила

ношения медицинской одежды - халата и колпака (шапочки) - с ее

ежедневной сменой. Еще полезнее ношение стерилизованной

медицинской одежды. Медицинский колпак должен закрывать

волосяной покров головы полностью, т.к. в волосах оседает пыль

(возможно распространение микроорганизмов). Сопротивление

молодых сотрудников, которые часто рассматривают гигиенические

требования как чрезмерные, должно быть преодолено путем

убеждения и административного воздействия. Много неприятностей

возникает с теми любителями моды, которые имеют длинные волосы

и бороду и не желают понять, что они являются опаснейшим

стафилококковым резервуаром и представляют потенциальную

угрозу для больных. Подобная опасность исходит и от женщин,

носящих на работу юбку вместо брюк - в хирургии в качестве

компонента личной одежды рекомендуется ношение узких брюк как

мужчинам, так и женщинам. Предпочтительнее мягкая обувь с

гладким верхом из нетканных материалов, которые легче

дезинфицировать. Не рекомендуется ношение браслетов, наручных

часов, драгоценностей и обручальных колец, поскольку они также

подлежат частой гигиенической обработке и дезинфекции (могут

при этом утрачивать потребительские свойства).

При посещении перевязочных, отделений интенсивной терапии

и реанимации, операционных блоков медперсонал дополнительно

надевает маску и бахилы, проводит смену халата и колпачка.

ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.

Санитарно-гигиенические условия в стационарах во многом

зависят от санитарного содержания помещений и выполнения

больными правил личной гигиены. Основными объеками окружающей

среды в хирургическом стационаре является воздух, помещения,

сантехника, мебель и медицинское оборудование. При длительном

пребыании в помещении людей происходит постепенное изменение

микроклимата воздушной среды. В воздухе увеличивается

содержание водяных паров, пыли, повышается температура,

появляются неприятные запахи вследствие выделения и разложения

пота и органических веществ на коже. Это неблагоприятно

сказывается на самочувствии больных.

При разговоре, чихании и кашле в воздушную среду попадает

огромное количество капелек слюны, в которых могут содержаться

возбудители инфекции. Капли слюны с микроорганизмами, осевшие

на пол, постель и другие предметы обстановки лечебного

учреждения, высыхают, и при неправильной уборке помещения

микроорганизмы и вирусы могут вместе с пылью вновь оказываться

в воздухе. Огромный резервуар микроорганизмов представляют

больные и те, кто находится в прямом контакте с ними: врачи,

другой пара- и медицинский обслуживающий персонал, посетитили

клиники. Выделение человеком микробов в окружающую среду

достигает: из дыхательных путей и с кожных покровов в покое -

от 10 до 100 тыс., при движении руками - до 1 млн., при

чихании, кашле и разговоре - до 7 млн. микроорганизмов в

минуту. Поэтому большое гигиеническое значение имеет

предупреждение загрязнения воздуха в помещениях лечебных

учреждений.

Методы дезинфекции воздуха в больницах можно подразделить

на естественные и искусственные. Чаще всего помещения

проветривают, открывая окна (в теплое время года) или форточку

(зимой), что повторяют несколько раз в день. Лежачих больных

во время проветривания помещений укрывают. В зимнее время

ночью несколько раз проветривают коридоры. Используют

рециркуляторы воздуха (ВОПР-0,9 или ВОПР-1,5) с фильтрами из

ультратонких волокон и забором воздуха из смежных помещений

или с улицы. Запыленность и бактериальная обсемененность в

течение 15 минут непрерывной работы установок снижается в 7-10

раз. Эффективна и физическая (лучевая) дезинфекция воздуха

бактерицидными лампами ультрафиолетового излучения с зоной

действия 2-2,5 м; их включают в отсутствии больных на 30-60

минут.

Уборка помещений и медицинского оборудования проводится

ежедневно в определенные часы. Выделяют двухкратную плановую

обработку, текущую уборку после некоторых мероприятий

(перевязок, смены белья и т.п.) и еженедельную генеральную

уборку. В начале рабочего дня, после подъема больных в палатах

и коридорах делают уборку: подметают пол влажным способом,

протирают чистой влажной тряпкой мебель, двери, ручки, панели

и т.д. завершая ее мытьем пола мыльно-содовым раствором.

Уборку сочетают с проветриванием помещений и проводят в

определенной последовательности - перевязочные, процедурные

кабинеты, палаты, ординаторские, коридоры, ванные комнаты и

туалеты, лестницы и лифты. Влажную уборку помещений повторяют

вечером, перед сном больных. Санитарно-техническое

оборудование (ванны, раковины, умывальники, писсуары,

водопроводные и канализационные трубы, радиаторы центрального

отопления и др.) протирают в течение 5 минут ветошью,

увлажненной дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина,

3% перекиси водорода, с 0,5% моющих средств, 0,2% раствор

надуксусной кислоты - дезоксон-1 и др.).

Дезинфицирующие средства используют также для обработки

кроватей, прикроватных столиков и тумбочек после выписки

больного. Медицинские приборы, аппараты и оборудование с

лакокрасочным, гальваническим или полимерным покрытием

дезинфицируют двухкратным протиранием. В палатах для больных с

гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными

гнойными осложнениями обязательно применение упомянутых

дезинфектантов при ежедневной уборке. В целях

эпидемиологической изоляции в подобных случаях между

отдельными помещениями используют коврики, пропитанные

дезинфицирующими средствами.

Уборочные средства и материалы (ведра, тазы и т.д.)

маркируют и используют строго по назначению. Ветошь выделяют и

хранят по объектам обработки. После использования уборочный

материал обеззараживают.

УСТРОЙСТВО И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА.

Операции выполняют в операционном блоке, в состав которого

входят операционные и вспомогательные помещения. Назначение

его заключается в создании наиболее благоприятной обстановки

для производства операции при максимальном уменьшении

опасности заноса экзогенной инфекции в операционную рану.

Расположение, устройство, оборудование, содержание

операционного блока должны предупреждать его загрязнение,

обеспечивать возможность эффективной уборки, исключать шум,

создавать спокойную обстановку для выполнения операций.

Операционные блоки удаляют от хирургических отделений,

пищеблоков и санузлов. Наилучшие условия удается создать при

размещении операционного блока в изолированном помещении,

соединенном с главным корпусом переходом и связанном с

отделением реанимации и интенсивнй терапии. Размещают их с

ориентацией окон на север и северо-запад, так как перегрев

помещений солнечными лучами в летние месяцы создает

неблагоприятный климат для персонала и больных. Для защиты

операционного блока от неблагоприятных факторов внешней среды

(городской шум, запыленность атмосферного воздуха) его следует

располагать в верхних этажах здания, не ниже второго.

Основной принцип планировки заключается в максимально

возможном удалении помещений для асептических вмешательств от

так называемых септических зон. Должно быть полное разделение

между операционными для чистых и гнойных заболеваний в

отношении оборудования, белья и хирургических инструментов.

Требования к оснащению операционных для хирургической

инфекции, их планировке и режиму так же, как и к асептическим,

они зависят лишь от вида и характера производимых оперативных

вмешательств.

В операционном блоке необходимы следующие группы

помещений: 1) операционные помещения (операционные залы,

наркозные, аппаратные, предоперационные, палаты пробуждения);

2) помещения для персонала (санпропускник, комнаты хирургов,

сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры,

протокольная); 3) хозяйственные помещения (бельевая, для

хранения инструментов и для хранения крови и кровезаменителей;

4) производственные помещения (помещения заготовки

перевязочного материала, автоклавная, стерилизационная,

центральное стерилизационное отделение).

В зависимости от специфики хирургической деятельности в

операционных блоках дополнительно размещают

рентгенооперационные для катетеризации сердца и

рентгеноконтрастных исследований, лаборатории искусственного

кровообращения и искусственной почки, лаборатории срочных

анализов, эндоскопические залы, гипсовальные и др.

Для создания условий асептики при проведении операции в

операционном блоке должно осуществляться строгое и четкое

зонирование помещений. К первой зоне относятся помещения, к

которым в отношении асептики предъявляются самые строгие

требования (операционные залы, стерилизационные, лаборатория

искусственного кровообращения). Ко второй зоне относятся

помещения, непосредственно связанные с операционной

(предоперационные, наркозные, аппаратные); предоперационные и

наркозные с помещениями третьей зоны связаны через внутренний

коридор. К третьей зоне относятся остальные помещения внутри

чистой зоны санпропускника (инструментально-материальная,

лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных,

помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.).

Отделка помещений операционного блока. Стены операционных

помещений должны иметь поверхность из водостойких материалов,

быть без щелей, непроницаемы для пыли и насекомых. Места

соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть

закругленными, гладкими и выполняться из материалов,

допускающих многократное мытье и дезинфекцию, лучше всего

облицовать кафельной плиткой.

В операционных стены желательно облицевать (окрасить)

серо-зеленым, зелено-голубым или оранжевым кафелем, т.к. эти

цвета меньше утомляют зрение персонала. Поверхность потолков в

операционной должна быть матовой. Полы в операционных,

наркозных, стерилизационных и других специализированных

помещениях должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами,

легкомоющимися и выдерживающими частую обработку

дезинфицирующими растворами. С целью предупреждения возможных

взрывов газовых смесей необходимо, чтобы полы и покрытия были

антистатическими. Медицинская мебель в операционных должна

быть переносной, легкой, с гладкой поверхностью, простой по

конструкции и хорошо дезинфицируемой.

Назначение основных помещений операционного блока.

Современные операционные блоки имеют сложное оборудование,

которое размещается в аппаратных, помещениях для

искусственного кровообращения, рентгенооперационных,

гипсовальных и т.п.

В операционных размещают светильники, операционный стол,

инструментальные столики операционной сестры, подставки для

биксов, наркозную аппаратуру, электрокоагуллятор. В

современных операционных вместо стационарных подвесных и

передвижных светильников используют сферическое освещение с

потолка и стен, их конструируют без окон, с устойчивой работой

кондиционеров. Интенсивность освещения в ране увеличивается

благодаря применению хирургами налобных ламп и освещения через

пропускающие свет крючки. В операционной должна быть

централизованная подводка кислорода, закиси азата, сжатого

воздуха и вакуума.

Предоперационная предназначена для обработки рук

персонала. Наркозная используется для введения больного в

наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в

операционной. Введение в наркоз можно осуществить и в

операционном зале.

Аппаратная предназначена для установки дистанционной

контрольно-диагностической аппаратуры. Непосредственное

сообщение между аппаратной и операционной исключается. Между

этими помещениями должна быть установлена двухсторонняя связь,

передача с дублированием основных показателей состояния

оперируемого анестезиолагам и хирургам на табло в операционную.

При отсутствии центрального стерилизационного отделения в

операционном блоке создаются стерилизационные помещения для

текущей стерилизации инструментария. Стерильные инструменты

передаются из стерилизационной в операционную через окно.

Для уменьшения риска загрязнения в современных

операционных ограничено присутствие на операции посторонних

лиц (студентов, врачей, курсантов) Они наблюдают за ходом

операции по телевизору или через стеклянный потолок, находясь

вне операционной.

Лица, участвующие в операции, проходят строго

регламентированную санитарно-гигиеническую обработку. В зоне

санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в

индивидуальных шкафчиках. В чистой зоне, куда можно попасть

только пройдя душевую кабину, размещают шкафчики с гнездами

для пакетов с чистым бельем разных размеров, костюмов и обуви

операционного блока. Вход в операционную в уличной обуви

воспрещен.

Операционную бригаду желательно обеспечить специальной

бактерицидной одеждой из плотного импрегнированного

хлопчатобумажного материала (летилен), непроницаемого для

жидкостей и бактерий.

Операционное белье используют только в зоне операционного

блока, поэтому оно должно иметь отличающуюся от другой одежды

окраску (зеленая или др.).

Медицинские шапочки должны закрывать волосы на голове как

у мужчин, так и у женщин. Маска закрывает рот и нос, она

выполняет роль фильтра. Изготавливают ее из 4-х и более слоев

марли или хлопчатобумажной ткани. Наиболее удобны маски с

колпаком одноразового пользования. В области крыльев носа

маска моделируется с помощью специального металлического

хомутика.

Большое значение уделяется и выдыхаемому воздуху. Кроме

масочного укрытия носа и рта предложены специальные системы

удаления накапливающихся продуктов жизнедеятельности

организма. Во время особо чистых операций (трансплантация

органов, имплантация клапанов сердца) в ряде клиник

оперирующие хирурги и операционные сестры надевают специальные

костюмы и шлем, под которые поступает свежий воздух,

подводимый в области лба. Выдыхаемый воздух и испарения кожи

удаляются в области лица и шеи с помощью вакуумных насосов за

пределы операционной. В шлем встроены системы связи или

общения между членами бригады и устройство для охлаждения

тела. Используют эту систему при необходимости соблюдения

строжайшей асептики в условиях абсолютно стерильных

операционных.

Содержание операционных и уход за ними.

Операционный блок находится под непосредственным

наблюдением старшей операционной сестры. В нерабочее время в

операционной никто не должен находиться; двери, ведущие в нее,

закрывают.

Без необходимости входить в операционную запрещается. Во

время работы соблюдается чистота и аккуратность. Пропитанные

кровью или раневым отделением марлевые шарики бросают в

специальные тазы. Удаляемые во время операции из раны или

полостей экссудат и гной собирают отсосом в закрытые сосуды.

Уборка операционной производится очень тщательно влажным

способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% моющих

средств, 0,2% дезоксон-1, 2% дихлор-1 и др.). Существуют

следующие виды уборки операционной:

1. Текущая уборка во время операции: подбирают случайно

упавшие на пол салфетки и шарики, вытирают запачканные кровью

(гноем, экссудатом и т.п.) пол.

2. Уборка операционной после операции обеспечивает чистоту

ее перед подачей следующего больного для хирургического

вмешательства.

3. Ежедневная уборка в конце операционного дня или после

экстренных операций.

4. Генеральная уборка операционной, производимая

еженедельно, по плану, в день, свободный от операций. Во время

уборки всю операционную (потолок, пол, стены и др.) моют

горячей водой с мылом и 3-6% раствором перекиси водорода с

0,5% раствором моющих средств или 1% раствором хлорамина Б.

5. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности

(пол, подоконники, оборудование) протирают влажным способом.

Исследованиями бактериального загрязнения воздуха

операционных установлено, что количество колоний в посевах

воздуха резко возрастает к концу дня и уменьшается после

проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха этим

способом недостаточна.

Для дезинфекции воздуха операционной рекомендуется

использовать бактерицидные ультрафиолетовые лампы

коротковолнового излучения. Бактерицидные лампы размещают

вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола, укрепляя на

специальных кронштейнах или подвешивают к потолку.

Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону, которая

охватывает пространство диаметром 2-3 метра. Время облучения

воздуха помещения в присутствии людей не должно превышать 6-8-

часов. Для экранирования бактерицидных ламп рекомендуются

люминиевые отражатели. После 2-3 часов работы бактерицидных

ламп отмечается сильное снижение микробного обсеменения

воздуха по сравнению с исходным на 50-80%. Комбинированное

облучение воздуха бактерицидными лампами с проветриванием в

течение часа снижает количество микроорганизмов в воздухе на

75-90%, урежает развитие инфекции ран в 3-3,5 раза.

С целью уменьшения возможности попадания микроорганизмов в

операционный блок используют стерильные шлюзы как для

персонала и аппаратуры, так и для больных; организуют

двухпоточную систему шлюзов, что исключает перекрест при

перемещении персонала и транспортировке больных.

Вентиляция операционных осуществляется установками для

кондиционирования воздуха, фильтры которых задерживают

микроорганизмы. Микроорганизмы длительно сохраняются в

помещении если поток воздуха в операционной не превышает 4

см/сек. Очищенный воздух попадает в операционные под небольшим

давлением (подпор воздуха), благодаря чему воздух из

расположенных рядом помещений в операционную не поступает.

Температура в операционной должна быть не выше 24

градусов, влажность воздуха - не более 50%. Несмотря на эти

условия, и в таких стандартных операционных можно обнаружить

до 5000 микроорганизмов в 1 кубическом метре воздуха, что во

многом зависит от численности обслуживающего персонала, и,

следовательно, от уровня турбулентности воздуха. Этому

способствует также перемещение тепловых потоков воздуха от

светильников, тела больного, операционной бригады.

Для проведения особо чистых операций используют

операционные с ламинарным потоком (вертикальным или

горизонтальным) стерильного воздуха. При этом требуется

обеспечить вертикальный или горизонтальный ламинарный поток с

обменом воздуха до 500 раз в час. Ламинарный поток воздуха

удаляет из помещения операционной все накопившиеся частицы от

больного и членов операционной бригады. При горизонтальном

ламинарном потоке воздух уходит в противоположную от места

подачи стену, при вертикальном в направлении пола. Численность

микроорганизмов в таких операционных снижается в десятки раз

по сравнению с таковой в стандартных операционных помещениях,

снабженных кондиционерами. Лучшим является вертикальный поток

воздуха. В этом случае к потолку нельзя ничего фиксировать

(светильник). При горизонтальном потоке операционное поле не

должен загораживать анестезиолог.

Современные технические условия делают возможным

установить в операционных залах старой конструкции бокс с

ламинарным потоком воздуха (стены бокса - из стекла или

пластика - огораживают ламинарный вертикальный поток воздуха

сверху вниз. Анестезиолог и голова больного находятся вне

бокса, снаружи. Материальные затраты на устройство

операционных с ламинарным потоком воздуха значительны.

Подобные устройства нуждаются в стандартной технической и

гигиенической проверке, иначе они могут стать опасным

источником загрязнения (бактериальная катапульта) из-за

повышенной турбулентности воздуха, инфицированного из

увлажнителя или при дефекте работы бактериальных фильтров.

Для производства особо сложных операций на органах

кровообращения в настоящее время созданы специальные

барооперационные, где проводят операции в условиях повышенного

атмосферного давления. Это чрезвычайно сложная по устройству и

оборудованию установка, для эксплуатации которой требуется

специальный штат не только медицинских, но и технических

работников.

ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ И ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ.

Все инструменты, загрязненые гноем , содержимым

желудочно-кишечного тракта или при перевязках у больных

гепатитом и другими инфекциями, перед предстерилизационной

очисткой должны подвергнуться дезинфекции. Пользуются одним из

следующих методов:

1. Кипячение в 2% растворе натрия гидрокарбоната (питьевой

соды), экспозиция 30 минут.

2. Помещение в воздушный стерилизатор с нагреванием до 120

градусов, экспозиция 45 минут.

3. Погружение в тройной раствор, экспозиция 45 минут.

4. Погружение в 0,5% раствор хлорамина, экспозиция 30

минут.

5. То же с добавлением 0,5% раствора СМС, экспозиция 15

минут.

6. Погружение в 3% раствор перекиси водорода, экспозиция

80 минут.

7. То же с добавлением 0,5% раствора СМС, экспозиция 30

минут.

8. Погружение в 0,1% раствор сульфохлорантина, экспозиция

30 минут.

9. Погружение в 1% раствор препарата "Дихлор-1" на 30 минут

Возможно также применение для дезинфекции инструментов

раствора первомура, оставшегося после обработки рук,

экспозиция 15 минут. При отсутствии указанных препаратов

пользуются 3% раствором лизола, экспозиция 1 час.

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА ИНСТРУМЕНТОВ.

Все металлические инструменты, полученные со склада, надо

предварительно очистить от заводской смазки

(расконсервировать). В помещении, где будет производиться эта

работа, должна быть температура не ниже 22 градусов, чтобы

размягчить вазелин и облегчить его удаление с инструментов.

При более низкой температуре воздуха инструменты приходится

замачивать в горячей воде (50-60 градусов). Сняв чистой

тряпочкой основную массу смазки, протирают инструмент другим

кусочком чистой ветоши до полного ее удаления, но

предварительно разбирают инструменты на составные части.

Особое внимание уделяется замкам, зубчикам и рефленым щечкам.

Очищенные инструменты замачивают на 15-20 минут в горячем

растворе хозяйственного мыла или 1% растворе синтетических

моющих средств (СМС), после чего их повторно вытирают чистой

тряпочкой, смоченной в керосине или ацетоне, добиваясь полного

удаления остатков смазки. После этого, очищенные до блеска

инструменты, кипятят в 2% растворе натрия карбоната (соды) или

1% растворе СМС и вновь насухо вытирают.

Предстерилизационная обработка, бывших в употреблении

инструментов, может производиться ручным способом либо с

помощью специальных моечных машин. Механический (машинный)

способ обработки применяется в ЦСО и, изредка, в крупных

операционных блоках многопрофильных больниц. При ручном

способе рекомендуется для приготовления 1 куб.дм раствора

смешивать 978 мл питьевой соды, 5 г СМС ("Прогресс", "Лотос",

"Айна" или др.) и 17 мл пергидроля или перикиси водорода

(концентрация 27,5%). Этот комплекс может быть заменен 0,5%

раствором СМС "Биолот" (5 г на 995 мл питьевой собы).

Моющий комплекс (раствор перекиси водорода и 0,5% СМС)

заготавливают в стеклянной посуде или эмалированных тазах.

Вначале наливают расчетные количества воды, затем добавляют

нужное количество пергидроля и, наконец, всыпают СМС. Для

получения 10 л 1% раствора перекиси водорода берут 9950 мл

воды, 400 мл пергидроля и 50 г СМС; для получения 2% раствора

- 9150 мл воды, 800 мл пергидроля и 50 г СМС, а для получения

комплекса с 6% концентрацией перекиси водорода нужно 7550 мл

воды, 2400 мл пергидроля и 50 г СМС.

Ручной метод предстерилизационной очистки слагается из 6

этапов, а если инструменты обильно смочены кровью, то из 7.

Этот дополнительный этап очистки состоит в погружении

инструментов, загрязненных кровью, сразу после использования

их в ходе операции в 1% раствор натрия бензоата, являющегося

одновременно ингибитором коррозии. Инструменты должны быть

полностью погружены в раствор, при комнатной температуре (22+5

градусов); экспозиция (60+5) минут.

А сейчас приводим основные шесть этапов

предстерилизационной обработки.

1. Ополаскивание проточной водой в течение 0,5 - 1 минуты

(в раковине, бачке, ванночке).

2. Замачивание в течение 15-17 минут в моющем растворе

(комплекс перекиси водорода и СМС) при температуре 50+5

градусов С, а при использовании препарата "Биолот" при 40-45

градусов С.

3. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи

"ерша" в течение 0,5-1 минуты. Моющий раствор меняется при

появлении розовой окраски или другого загрязнения. Комплексный

раствор можно использовать в течение суток с момента

изготовления, если цвет раствора не изменился.

4. Ополаскивание проточной водой с погружением в ванну или

бачок с устройством для струйной подачи воды.

Продолжительность ополаскивания зависит от использования СМС:

"Биолот" - 3-4 минуты, "Прогресс" -5-6 минут, "Лотос", "Астра"

- 10-11 минут.

5. Ополаскивание дистилированной водой в течение 0,5-1

минуты.

6. Сушка горячим воздухом в сушильном шкафу до полного

исчезновения влаги при 85 градусах С или аппаратом "фен",

разложив инструменты на полотенце.

В целом предстерилизационная очистка инструментов занимает

25-30 минут.

После окончания предстерилизационной очистки подлежит

проверить ее эффективночть и убедиться в том, что на

инструментах не осталось следов крови и СМС. Отсутствие СМС

проверяется фенолфталеиновой пробой. Она состоит в том, что на

вымытое изделие пипеткой наносят 1-2 капли 1% раствора

фенолфталеина и наблюдают, не появляется ли розовое

окрашивание, свидетельствующее о наличии остатков СМС. В этом

случае изделие нужно еще раз прополоскать в проточной воде и

проверить пробу с фенофталеином.

Качество очистки от крови проверяется бензидиновой,

ортолидиновой или амидопириновой пробами.

Бензидиновая проба. На инструмент пипеткой наносят 2-3

капли 1% раствора солянокислого бензидина, затем другой

пипеткой 2-3 капли 3% перекиси водорода. Появление

сине-зеленой окраски свидетельствует о наличии остатков крови.

Ортолидиновая проба. 5 мл 4% спиртового раствора

ортолидина смешивают с равным количеством 50% раствора

уксусной кислоты и дистилированной воды. На инструмент наносят

2-3 капли этого раствора и 2-3 капли 20% перекиси водорода.

Появление зеленой окраски свидетельствует о загрязнении кровью.

Амидопириновая проба. Реактив готовиться из равных

количеств (2-5 мл) 5% спиртового раствора амидопирина, 30%

раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. На

инструмент пипеткой наносят 2-3 капли указанного реактива.

Появление сине-зеленой окраски свидетельствует о наличии

остатков крови.

Инструменты с наличием остатков крови подвергаются

повторной предстерилизационной очистке.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ.

Стерилизация достигается с помощью физичеких и химических

методов. К физическим методам относятся термическая и лучевая

стерилизация (кипячением, стерилизация паром под давлением,

сухожаровая стерилизация, гамма-облучение). Химические методы

стерилизации включают в себя стерилизацию окисью этилена,

обработку надуксусной кислотой, а также химиотерапевтическую

обработку. Кроме того, для создания асептических условий в

операционных или в изоляторах используют физиотерапию воздуха

с целью очищения его от бактерий.

Наиболее надежными считаются термические способы

стерилизации, лечевая стерилизация и стерилизация окисью

этилена.

При термических способах стерилизация производится либо

водяным паром в автоклаве при температуре 120-132 градуса С,

либо сухим жаром в сухожаровых стерилизаторах (шкаф) при

температуре 170-200 градусов С. При термической стерилизации

необходимо выделить следующие рабочие фазы: 1) фаза нагревания

- от начала подогрева до достижения предписанной температуры

по термометру в рабочей камере; 2) время уравновешивания - от

момента достижения температуры стерилизации в ребочей камере

до момента выравнивания ее в стерилизуемом материале; 3) время

уничтожения микробов, продолжительность которого предписана

инструкцией; 4) время охлаждения - от момента прекращения

нагревания до снижения температуры до 80 градусов С при

стерилизации сухим жаром и до 60 градусов С при стерилизации в

автоклаве.

Истинное время стерилизации в полезном пространстве

состоит из времени уравновешивания, времени уничтожения и

времени дополнительной безопасности, обеспечивающего

надежность стерилизации (50% времени). Прерывание стерилизации

в одну из рабочих фаз или недостижение необходимых

температурных параметров требует повторной стерилизации. Режим

и рекомендации по стерилизации инструментов и материалов

отражены в приказе Министерства здравоохранения СССР.

Стерилизация паром. Горячий водяной пар служит

переносчиком тепла. Он действует интенсивнее, чем горячий

воздух, т.к. высокая теплоемкость пара при конденсации

переносится на стерилизуемый объект. Одновременно пар

действует как непосредственный стерилизатор - стерилизующий

агент путем гидратирования, коагуляции и гидролиза белков.

Аппарат для стерилизации паром под давлением (автоклав)

состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра,

вставленных один в другой так, что между ними остается

пространство, которое наполняется водой. Во внутреннюю камеру

автоклава кладут стерилизационный коробки с фильтром, биксы

перевязочного материала или пакеты с инструментами в

двухслойной упаковке из бязи или в пергаментной бумаге. Плотно

завинчивают боковую дверь парового стерилизатора и начинают

стерилизацию в заданном режиме. Паровой стерилизатор

оборудован термометром, манометром (указывает давление пара

внутри аппарата) и предохранительным клапаном, который

сработывает при нарастании избыточного давления.

Автоклавирование производится при давлении пара 1,1 +

0,1 кгс/см2 в течение 45+3 мин или 2,0 + 0,1 кгс/см2 в течение

20 + 2 минуты.

Все предметы, которые не выдерживают высокой температуры

жаровой стерилизации и для которых температура пара не

является повреждающей, должны стерилизоваться

автоклавированием (перевязочный материал, разиновые и

синтетические предметы, бумажные фильтры, закрытые ампулы и

банки с водосодержащими препаратами и др.).

По окончании стерилизации пар, из аппарата через выпускной

кран, и воду выводят в канализационный сток. Отвинчивают

боковой люк, выпускают остаток пара и в течение некоторого

времени проводят сушку материала теплыми стенками

стерилизатра.

Сухожаровая стерилизация. При сухожаровой стерилизации

происходит разогревание стерилизуемых объектов. Так как

горячий воздух в отличие от водяного пара служит только

переносчиком тепла, температура стерилизуемых предметов должна

достигнуть 170-200 градусов при экспозиции 60 + 5 минут.

Термическое распределение обеспечивается за счет поступления

нагретого воздуха через специальный клапан в нижней части

воздушного стерилизатора, а его выход - через верхний клапан.

При подъеме воздух отдает тепло стерилизуемым объектам.

Путем сухожаровой стерилизации можно обрабатывать все

термостабильные, негорючие материалы из стекла, металла или

фарфора. Сухожаровая стерилизация непригодна для перевязочного

материала, резины, катетеров, изделий из бумаги и пластиков.

Стерилизуемые объекты, например шприцы (в разобранном виде),

закладывают чистыми и сухими в холодный аппарат. Добавление

новых материалов и предметов для стерилизации недопустимо.

После отключения воздушного стерилизатора необходимо дождаться

снижения температуры до 80 градусов С. Подключенный к

электрсети стерилизатр нельзя открывать, так как поступление

кислорода может привести к воспламенению. Несмотря на наличие

автоматики и программированного управления, автоклавы и

сухожаровые стерилизаторы недопустимо оставлять без присмотра

персонала.

Лучевая стерилизация. Этот вид стерилизации осуществляется

ионизирующим излучением большой энергетической мощности,

проникающим в стерилизуемый материал на различную глубину. В

практических целях применяются бета- и гамма-излучение. Для

стерилизации гамма-излучением изотопами СО 60 и CS 137 доза

облучения должна быть весьма значительной - не менее 2,5 мрад

( 25 000 гр ), чтобы исключить возможность оставления

жизнеспособной флоры и появления новых поколений (мутаций)

микробных клеток. Особенно удобна стерилизация

гамма-излучением сывороток, вакцин, биологических тканей,

лекарственных препаратов, медицинских изделий одноразового

пользования (системы для переливания крови, атравматические

иглы, трахеостомические канюли, электрокардиостимуляторы и

т.п.). Существенным препятствием к широкому внедрению лучевого

метода стерилизации является опасность проникающей радиации

для людей. Это заставляет создавать громоздкую систему

противолучевой защиты гамма-установок, что по силам только

мощным специализированным учреждениям. Возможна также

стерилизация ультразвуком. Стерилизаторы наполняют слабым

антисептиком (0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата),

в котором под воздействием ультразвуковых волн стерилизуют

хирургический инструментарий, мелкие платмассовые изделия или

производят дезинфекцию рук.

Химическая стерилизация. Увеличение числа приборов и

устройств, которые трудно стерилизовать традиционными

методами, способствовал появлению новых методов стерилизации.

Под химической (холодной) понимают стерилизацию с помощью

окиси этилена или сильнодействующих антисептиков (0,2% раствор

надуксусной кислоты, 6% раствор перекиси водорода, 0,1%

тергицида, 0,5% спиртовый раствор гибитана, сайдекс, тройной

раствор и др.). Холодная стерилизация осуществляется в

условиях, при которых температура не превышает температуры

коагуляции белка (от 45 до 60 градусов С).

Окись этилена, оказывающая бактерицидное действие за счет

алкилирования протеинов бактерий, растворима в воде, спиртах.

При нормальных атмосферных условиях это бесцветный газ с

неприятным эфироподобным запахом.

Применяются портативные газовые стерилизаторы с полезным

объемом 2-3 л. При температуре 55 градусов, концентрации окиси

этилена 750-1000 мг/л и соответствующей влажности газа успешно

используется управляемая программа стерилизации при небольшом

избыточном давлении, что предотвращает улетучивание газа.

Газовые стерилизаторы не требуют большого помещения,

необходимо наладить лишь вентиляцию; после стерилизации

оставшийся газ удаляют через выпускники камеры в вытяжные

трубы.

С помощью газовой стерилизации следует обрабатывать лишь

те предметы, которые не выдерживают стерилизацию в автоклаве

или воздушном стерилизаторе. Окисью этилена стерилизуют

катетеры из искусственных материалов, хирургические перчатки,

протезы сосудов, эндоскопы, кардиостимуляторы, отдельные узлы

респираторов и аппаратов искусственного кровообращения с

выдержкой 6-16 часов. Изделия, простерилизованные газовым

методом, применяют после выдержки в вентилируемом помещении в

течение 1-5 суток.

ПРОВЕРКА КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ.

Вещества и предметы считаются стерильными, если они в

упакованном виде обработаны термическим путем или облучением и

если эффект стерилизации подтвержден индикатором стерильности.

Контроль работы воздушных и паровых стерилизаторов проводят с

применением химических тест-индикаторов и с помощью

максимальных термометров.

Показателями качества работы стерилизаторов являются:

изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние)

химических тест-индикаторов и отклонение температуры в

различных точках камеры парового стерилизатора от номинального

значения в пределах 2 градусов.

Контроль работы воздушных стерилизаторов осуществляется

цветным термоиндикатором ТИК N6 и гидрохиноном. Нанесенная на

бумагу тармоиндикаторная краска марки ТИК N6 светло-салатового

цвета при температуре 175-180 градусов становится

темно-коричневой. Гидрохинон в количестве 0.3 г помещается в

стеклянный флакон. При температуре 170-175 градусов

серо-коричневый порошок гидрохинона превращается в

расплавленную массу черного цвета.

Работу парового стерилизатора ежедневно контролируют

тест-индикатором мочевины или бензойной кислоты с фуксином.

При режиме стерилизации 132 градуса и давлении в 2 ат белый

порошок мочевины плавится, превращаясь в аморфную массу того

же цвета (в биксы помещается флакончик с мочевиной в

количестве 0,3 г). При режиме стерилизации 120 градусов и

давлении в 1,1 ат в качестве индикатора применяют бензойную

кислоту с фуксином, фуксин выполняет роль красителя. При

температуре, близкой к пару (120 градусов), бензойная кислота

с кислым фуксином расплавляется, превращаясь в аморфную массу

красного цвета, а с основным фуксином - синего цвета.

Применение серы для контроля эффективности стерилизации не

рекомендуется.

Контроль за качеством стерилизации окисью этилена проводят

с использованием индикаторов в виде раствора глицерола с

этиленом (раствор 1) и бромида лития, бромкрезолового

пурпурного с этиленом (раствор II).

Помимо обязательного ежедневного контроля эффективности

стерилизации пробой на достижение точки плавления раз в неделю

(выборочно) или через 10 дней проводят бактериологический

контроль материала. Бактериологический контроль является самым

надежным методом контроля стерильности. Его недостатком

является продолжительный период и трудоемкость исследования. В

связи с этим в клинической практике широко используются

перечисленные экспересс-методы.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ СТЕКЛЯННЫХ ИЗДЕЛИЙ.

Дезинфекция стеклянных изделий проводится по тем же

показаниям, что и инструментов и обязательна

предстерилизационная их очистка.

Стеклянные изделия (посуда, палочки, трубочки, чашки Петри

и т.п.) успешно обеззараживаются сухим жаром и при

стерилизации в автоклаве.

Холодная стерилизация гладкостенных стеклянных изделий

тоже достаточно эффективна. Для холодной стерилизации изделий

из стекла используются те же вещества, что и для металлических

инструментов, той же концентрации и экспозиции.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШПРИЦЕВ.

Основным методом стерилизации шприцев за последние 10-15

лет стало обеспложивание их сухим паром или автоклава. Метод

кипячения, занимавший на протяжении многих десятилетий первое

место, оказался недостаточным для предупреждения опасности

заражения вирусом эпидемического гепатита. Для уничтожения

этого вируса необходима тщательная обработка шприцев, особенно

бывших в употреблении. Тотчас после употребления шприцы

промывают водопроводной водой, добиваясь полного удаления

остатков крови, а затем подвергают предстерилизационной

очистке, как указано выше. Шприцы стерилизуют в разобранном

виде: в связи с различным коэффицентом расширения стекла

(цилиндра) и металла (поршень). Стерилизацию осуществляют в

централизованных стерилизационных в воздушных стерилизаторах

при температуре 180 градусов в течение 60 минут, но желательно

пользоваться одноразовыми шприцами, прошедшими стерилизацию

гамма-излучением или окисью этилена.

Особое внимание уделяется предстерилизационной очистке

игл: перед стерилизацией необходимо убедиться в проходимости

просвета игл с помощью мандренов. Новые иглы и насадки

протирают марлей, смоченной бензином или керосином. Затем иглы

кипятят в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 30

минут, после чего погружают в бензин на 2 часа. Извлеченные из

бензина иглы, вновь кипятят в 2% растворе натрия

гидрокарбоната 30 минут, затем иглы помещают в малые

стерилизаторы и стерилизуют в сушильном шкафу 1 час при 180

градусах или в автоклаве при 0,25 МПа 30 минут.

Иглы, бывшие в употреблении, нуждаются в особо тщательной

обработке. После использования иглы, последнюю промывают

теплой проточной водой из шприца, прочищают ватой с помощью

мандрена. Затем иглы промывают повторно раствором натрия

гидрокарбоната и аммиака или 3% раствором перекиси водорода с

0,5% раствором СМС. После такой обработки иглы кипятят в 2%

растворе натрия гидрокарбоната в течение 30 минут, после чего

многократно и тщательно промывают теплой водой и кипятят в

свежей дистилированной воде 30 минут. Далее иглы промывают из

шприца спиртом, эфиром и автоклавируют, как указано выше.

В последние годы находят применение дезинфекция или

стерилизация эндоскопов, пластмассовых катетеров,

преобразователей и других изделий с помощью 2% растворов

глубарового диальдегида (активатор) и гипохлорида натрия

(ингибитор коррозии), входящего в состав препарата сайдекс;

срок обработки 45-180 минут. Применяется также 0,1% раствор

тергицида в течение 30-60 минут.

Мочеточниковые катетеры и эндоскопы можно стерилизовать и

одним из ранее предложенных способов:

1, Помещение в специальные герметически закрывающиеся

стерилизаторы, на дно которых кладут таблетки формальдегида.

Стерилизация обеспечивается парами формалина при экспозиции 48

часов.

2. Опускание на 10 минут в этанол, затем на 5 минут в

раствор цианида ртути (1:1000); перед использованием протереть

этанолом.

Отдельные узлы аппаратов искусственного кровообращения,

искусственной почки, распираторов и других приборов

стерилизуют кипячением, в воздушном стерилизаторе, в

катионно-анионных растворах или окисью этилена. При

использовании окиси этилена продолжительность стерилизации

составляет 6-16 часов. Перед использованием узлы аппаратов

промывают дистилированной водой.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ РЕЗИНОВЫХ ПЕРЧАТОК.

В процессе подготовки к стерилизации необходимо убедиться

в целостности перчаток путем ее раздувания и погружения в воду.

Предстерилизационная обработка перчаток производится в том

же порядке, что и очистка металлических инструментов. Очень

важно после операции хорошо отмыть перчатки от крови или

других жидкостей. Перчатки, запачканные гноем или содержимым

кишечника, подвергаются дезинфекции. Предпочтительны 3%

раствор перекиси водорода с 0,5% СМС (экспозиция 30 минут),

тройной раствор (экспозиция 45 минут), дезоксон-1 (экспозиция

15 минут), первомур (экспозиция 15 минут), 1% хлорамин

(экспозиция 30 минут).

После дезинфекции проводится обычная предстерилизационная

очистка, затем перчатки сушат, развешивая их на веревке.

Стерилизация перчаток осуществляется:

1. В паровых стерилизаторах при давлении 0,11 МПа,

температура 120 градусов и экспозиция 45 минут, но

предварительно перчатки пересыпаются тальком или крахмалом и

заворачиваются в марлю.

2. Кипячением в течение 30 минут.

3. Холодная стерилизация.

а) 6% раствором перекиси водорода подогретой до 50

градусов, экспозиция 3 часа ;

б) 1% раствор дезоксона при 18 градусах, экспозиция 45

минут;

в) 4,8% раствор первомура, экспозиция 15-20 минут;

г) 10% раствор роккала, экспозиция 30 минут;

д) 2% раствор хлорамина, экспозиция 2 часа;

е) окисью этилена в газовых стерилизаторах.

После окончания холодной стерилизации перчатки вынимают из

раствора стерильным инструментом, прополаскивают 2 раза в

дистилированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида

и затем используют.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА

И ОПЕРАЦИОННОГО БЕЛЬЯ.

Перевязочный материал и белью, используемое во время

операций и перевязок, должно быть стерильным. В качестве

перевязочного материала применяют марлю, вату и лигнин,

основными свойствами которых являются хорошее впитывание

жидкостей (гигроскопичность), мягкая поверхность и

эластичность. Они должны хорошо переносить воздействие высокой

температуры во время стерилизации. Чаще всего применяется

марля.

Марля - хлопчатобумажная ткань, которая после особой

обработки делается мягкой, белой, обезжиренной и

гигроскопичной. Нити этой ткани не прилегают друг к другу, а

расположены в виде мелкой сетки. Из марли делают бинты

различной ширины, салфетки, тампоны и др. Более плотная марля

менее гигроскопична. Складывая салфетки, шарики, тампоны и

т.п., необходимо завернуть края марли внутрь, чтобы обрывки

нитей не попадали в рану и не препятствовали ее заживлению.

Вату как белую (гигроскопичную), так и серую

(негигроскопичную) делают из хлопка. Ограниченно применяется и

вата из искусственных волокон. Большим преимуществом белой

ваты является ее гигроскопичность, однако при перевязках вату

всегда укладывают над марлей из-за ее свойства прилепать к

поверхности и краям раны.

Лигнин изготавливают из древесины, он на редкость

гигроскопичен, однако в присутствии раневого отделяемого

разлагается, что препятствует его широкому применению.

В качестве операционного белья используют большие и малые

простыни, салфетки, полотенца, халаты для медицинского

персонала, нарукавники, маски, шапочки и т.д.

Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют в

автоклаве при высокой температуре под давлением пара 1,1 ат в

течение 45 минут (температура 120 градусов) или 2 ат в

течение20 минут (температура 132 градуса). Наиболее удобны для

стерилизации и хранения материала стерилизационные коробки с

фильтром и металлические барабаны или биксы Шиммельбуша -

металлические коробки различной величины и формы с крышкой и

отверстиями по бокам. Эти отверстия открывают во время

стерилизации, передвигая вокруг бикса металлический ободок.

Перевязочный материал или операционное белье укладывают в

металлических биксах (иногда в брезентовых мешках) так, что

каждый предмет занимает определенный сектор.

После завершения стерилизации металлический ободок бикса

тут же закрывают. Биксы хранят в закрытом помещении, ключ от

которого находится у старшей операционной сестры. Срок

сохранения стерильности перевязочного материала или

операционного белья в биксах составляет 3 суток. Стерилизация

перевязочного материала и операционного белья в воздушных

стерилизаторах при темперетуре 180 градусов не пригодна, т.к.

материал портится.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА.

Хирургический шовный материал должен быть стерильным,

прочным на разрыв и хорошо переноситься тканями, а после

выполнения своей фиксирующей функции по возможности

рассасываться. Стерилизация шовного материала достигается

разными способами: термическим, химическим, гамма-облучением.

Нити хранятся в стерильном виде в пластиковых упаковках или

упаковках из алюминиевой фольги. Выпуск и стерилизация шовного

материала в упаковку для многократного применения нежелательны.

По строению нити могут быть монофиламентными (монолитные),

кручеными или плетеными. Более целесообразно использовать

монофиламентные синтетические нити, которые из-за отсутствия

фитильного эффекта препятствуют распространению инфекции. В

атравматических иглах (не имеют ушка) конец нити заделывается

в полый тупой конец иглы.

Шелковые нити являются естественным продуктом; в настоящее

время выпускают также синтетический шелк. Они изготавливаются

плетеными либо кручеными и имеют выраженный фитильный эффект,

т.е. способность переносить жидкость и содержащиеся в ней

бактерии; их преимущество - большая прочность. Шелк не

рассасывается. Толщина шелковых нитей различна от 100 до 16

(чем больше номер, тем толще нить). В настоящее время

медицинской промышденностью в отдельных случаях выпускается

шелк в мотках для многократного применения. Стерилизацию шелка

в подобных случаях производят следующим образом.

1. Мотки шелка моют в теплой воде с мылом, затем

высушивают. Намотанный на катушку шелк опускают в эфир на

12-24 часа для обезжиривания. После извлечения стерильным

инструментом из эфира шелк погружают на тот же срок в 70%

этанол, после чего шелк кипятят 10 минут. Хранят стерильный

шелк в герметических закрытых банках с 95% этиловым спиртом

(метод Кохера). Перед использованием подготовленный по данной

методике шелк повторно кипятят 2 минуты.

2. Мотки шелка раскручивают и моют два раза в мыльной

пене, после чего несколько раз прополаскивают в теплой воде,

сушат и наматывают на стерильные катушки. Обезжиривают в эфире

в течение 12-24 часов, после чего кипятят в дистилированной

воде 45 минут. С помощью стерильных инструментов шелк

погружают в герметически закрытые банки с 95% спиртом на 6-12

часов, после чего он пригоден к применению. В герметических

банках спирт меняется через каждые 7 дней.

Капроновые и лавсановые нити многократного применения

стерилизуют в паровом автоклаве, как операционное белье, или

кипячением, как инструменты в течение 45 минут.

Нерастворимые атравматические нити из искусственных

синтетических волокон изготавливают из полиамидных (нейлон,

капрон, перлон, супрамид) или полиэфирных (дакрон, мерсилен,

тефлон) волокон. Они превосходят естественные нити по

прочности и отсутствию реакции тканей, стерилизуются

гамма-облучением или окисью этилена.

Кетгут является материалом органического происхождения.

Изготавливают кетгут из подслизистого слоя тонких кишок

крупного рогатого скота или свиней. Как гетерогенный белок, он

может вызывать сильную реакцию тканей. Преимуществом кетгута

является то, что через 6-12 дней он резорбцируется в

организме. За счет хромирования (хромированный кетгут)

резорбция кетгута в организме может быть продлена до 15-40

дней. Задубленный кетгут не токсичен. Хромирванный кетгут

выпускается в ампулах или в упаковке из алюминиевой фольги с

консервирующим раствором (спирт ректификат 96% - 89 мл,

глицерин 6 мл, бензин авиационный 1 мл, вода дистилированная 4

мл), стерилизация гамма-облучением.

Полимеры гликолевой кислоты (дексон) или полипропилен

(пролен), а также викрил являются искуственными

рассасывающимися нитями. Рассасывающиеся синтетические нити

имеют преимущество перед кетгутом, особенно при работе в

инфицированной ране.

Металлические скобки и шовные нити из стали имеют

повышенную прочность, Стерилизуют их термическим

способом(Кипячением) или гамма-облучением.

Контроль за стерильностью осуществляется

бактериологическим методом.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК.

Целью хирургической дезинфекции рук является надежное

освобождение их от микроорганизмов на длительный срок.

Подготовка рук хирурга и его помощников к операции сопряжена с

большими трудностями в связи с невозможностью использовать

для этого высокую температуру и концентрированные растворы

антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук

от микробов, скапливающихся в выводных протоках сальных,

потовых желез и в волосяных мешках. В связи с этим наряду со

смыванием бактерий и уничтожением их на поверхности кожи

антисептиками все методы включают как обязательный компонент

дубление кожи, чтобы сузить поры и воспрепятствовать

проникновению этих микробов на ее поверхность во время

операции.

Очень важны уход за руками и предупреждение их загрязнения.

Стремление оградить кожу рук от различных травм,

повреждений и загрязнений должно являться предметом постоянной

заботы для тех, кто участвует в операциях; ногти всегда должны

быть коротко подстрижены и чисты.

Принцип хирургической дезинфекции рук - сначала

механическая очистка, а затем дезинфекция. Кисти и предплечья

предварительно обрабатывают в течение 2-5 минут мылом и

щеткой. Особое внимание уделяют обработке ногтевых лож,

складок кожи, межпальцевых промежутков. После этого руки

ополаскивают и вытирают стерильными салфетками. На

заключительном этапе используют дезинфицирующие средства,

которые должны отвечать следующим требованиям:

1. Быстро убивать патогенную микрофлору.

2. Надежно убивать микробы в перчаточном соке, чтобы руки

оставались обеззараженными в течение всей операции.

3. Обладать кумулятивным действием, чтобы руки хирурга

оставались обедненными микроорганизмами и в промежутках

между процедурами дезинфекции.

4. Не оказывать разражающего действия на кожу.

В соответствии с упоминавшимся приказом Министерства

здравоохранения СССР N 720 для подготовки рук к операции

рекомендованы препараты, разрешенные фармкомитетом, в том

числе первомур "С-4" (смесь перекиси водорода и муравьиной

кислоты) и хлоргексидин биглюконат (гибитан). В последние годы

получили распространение методы обработки рук синтетическими

аниогенными и катиогенными препаратами, четвертичными

аммониевыми соединениями с сильным бактерицидным

действием(цетилпиридиний хлорид, церигель).

Метод Спасокукоцкого-Кочергина.

Вначале руки моют под краном горячей водой, смывая

"трамвайную грязь" (выражение акад. С.И.Спасокукоцкого). После

мытья мылом и теплой водой руки моют в течение 6 минут, (2

раза по 3 минуты) в двух тазах в 0,5% растворе аммиака,

пользуясь как мочалкой, так и марлевой стерильной салфеткой.

Тазы перед наливание растворов обжигают спиртом. После такого

мытья в двух сменах 0,5% раствора аммиака руки насухо вытирают

стерильным полотенцем и протирают марлевым шариком или

небольшой салфеткой, обильно смоченной 96% этиловым спиртом.

Затем многие хирурги смазывают ногтевые ложа и складки кожи на

тыльной поверхности сгиба пальцев 5% спиртовым раствором йода

(йодоната), хотя сами авторы метода этого не рекомендовали.

Однако опыт показывает, что такое дополнение вреда не

приносит, а создает больше уверенности в дублении кожи.

Метод Альфельда. принадлежит к числу старейших методов,

предложенных для обработки рук. Руки моют мылом и щетками под

краном в течение 10 минут. Начинают с обычного мытья рук мылом

и теплой водой, после чего берут корцангом стерильную щетку и,

намылив ее, приступают к систематической обработке кистей и

предплечий. Последовательно начиная с 1 пальца протирают

щеткой пальцы, не пропуская ни одного миллиметра поверхности

кожи, тщательно обрабатывают подногтевые пространства,

ногтевые валики и складки кожи и кисти, переходят на

предплечье,вплоть до локтевого сгиба. Руки держат так, чтобы

вода стекала от кистей к предплечьям. На каждую руку

затрачивают по 2 минуты, после чего смывают мыло теплой

проточной водой, и взяв поданную медсестрой или санитаркой

вторую стерильную щетку, повторяют процедуру последовательной

обработки пальцев, кистей и нижней трети предплечья,

затрачивая на это еще 5 минут. Смывают мыло теплой проточной

водой и вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой.

Сухие руки протирают салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом,

в течение 3 минут и смазывают ногтевые ложа спиртовым

раствором.

Метод Фюрбрингера. (тоже один из старейших методов

отличается от предыдущего тем, что после мытья мылом и щетками

руки обрабатываются 70% спиртом в течение 3 минут, а затем

раствором ртути дихлорида 1:12000 тоже 3 минуты. Ногтевые ложа

смазывают спиртовым раствором йода.

Классические способы обработки рук по Фюрбрингеру,

Альфельду, Спасокукоцкому-Кочергину (1929) и др. в настоящее

время оставлены, т.к. они занимают много времени. Применяются

ускоренные методы хирургической дезинфекции рук.

1. Обработка рук раствором перекиси водорода и муравьиной

кислоты (1970). Рецептуру "С-4" готовят в день операции из

необходимого количества 30-33% перекиси водорода (пергидроля)

с 85-100% муравьиной кислоты, которые смешивают в стерильном

сосуде в соотношении 1:2,4 и хранят не более суток в посуде с

герметической пробкой в прохладном месте. Для обработки рук

используют 2,4% раствор рецептуры "С-4".

Перед обработкой рук раствором рецептуры "С-4" их моют

водой с мылом (без щетки) в течение 1 минуты, вытирают насухо

стерильной салфеткой, затем руки обрабатывают в течение 1

минуты рецептурой "С-4" в эмалированном тазу, вытирают

стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

2. Обработка рук хлоргексидин биглюконатом (1977). Для

обработки рук используют 0,5% спиртовый раствор препарата

(препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40). После

предварительного мытья рук с мылом и последующего протирания

стерильной марлевой салфеткой производят их обработку двумя

ватными тампонами, смоченными в 0,5% спиртовом растворе

хлоргексидина в течение 2-3 минут.

Возможна обработка рук и 1% раствором (1:20) хлоргексидина

в стерильном тазу в течение 3 минут. Рабочий раствор готовят,

разводя 500 мл 20% оригинального раствора препарата в 10 л

дистилированной воды.

3. Обработка рук моющими средствами (1960). После

предварительного мытья рук с мылом их на 3-5 минут погружают в

таз с моющими средствами (ОП-7,"Новость", "Астра"). Раствор

моющих средств готовят непосредственно перед применением (1

столовая ложка порошка на 3 литра теплой воды). После

высушивания рук стерильной салфеткой их протирают в течение 3

минут 95% этанолом.

4. Обработка рук дегмином и дегмицидом (1968). Руки перед

обработкой дегмином или дегмицидом моют теплой водой с мылом в

течение 2-3 минут, тщательно ополаскивают их и протирают двумя

тампонами, обильно смоченными 1% раствором препарата, по 3

минуты каждым. После этого стерильными салфетками вытирают

руки насухо и надевают стерильные перчатки.

5. Обработка рук церигелем (1971). Препарат содержит

цетилпиридиний хлорид - катионный детергент, обладающий

большой поверхностной активностью. Бесцветная, опалесцирующая

жидкость церигеля, нанесенная на кожу, после испарения спирта

образует тонкую асептическую полимерную пленку (воздействие

поливинилбутираля).

После предварительной обработки рук мылом на сухую кожу

наносят 3-4 г церигеля и в течение 8-10 с тщательно растирают

так, чтобы препарат покрыл ладонные и тыльные поверхности,

межпальцевые промежутки и дистальную треть предплечья. Руки

высушивают на воздухе или под вентилятором в течение 2-3

минут, следя за тем, чтобы пальцы не соприкосались и были

слегка согнуты. Способ обработки рук эффективен в экстренных

ситуациях, во время работы в перевязочной, при первичной

хирургической обработке ран и т.д.. Полимерная пленка

смывается с рук после операции или манипуляции 95% этиловым

спиртом.

6. Обработка рук йодофором (1972). Очень эффективным и

быстрым способом является обработка йодофором (1%

йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин-бетадин) и

гексахлорофеном в мыльном растворе (шампунь) в течение 3-5

минут. Одновременно достигается очистка и дезинфекция рук,

после чего их высушивают салфеткой и надевают стерильные

перчатки.

7. Обработка рук ультразвуком. Сконструированы специальные

аппараты с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и

дезинфекция рук происходит в течение 1 минуты. Руки погружают

в раствор антисептика (0,5% водный раствор гибитана), через

который пропускаются ультразвуковые волны, которые и

обеспечивают дезинфекцию.

8. Обработка рук роккалом. Роккал - поверхностно-активное

вещество, обладающее моющим и дезинфицирующим действием.

Выпускается в баллонах разной вместимости в 10% и 1% растворе,

прозрачная желтоватая жидкость.

Руки, предварительно вымытые с мылом хорошо ополаскивают и

погружают в таз с раствором роккала 1:1000 на 2 минуты. Для

разведения роккала пользуются только дистилированной водой.

9. Обработка рук йодопироном. Руки моют в проточной воде с

мылом в течение 1 минуты и вытирают стерильной салфеткой,

затем руки погружают в таз с 1% раствором йодопирона и моют в

течение 4 минут стерильной марлевой салфеткой.

10. Обработка рук хибискрабом. Руки смачивают водой до

локтей и наносят 5 мл хибискраба и моют в течение 1 минуты.

Затем руки тщательно смываются и повторно применяют 5 мл

хибискраба и моют руки в течение 2 минут. Дезинфектор

смывается стерильным физиологическим раствором.

НАДЕВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЫ.

Медицинский персонал (хирург, ассистенты, операционные

сестры) после хирургической дезинфекции рук надевают

стерильные (свободные от микроорганизмов) халаты, покрывающие

также руки и спину. Для операционных халатов не подходит

рыхлый текстильный материал, многократно бывший в

употреблении, т.к. он становится проницаемым для пота и

бактерий, содержащихся на коже членов операционной бригады

(появляются на халате уже через 30 минут работы). Лучше всего

использовать белье и халаты из плотного импрегнированного

хлопчатобумажного материала. Манжеты костюма и завязки должны

быть эластичными и не сдавливать запястья и кисти. Маска

должна плотно закрывать рот и нос.

После хирургической дезинфекции рук микроорганизмы на

коже отсутствуют. Однако вскоре из протоков потовых желез,

волосяных мешочков, микротрещин на поверхности кожи снова

появляются микроорганизмы, поэтому с целью асептического

проведения операции необходимо изолировать руки стерильными

резиновыми перчатками. При надевании перчаток нельзя

притрагиваться к их наружной поверхности оголенной рукой.

Во время работы в перчатках руки становятся влажными, в

перчатках скапливается так называемый перчаточный сок, который

содержит концентрат вирулентной микрофлоры, поэтому и перед

операцией и во время ее необходимо обращать пристальное

внимание на целостность перчаток. Поврежденную перчатку

необходимо тотчас же сменить. Если операция продолжительная,

во время работы через каждые 45-60 минут перчатки обрабатывают

2,4% первомура и протирают 96% этиловым спиртом. Чтобы

перчатки легко снимались и надевались, кисти и внутреннюю

поверхность перчаток следует обработать стерильной пудрой.

Пудра, изготовленная на основе крахмала, полностью

резорбируется, поэтому она имеет преимущество перед тальком.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ.

Подготовка операционного поля начинается в

предоперационном периоде (гигиеническая ванна, очистка

загрязнений эфиром или бензином, обработка кожи зеленым или

калиевым мылом, бритье волос в области операционного поля).

Накануне операции больной принимает ванну, ему меняют

белье. Утром, в день операции, волосы в области операционного

поля тщательно сбривают. Для бритья следует применять острые

бритвы, не вызывающие раздражения кожи. После бритья кожу

протирают спиртом.

Волосяной покров в области предстоящего оперативного

вмешательства можно также удалять с помощью специального

крема-депилятора. Это обеспечивает удобство при обработке кожи

в зоне складок и уменьшает опасность микроповреждений, что

наблюдается при обработке лезвием бритвы.

Для обработки кожи операционного поля в настоящее время

чаще всего применяют йодонат, йодопирон, хлоргексидин

биглюконат. Рабочий раствор йодоната готовят ex tempore путем

разбавления исходного раствора в 4,5-5 раз кипяченой или

стерилизованной водой. Кожу операционного поля без

предварительного мытья спиртом обрабатывают двухкратным

смазыванием стерильными тампонами, смоченными раствором

йодоната или йодопирона (1% по свободному йоду). либо 0,5%

спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

С успехом применяется обработка операционного поля по

методу Гроссиха-Филончикова - смазывание 5% спиртовым

раствором йода. Первый раз смазывают операционное поле перед

наложением стерильного белья, второй - после наложения белья,

третий - перед зашиванием кожи и четвертый раз - после

наложения швов на кожу. Как показали многочисленные

исследования, йод дубит кожу и, проникая в глубину складок и

пор, дезинфицирует ее.

Для обработки операционного поля используются и другие

антисептические вещества (1% раствор дегмицида, 1% раствор

роккала или катамина А-Б, 2,4% раствор первомура). Для

дезинфекции слизистых их смазывают 1% раствором бриллиантового

зеленого, 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором

йодоната или йодопирона, а также 0,5% спиртовым раствором

гибитана.

Для изоляции кожи операционного поля применяют специальную

стерильную пленку (протектор).

ПРОФИЛАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ КОНТАМИНАЦИИ.

Опасность данной контаминации - развитие хирургической

инфекции, гепатита, сифилиса, СПИДа и других заболеваний,

поэтому необходима чрезвычайно строгая профилактика.

Методы профилактики инфузионной контаминации.

1. Использование шприцев, игл, систем для одноразового

применения - наиболее надежный метод профилактики инфузионной

инфекции.

2. Стерилизация шприцев, игл, систем для переливания

крови, гемосорбции, аппаратов для искусственного

кровообращения (АИК).

3. Бактериологическая чистота инфузионных растворов.

4. Уход за катетером, введенным в сосуд, перидуральное

пространство, за микроирригаторами, введенными в полости.

Стерилизация шприцев и игл для повторного использования

производится автоклавированием (2 ат - 20 минут). Системы для

переливания крови (жидкостей) гемосорбции, резиновые детали

АИК, промываются в растворе "Биолот" (0,5% при температуре

40-50 градусов 15 минут), промываются проточной водой,

кипятятся в стерилизаторе 30 минут, а затем стерилизуются

автоклавированием (1,1 ат - 45 минут).

Изделия из пластмасс и резины, узлы аппарата гемосорбции,

АИК стерилизуются окисью этилена при температуре 18 градусов

960 минут; при температуре 55 градусов - 360 минут; в 1%

водном растворе надуксусной кислоты (дезоксон-1) при

температуре 18 градусов - 45 минут, в первомуре 4,8% - 20

минут.

Бактериологическая чистота инфузионных (инъекционных)

растворов обеспечивается теми учреждениями, где они готовятся

(аптека, станция переливания крови и т.д.). Стерилизация

производится путем автоклавирования или пастеризации; если

раствор не выдерживает нагревания, то абактериальность

обеспечивается путем приготовления его в стерильных условиях,

используя стерильный растворитель, содержащий антибиотики или

антисептики.

Уход за катетером, введенным в сосуд, перидуральное

пространство или в полость (микроирригатор) осуществляется

путем тщательной обработки кожи вокруг пункционного отверстия

и защиты ее стерильными марлевыми салфетками; перед введением

лекарств в катетер, наружный конец его обрабатывается

спиртовым раствором хлоргексидина или дезоксоном-1; после

прекращения введения лечебного средства, просвет катетера

заполняется раствором гепарина с антибиотиками,

герметизируется, закрывается стерильной салфеткой и

фиксируется полоской лейкопластыря к коже.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ.

Наиболее опасен эндогенный источник контаминации во время

оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде.

Профилактика контаминации обеспечивается следующими

мероприятиями:

1. Обследование и санация больных до операции.

2. Подготовка дыхательных путей к наркозу и операции.

3. Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции.

4. Отграничение при вскрытии полых органов.

5. Обработка просвета полого органа до и после вскрытия.

1. Обследование больного позволяет диагностировать

сопутствующие заболевания, которые могут способствовать

ослаблению защиных сил организма (сахарный диабет, хроническая

пневмония, туберкулез и др.), а также выявить очаги

хронической инфекции (тонзиллит, кариес, парадонтоз, гнойные

очаги и т.п.). При выявлении указанных патологических

процессов производится направленная санация или коррекция

соответствующих расстройств гомеостаза.

2. Подготовка дыхательных путей особенно важна при

ингаляционном наркозе и легочной патологии. Больные, особенно

пожилого возраста, должны быть обучены дыхательной гимнастике

до операции. В день операции важно снизить секрецию

бронхиальных желез: вводится п/кожно, в/мышечно, в/венно 0,1%

раствор атропина 0,3 -1,0 мл. У больных гнойными заболеваниями

легких производят промывание бронхиального дерева с помощью

бронхоскопа или введение в трахею антисептиков путем

ингаляции, бронхоскопа или пункции трахеи.

3. Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции

осуществляется путем механической очистки и введения

антибактериальных препаратов.

При операции на желудке механическая очистка требуется

только при наличии задержки его опорожнения (стеноз

привратника) или при операциях на других органах брюшной

полости, если она производится в экстренном порядке под

наркозом (непроходимость кишечника, травма, перитонит без

повреждения или прободения стенки желудка и 12-перстной

кишки). В обычных условиях достаточно ограничить прием пищи

вечером, и утром желудок будет пуст.

Подготовка осуществляется путем назначения слабительных

препаратов за 24 часа до операции, а при наличии сужения

кишечника - за 48 часов. За 24 часа назначается прием

антибактериальных препаратов через рот, которые угнетают

микрофлору кишечника (левомицетин, бисептол, трихопол).

Вечером и утром перед операцией производятся очистительные или

сифонные клизмы. 4. Перед вскрытием полых органов брюшной

полости производится дополнительное отграничение в зоне

предполагаемого разреза органа с помощью больших салфеток,

смоченных антисептическими растворами (фурациллин 1:5000 или

хлоргексидин 1:1000). Возможно отграничение с помощью клеенки,

полиэтиленовой пленки.

5. После дополнительного обкладывания производится

обработка полости полого органа (внутренней поверхности),

подлежащего вскрытию. Так при резекции желудка, отжатая культя

тщательно повторно промывается через назогастральный зонд

раствором фурациллина (1:5000), перед вскрытием кишечника

(особенно ободочной или прямой кишки) и просвет его, в области

предполагаемого вскрытия, вводятся антибиотики, антисептики

или комбинации их (канамицин, метронидозол, гентамицин,

диоксидин, левомицетин).

После вскрытия полого органа просвет его осушается

марлевыми салфетками (электроотсосом), а затем слизистая

обрабатывается 1% водным раствором гибитана или йодоната.