Классификация опухолей

В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспан­сивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (нали­чие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.

Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразо­вание: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндоте­лий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфо­логический субстрат может поражаться доброкачественной и зло­качественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия

2. Аденома - опухоль из железистого эпителия

Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папилляр­ными или аденоматозными полипами.

Злокачественные (cancer - рак, краб)

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачественные (саркома)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондро­саркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

1. Системные гемобластозы (злокачественные )

1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.

2. Опухоли (саркомы)

2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;

2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.

IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

1. Гемангиома;

2. Лимфангиома;

3. Доброкачественная синовиома;

4. Локализованная мезотелиома.

Злокачественные

1. Гемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачественная синовиома;

4. Диффузная мезотелиома.

V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олиго­дендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.

Злокачественные

1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганг­лионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Ме­дуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менин­гиальная саркома.

VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.

Доброкачественные

1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.

Злокачественные

1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.

VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)

Доброкачественные

1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных по­раженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.

Злокачественные

1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).

VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Пузырный занос

Злокачественные:

Хорионэпителиома

IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В целях унификации учета, анализа распространенности и час­тоты онкологических заболеваний, а также определения эффектив­ности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.

Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное забо­левание. Больные данной группы подлежат углубленному обследова­нию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и добро­качественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат дис­пансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, оп­ределяется интенсивность и эффективность работы каждого специа­листа и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, под­лежащие специальным методам лечения (гемобластозы).

Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежа­щие радикальному лечению.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злока­чественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симпто­матическое лечение.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализи­руются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих раз­делов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диаг­ноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под­твержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование ме­ланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диаг­ноза:

- клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополни­тельных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

- патоморфологический (постхирургический, патогистологичес­кий) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала ле­чения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предус­матривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 ста­дии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.

В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она при­нята в большинстве стран мира.

Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:

Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиаль­ный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).

Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной тка­ни;

Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы по­раженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.

ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфа­тических узлов, имеет 5 вариантов.

NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;

N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, распо­лагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных мета­стазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.

Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению лег­ких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

-МХ - недостаточно данных для установления вероятности отда­ленных метастазов;

-МО - признаков отдаленных метастазов нет;

-М1 - имеются единичные или множественные отдаленные мета­стазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совер­шенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных мета­стазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).

II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии отно­сятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).

III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1

N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).

Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.

Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия опре­деляется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опу­холей.

ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.

2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жиз­ненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).

3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфи­цирования - образование эндотоксинов.

4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и кон­куренции в использовании пластических и энергетических субст­ратов.

5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.

6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-

ств крови и гиперкоагуляцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.

Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Приме­няется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.

Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.

Методы лечения онкологических больных:

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия.

3. Химиотерапия.

4. Гормональная терапия.

5. Вспомогательная терапия.

6. Сочетанная терапия.

7. Комбинированное лечение.

8. Комплексное лечение.

Оперативное лечение опухолей

Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онко­логических больных:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинирован­ные).

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Типовая радикальная операция предусматривает удаление пора­женного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет­чаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).

Комбинированная радикальная операция выполняется в тех слу­чаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.

Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:

- при небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;

- при больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;

- при маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;

- при больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной опера­ции, что обеспечивает продолжение жизни.

Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.

Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, прин­ципы областики и антибластики.

Абластика - система мероприятий, направленная на предуп­реждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.

Абластика включает следующие мероприятия:

- тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;

- применение лазерного или электроскальпеля;

- однократное использование тупферов, салфеток, шариков;

- повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;

- перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;

- удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с ре­гионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.

Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию импла­тационных метастазов.

Антибластика включает следующие мероприятия:

- стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифи­ческой);

- предоперационная лучевая и/или химиотерапия;

- создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;

- интраоперационное применение цитостатиков (в полость, ин­фильтрация тканей, подлежащих удалению);

- лучевое воздействие ( - излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в ка­честве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.

Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного на­копления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и ап­пликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.

Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (рота­ционная, маятникообразная, тангенциальная).

Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы облучения

1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).

2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутри­полостное, внутритканевое и аппликационное).

3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделе­ние суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастази­рования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.

4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.

При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы бази­руется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорцио­нальна митотической активности и обратно пропорциональна диффе­ренцированности клеток".

Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, се­миномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференци­рованный рак.

II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: адено­карциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.

V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замед­ление времени генерации опухолевых клеток.

Классификация противоопухолевых препаратов

1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими ве­ществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию под­вергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противо­опухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тио­фосфамид (ТиоТЭФ) и др.

2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - анта­гонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.

3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеи­новых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Препараты растительного происхождения - вызывают денату­рацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.

5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (крас­нитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополни­тельной) терапии.

Виды химиотерапии

1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.

2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.

3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам

1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе отно­сятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии нахо­дится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щито­видной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хро­ническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, фле­биты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.

1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.

1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.

IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление ток­сичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".

Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают поло­жительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде зло­качественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распростра­ненных и диссиминированных формах опухолей, а также при реци­дивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.

Принцип назначения гормонов заключается в определении инди­видуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей пони­мают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.

К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метабо­лизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций пе­рикисного окисления липидов и т.д.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновре­менно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лече­ние применяют при гормоно- и лучевой терапии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:

1. Питание 35%

2. Курение 30%

3. Нарушение функции половых органов 10%

4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%

5. Загрязнение окружающей среды 4%

6. Профессиональные вредности 4%

7. Ионизирующие излучения 3.5%

8. Алкоголь 2.5%

9. Наследственные факторы 2.3%

10. Причины не установлены 3.7%

В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.

При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на кото­ром реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, сте­роидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.

Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.

1. Коррекция психо-эмоционального состояния.

2. Рациональное питание.

3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.

4. Режим труда и отдыха.

5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности орга­низма.

6. Лечение предраковых заболеваний.

1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.

По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансиро­ванное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функциониро­вание адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.

Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случа­ях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.

Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.

2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами кан­церогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих веро­ятность злокачественной трансформации клетки.

Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.

2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогене­за.

2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регуляр­ность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкре­торной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и тороп­ливая еда.

2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.

2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.

2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.

2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.

2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают де­токсикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови кон­центрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие воз­никновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.

2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.

2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследо­ваний свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная за­висимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцеро­генов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канце­рогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содер­жащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросое­динений.

3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса извест­на, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не су­ществует.

Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.

Из физических канцерогенов особое значение имеют ультра­фиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением ката­строф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.

УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.

Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профес­сиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.

канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых фак­торах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, то­бачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пи­щевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обга­рания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.

Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.

Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, осо­бенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.

Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проекти­рованием производств, местом их расположения, а также контроли­ровать их работу.

4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли :

- перегрузки: физические, психические;

- ночные дежурства;

- пассивный отдых;

- избыточная солнечная радиация.

Факторы, понижающие вероятность развития опухоли :

- труд в радость;

- чередование умственного и физического труда;

- активный отдых;

- наличие "хобби".

5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:

- врожденная или приобретенная иммунологическая недоста­точность;

- снижение естественной резистентности вследствие гиповита­минозов, хронической интоксикации, истощения.

Следовательно, при нарушении устойчивости организма стиму­ляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, ин­терлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.

6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопро­вождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На осно­вании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выпол­няют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.

Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.Опухоли. Общие вопросы онкологии.

Опухоль - это патологический процесс, связанный с разрастанием ткани, клетки которой приобрели способность к беспредельному , нерегулируемому размножению. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире болеют злокачественными новообразованиями более 6 млн. человек, из них около 5 млн. - умирают. В связи с распространенностью опухолевых заболеваний, весьма высокой летальностью, сформировалась специальность онкология (от греч. onkos - масса, нарост, опухоль и logus - учение, наука) - комплексный раздел медицинской науки и практики, посвященный опухолевым болезням.

Головным учреждением онкологической службы в республике является научно-исследовательский институт онкологии и меди­цинской радиологии, выполняющий научную, лечебно-диагностичес­кую, организационную и методическую функции. В областных центрах и крупных городах имеются специализированные лечебно-профилактические учреждения - онкологические диспансеры, которые располагают поликлиникой и стационаром, оснащенными всем необходимым оборудованием.

В центральных районных больницах помощь онкологическим боль­ным осуществляется по профилю врачами соответствующих специаль­ностей. Возглавляет эту работу врач-онколог.