Норма и патология

Понятие отчуждения как нельзя лучше подходит для описания психических больных. Когда их называли одержимыми сумасшедшими, бесноватыми, безумными, то всегда подразумевали, что в их тело, в их сознание внедрился кто-то другой, их душа не принадлежит больше человеку, они говорят от имени либо богов, как полагают язычники, либо бесов, как считают христиане. Но настоящее отчуждение происходит в буржуазном обществе. Причем в романтическом искусстве и даже в философии помешательство считалось признаком гениальности. Сумасшедшие – это не больные в обычном смысле этого слова, они – ненормальные, перешагнувшие узкие социальные нормы. Но вопреки романтическому взгляду на сумасшедших как гениев, общество изолирует ненормальных, помещает их в лечебницы.

Психиатры указывают на рост числа шизофреников. Возможно, они действительно вытеснили тонких невротиков, но, скорее всего, их увеличение вызвано диагностикой. Психиатры все чаще констатировали шизофренические симптомы у невротиков и психотиков: нарушение эмоционального контакта с реальностью, неспособность поддерживать гармонию со средой, безразличие, аутизм. Все это – стигматы ненормальных, подлежащих изоляции. Речь идет о разрушении личности, которое создает угрозу для общества. Выражаясь в чужом, оно не узнает себя в нем. Поэтому нельзя понять патологию не касаясь общества. То же самое – распространение религиозного бреда в форме фанатиков и лжепророков объясняется секуляризацией, уже не позволяющей ассимилировать религиозную веру.

Реальный мир отчужден, человек хочет дружбы, а натыкается на враждебность. Даже в семье господствует окрашенная любовью ненависть. Психологи говорили о первичности инстинктов как о причине войны, а дело обстоит как раз наоборот: война развязывает инстинкты и превращает людей во врагов. От людей, живущих в экстремальных условиях, трудно ожидать, что они будут вести себя морально и рационально. Если мы не хотим, чтобы надстройкой общества сегодня стала вместо идеологии шизофрения, то всеми силами должны препятствовать появлению чрезвычайных обстоятельств.

Остается вопрос, как внешние противоречия существования переходят в сознание. Все мы живем в конфликтных ситуациях, никто не свободен от отчуждения, но не все же сумасшедшие. Может быть, они существа «без кожи» и поэтому наиболее беззащитны перед реальностью? Статистика свидетельствует, что во время войны число обычных и, тем более, психических больных снижается, а после войны, когда жизнь нормализуется, возрастает. Может, в войну действительно не до болезней, нужно бороться за выживание, а не думать о смысле жизни. Кроме того, увеличивается число раненых, и врачам не до обычных больных. Зато после войны наступает депрессивная фаза, посттравматический синдром, а это и доказывает, что первичным источником психических болезней являются все-таки внешние конфликты.

Культура гуманистического патронажа

Гуманность в медицине необходима не только потому, что человек – существо телесно-духовное, что его болезни психосоматические, но и потому, что больной должен и может жить более или менее полноценно и комфортабельно в состоянии болезни. Ведь значительную часть отпущенного нам времени жизни мы являемся перманентно больными. Это обусловлено увеличившейся продолжительностью жизни, неблагоприятной экологией, нервными нагрузками, неправильным образом жизни и питания и ухудшающейся вследствие всего этого генетикой.

Революции в медицине происходили в ходе изменения понимания задач медицины. Врач – вечный спутник человека. Однако в эпоху просвещения объектом медицины становится народонаселение в целом. Войны, массовые болезни, эпидемии, проблемы здоровья, регулирование рождаемости, увеличение продолжительности жизни становятся заботой власти. Строительство клиник и госпиталей радикально меняет старую медицину. На наших глазах происходит новая революция. Рождается гуманистическая медицина. И одновременно она коммерциализируется, становится очень дорогой. Как обеспечить ее доступность? Благодаря развитию медицинских технологий, возникают новые морально-этические проблемы.

Коммерциализация, бюрократизация и социализация (страхование) – вот современные проблемы медицины. Техника совершенствуется, медицинские учреждения обретают все более пристойный вид, лекарства и медикаменты становятся все более эффективными, а больные, тем не менее, все чаще подают жалобы на врачей. Конечно, мы привыкаем считать себя жертвами технологий, но в чем причина исков: обида на черствость врачей, которые относятся к больному как объекту исследования? Тогда проблема в том, что врачей тоже нужно понять: профессия тяжелая, а сопереживать страданиям больного – это самое дорогостоящее «лекарство». Или же, благодаря страховой медицине и сложившейся практике исков больных против медиков, как раз обнажается природа медицины как социального института?

Никто не сомневается в том, что мораль должна ограничивать медицину, политику и бизнес от злоупотреблений. Сегодня об этом думают все чаще, и результатом является разработка не столько общей теории морали (всеобщие нормы которой вообще-то принципиально не изменяются, как и законы логики, вот уже два тысячелетия), сколько построение таких дискурсов в науке, политике, бизнесе и т.п., в которые встроена этика, этика положительная, а не запретительная, прескриптивная, а не нормативная. Моральные требования перестают быть запретами и осуждениями. Они становятся конкретными рекомендациями, встроенными в практический дискурс и действующими внутри его. Благодаря этому они способствуют таким решениям, которые являются не только инструментальными, но и этическими, и таким образом связывают мораль с жизненным миром. На примере принятия решения в медицине можно проиллюстрировать множественность инстанций ответственности в современном обществе.

Допустим, больной подает в суд на врача, который обещал, но не сумел его вылечить. Формально и морально он прав, так как, согласно кодексу Гиппократа, врач обязан уменьшать страдания больного. Но на деле, врач – это продукт образования, он пользуется произведенными фармацевтами лекарствами, он является частью медицинского учреждения, где лечится больной, а качество учреждения, в свою очередь, определяется возможностями системы в целом. В результате приходится выбирать, кто является виновником неудачного лечения. К тому же можно повернуть дело так, что обвиняемой стороной может стать и сам больной, который не выполнял предписаний врача или вел «антисанитарный» образ жизни. Этот пример обнаруживает, что моральный протест, обращенный в одну сторону, оказывается явно несправедливым. Не суд, а арбитраж, т.е. попытка разобраться и взвесить многочисленные инстанции ответственности, является наиболее эффективной формой реализации моральной ответственности.

Можно перечислить главные компоненты этического решения.

1. Исходный пункт – договор о медицинском обслуживании. Больной, нуждающийся в помощи, и врач, знающий, как и чем помочь.

2. Конфиденциальность, врачебная тайна.

3. Право больного знать истину. Его реализация должна быть пропорциональна способности больного ее вынести. Просвещенное согласие, т.е. предупреждение о риске.

4. Совокупность имеющихся знаний и средств лечения.

5. Медицина не только наука, но и терапия – забота о больном, умение лечить. Долг врача лечить, а не исследовать.

6. Институт здравоохранения. Врач служит не только больному, но и здравоохранению. Для индивида здоровье бесценно, но общество может выделять лишь определенную сумму на лечение. Повседневная медицинская практика зависит от конкретных критериев и правил, установленных администрацией. Таким образом, и здесь требуется баланс индивида и общества. Особенно, если речь идет о заразных больных.

Теперь вопрос о том, как, исходя из этих условий, принимаются решения. В промежутке перехода от нормативного уровня к практическому решению лежит аргументация и интерпретация. Врач интерпретирует имеющееся медицинское знание применительно к случаю больного, для этого он должен учитывать историю его болезни. Далее решение должно быть принято в конечное время. И часто быстро, а бывает, что нет времени его обсуждать и обжаловать. Когда суд принимает жалобу больного к рассмотрению, он должен учитывать все перечисленные инстанции ответственности и благодаря этому, выносить справедливое решение. Развитие современного общества порождает множество противоречий, обострение которых может привести к кризису. Все это предполагает обострение чувства ответственности на самых разных уровнях. Современные общества представляют собой все усложняющуюся систему, множественность структур которой требует все более тонких настроек и механизмов их согласования и подсоединения. Рыночная экономика предполагает автономность бизнеса, ибо попытки его ограничения моральными или иными требованиями может привести к застою. Однако отсутствие социальной ориентированности у предпринимателей тоже может стать источником серьезных проблем.

Простые призывы к моральной ответственности, конечно, вежливо выслушиваются, однако если предприниматели будут излишне чувствительны к страданиям других людей, то вряд ли окажутся конкурентноспособными. Нужно честно признать, что ни государство, ни бизнес не озабочены счастьем людей и не ставят своей задачей развитие человека. Но проблема не в том, чтобы разрушить властные структуры, а в том, чтобы добиться их согласования с другими подсистемами общества, тонкой настройки и подсоединения к моральным нормам, на соблюдении которых справедливо настаивают простые люди.

При этом общественность тоже должна поступать ответственно. Сегодня люди часто ощущают себя жертвами политиков, бизнесменов и даже ученых. При удобном случае они предъявляют иски и взыскивают компенсации за нанесенный материальный и моральный ущерб. Инженеры, врачи, преподаватели все боятся судебных процессов, которые затевают их клиенты, обманутые в своих ожиданиях. Парадокс в том, что они добиваются не столько морального, сколько материального удовлетворения. Мораль нельзя абсолютизировать, но и пренебрегать ею тоже неправильно. Поэтому медицинская этика должна строиться с учетом сложных балансов морали с другими институциями общества.