Предоперационной период и подготовка больного к операции.

Операцией (от лат. operari - работать, операция: дело, действие) называется механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В настоящее время операционный риск значительно уменьшился, что достигается всесторонним исследованием больного в предоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время операции и в послеоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время опера­ции и в послеоперационном периоде.

Операция - это запланированный многокомпонентный стресс нередко чрезвычайно сильный и продолжительный (тяжелый стресс). Хирург должен подготовить больного к операции и вместе с анестезиологом защитить организм, по возможности, от воздействия стрессорных факторов операционной травмы.

Смерть больного на операционном столе или в первые часы после операции, за исключением профузного кровотечения, ин­фаркта миокарда, тромбэмболии - это показатель неполноценной подготовки или просчета врача в определении состояния адап­тивно-регуляторных возможностей организма больного и объемом, и травматичностью предстоящего оперативного вмешательства.

Каждое решение о проведении оперативного вмешательства или определение противопоказаний к нему очень ответственно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить клиническое течение, про­тивопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательное наблюдение, статистически суммированные в динамике по каждому заболеванию ретроспективные и перспективные ис­следования. Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без операции, включая возможные осложнения. Прогноз после оперативного вмешательства включает в себя операционную летальность, воз­можные осложнения, ожидаемое качество жизни после операции. Сохранение жизни всегда стоит выше качества жизни. Например, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки, качество жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию - наложение противоестественного заднего прохода. Но если больного не оперировать, то прогноз плохой у 100% подобных больных. Вместе с тем, при современном развитии анестезиологии, интенсивной терапии, технических возможностях, хирург должен постоянно думать о качестве жизни больного после операции и применять такие оперативные вмешательства, которые обеспечивают наилуч­ший прогноз. Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска.

Понятие "операционный риск" включает в себя показатели общего физического состояния больного на момент операции, особенности оперативного вмешательства. Представление о сте­пени операционного риска часто связывается также с такими обстоятельствами, как условие, в которых предстоит работать хирургу и анестезиологу (особенно это относится к ургентной хирургии), обеспеченность аппаратурой, лекарственными средст­вами, квалификация хирурга и анестезиолога и др. Оценка риска операции основывается также на учете возраста, функционального состояния жизненно важных систем организма, тяжести основного и сопутствующего заболевания, срочности и объема операции. Сопоставление риска операции с разработанной классификацией степени риска заболеваний и определяемая по этим данным лечебная тактика способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Критерии операционного риска:

Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвер­гающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, вскрытие гнойников, диагностических процедур и т.д.

Риск IIА степени. Соматически здоровые пациенты, подвер­габщиеся более сложному оперативному вмешательству типа холе­цистэктомии, операции по поводу доброкачественной опухоли и т.д.

Риск IIБ степени. Пациенты с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции органов внутренних, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории "риск I степени".

Риск IIIА степени. Больные с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэк­томия, операции на ободочной и прямой кишке и т.д.).

Риск IIIБ степени. Больные с субкомпенсацией систем жизне­обеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких, общесома­тических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кро­вотечением, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, выраженной желтухой и т.д.) подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вме­шательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям.

Если производится экстренное вмешательство, больной не обследован или не ясен объем или характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. Больные, оперирующиеся в плановом порядке находятся в значительно лучших условиях, поскольку имеется возможность тщательного обследования и необходимой коррекции.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ.

Показания к оперативному вмешательству определяются при сравнении ожидаемого успеха, его возможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатом лечения при других, неоперативных методах лечения.

Различают абсолютные, относительные и по жизненным пока­заниям операции. Выделяют также показания к косметической, профилактической операциям и операции, проводимые с диагнос­тической целью.

Абсолютные показания определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход. Без опера­тивного вмешательства вопрос о выживании, при этом, ставится под сомнение. При кровоточащей язве гастродуоденальной облас­ти, не поддающейся консервативному лечению, разрывах селезен­ки, печени и др., имеются абсолютные показания к операции, то же относится и к злокачественным опухолям. При одном и том же заболевании, в зависимости от срочности, показания к операции млгут быть и жизненными, и абсолютными, и относительными. Например, при осложненной язве двенадцатиперстной кишки пока­зания могут быть жизненными (профузное кровотечение не оста­навливающееся при консервативной терапии), либо абсолютными (при развившемся декомпенсированном стенозе привратника), либо относительными (при впервые выявленной острой язве, когда не применены все возможные методы консервативного лечения).

Относительные показания к операции определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лече­ние. Такая ситуация наблюдается при длительно существующей, часто рецидивирующей, но не осложненной язве двенадцати­перстной кишки. За счет современных оперативных методов типа селективной проксимальной ваготомии удается значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавления их от постоянных болей; риск операции при этом сравнительно не­большой. К этой группе могут быть отнесены и показания к операциям у больных с косметическими дефектами, уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Хирургические операции могут быть плановыми - это операция, выполнение которой назначено на определенный день или отсро­чена без существенного ущерба для здоровья больного; экстрен­ными - производимые немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни; срочными - которые должны быть произведены в короткий срок от начала заболевания (в пределах 3-5 суток); одномоментные - все этапы которой производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени; двухмоментные - производимые в два этапа с промежутком между ними в несколько дней, в течение которого создаются условия для дальнейшего вмешательства; косметические - производимые с целью устранения дефектов, обезображивающих человека; пластические - производимые путем перемещения, трансплантации тканей или имплантацией замещающих их материалов с целью восстановления формы и функций отдельных частей тела или органов; диагностические (эксплоративные) - проводи­мые с целью уточнения диагноза. К диагностическим операциям относятся пробная эксцизия опухоли, биопсии, пункции (брюшной, плевральной полостей, сутавов и др.), эндоскопические иссле­дования (цистоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроско­пия, торакоскопия, лапароскопия и др.), ангиография и катете­ризация полостей сердца, диагностические торакотомии и лапа­ротомии.

Операции могут быть радикальными и паллиативными. Ради­кальные операции - это операции при которых достигается опти­мальная цель лечения, например, удаление пузыря при кальку­лезном холецистите, аппендикулярного отростка, резекция же­лудка, кишечника и др., при этом исключается возможность рецидива или повторного возникновения заболевания. Радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными. Например, при прорастании опухоли в окружающей ткани, регионарные лимфатические узлы, большой сальник, при показаниях - удаление селезенки, резекция доли печени.

Паллиативные - это операции производимые при невозможности излечения и имеющие целью облегчения страданий больного или улучшении функции пораженного органа. Например, при наличии стеноза антрального отдела желудка вследствие неоперабельного рака желудка, можно облегчить состояние больного и несколько продлить жизнь наложением гастроеюноанастомоза или если опу­холь закрывает просвет толстой кишки и нет возможности радикального удаления ее, прибегают к формированию межкишеч­ного анастомоза или к выведению кишечной петли на переднюю брюшную стенку. Таким образом устраняется кишечная непроходи­мость и содержимое кишечника свободно выделяется через сфор­мированную стому.

Операции по поводу рецидивов опухоли выполняются тогда, когда в ходе первой операции цель не была достигнута, т.е. опухоль удалена не радикально и возник рецидив опухоли; или при пептической язве анастомоза после резекции желудка необ­ходима повторная операция для того, чтобы с ее помощью устранить (высокие показатели желудочной кислотности, синдром Золлингера-Эллисона и др.).Реконструктивные - операции, восстанавливающие анатомичес­кие взаимоотношения, форму или функцию органа (части тела).

Научно-технический прогресс дал возможность применения в хирургии лазерного и плазменного скальпеля. Осуществилась из­вечная мечта хирурга - оперировать быстро, бескровно и безболезненно. В настоящее время трудно найти область хирур­гии, где бы не применялась лазерная техника, и сфера ее ис­пользования с каждым днем все больше расширяется. Используется высокоинтенсивное лазерное излучение при операциях на желудочно-кишечном тракте. Специальные лазерные инструменты применяются при выполнении различных операций на желудке, толстом и тонком кишечнике. Достоинствами лазерного и плаз­менного скальпеля являются: надежный гемостаз, дозированная компрессия рассекаемых тканей, эффект биологической сварки всех слоев стенки полого органа, хорошая адаптация краев раны. Высокоинтенсивное лазерное излучение применяется в хирургии паренхиматозных органов. В зависимости от задач оперативного вмешательства используется фотогидравлический, коагуляционный эффекты расфокусированного лазерного луча или режущие свойства сфокусированного луча или их комбинация.