1. Метаболический гомеостаз в норме и у больных в критическом состоянии

В организме человека главным фактором, определяющим нормальный процесс обмена веществ, является соотношение между поступлением пищи и расходом энергии. То есть, между процессами анаболизма и катаболизма. Тесная взаимосвязь анаболических и катаболических процессов, протекающих в организме, обусловливается энергетическими закономерностями. Высвобождающаяся в результате окислительных процессов энергия расходуется на обеспечение движения, теплообразования, синтеза, биоэлектрических процессов и т. д. Энергопотребляемость детей и взрослых представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Энергопотребляемость различных возрастных групп.

Возраст (лет)	Энергопотребляемость
	ккал/кг	ккал/сут
0 – 5	120 – 90	500 – 1000
6 – 7	90 – 75	1000 – 1500
7 – 12	75 – 60	1500 – 2000
12 – 18	60 – 30	2000
старше 18 лет	30 – 25	2000 – 3000

Здоровый человек способен обеспечить питательные расходы за счет запасов азота и поддерживать, таким образом, жизнь до 70 дней. Метаболический гомеостаз обусловлен не только поступлением в организм основных энергоносителей (белки, жиры, углеводы) и их катаболизмом, но и эндогенной конверсией последних. Принципиальная схема эндогенного метаболизма представлена на рис. 1.

Ж иры белки

УГЛЕВОДЫ

Рис. 1. Схема эндогенной конверсии белков, жиров, углеводов

Дефицит глюкозы ведет к ее образованию из аминокислот вследствие глюконеогенеза. Избыток углеводов приводит к формированию и отложению жиров. Углеводы оказывают стимулирующее действие на синтез белка, а из углеродной цепи глюкозы могут возникать цепи эссенциальных аминокислот. Превращение белка в жирные кислоты может происходить как через образование углеводов, так и прямо, через некоторые аминокислоты. Считается, что у нормального человека весом 70 кг общий пул энергии равен 174 000 ккал за счет трех основных источников питания (углеводы, жиры, белки):

Жиры	16 кг	149 000 ккал
Белки (мобилизуемые)	6 кг	24 000 ккал
Углеводы (гликоген)	0,25 кг	1 000 ккал
Всего:		174 000 ккал

Этих исходных запасов теоретически может хватить человеку для выживания в течение 2 месяцев при расходе 2500 ккал в день. Однако у тяжелобольных уровень метаболизма значительно выше, следовательно, истощение запасов произойдет гораздо быстрее. Энергетические потребности больных при некоторых клинических состояниях представлены в таблице 2.

Таблица 2

Энергопотребности при некоторых клинических состояниях

Состояние	Энергетические потребности
	ккал/кг/сутки	ккал/сутки
Состояние без каких-либо метаболических нарушений	25 – 30	1500 – 2000
Плановая хирургия: аппендэктомия, холецистэктомия и др.	30 – 40	2000 – 3000
Радикальные операции по поводу рака	50 – 60	3000 – 4000
Перелом крупных костей	60 – 80	4000 – 6000
Ожоги < 50 % поверхности тела	50 – 60	3000 – 4000
Ожоги > 50 % поверхности тела	60 – 80	3500 – 5000
Тяжелая гнойно-септическая патология	75 – 80	5000 – 6500

Быть сытым – абсолютное человеческое право, которое должно предоставляться всем пациентам, по многим причинам испытывающим трудности в осуществлении этой основной физиологической функции. В первую очередь это касается тяжелобольных, которые не в состоянии самостоятельно питаться. У травматологических, септических, оперированных пациентов за счет повышения уровня метаболизма и наличия исходной гипопротеинемии резервы жизни в условиях голодания значительно снижены. У истощенных пациентов, независимо от их основной патологии, отмечаются неадекватные процессы репарации и угнетение иммунной системы, что усиливает тяжесть имеющегося заболевания, делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает, таким образом, процесс выживания.

II. Показания и противопоказания к полному парентеральному питанию

При ряде критических ситуаций доставку питательных ингредиентов больным не всегда можно осуществить естественным путем, тогда в качестве альтернативы предлагается зондовое и парентеральное питание. Энтерально-зондовое (комбинированное) питание осуществляется при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта, а при ее отсутствии единственно возможным остается парентеральное питание.

Под парентеральным питанием понимается введение основных питательных веществ (белки, жиры, углеводы) внутривенным путем, то есть, в обход пищеварения и резорбции в желудочно-кишечном тракте, способных активно включаться в метаболические процессы.

Парентеральное питание может быть полным (ППП), когда в организм больного вводятся все питательные вещества, неполным (НПП), когда вводятся только основные питательные вещества (белки; углеводы и белки; жиры, углеводы и белки; и т. д.) и вспомогательным (ВПП), когда пероральное питание недостаточно в силу различных причин и его приходится дополнять введением отдельных ингредиентов парентерального.

Парентеральное питание показано при:

1. Травмах и операциях на желудочно-кишечном тракте.

2. Тяжелых травмах, особенно мозга, с потерей сознания и травмах лицевого скелета.

3. Ожогах.

4. Радиационных поражениях с явлениями выраженных постлучевых стоматитов, эзофагитов, желудочно-кишечного синдрома.

5. В предоперационной подготовке и послеоперационном периоде с поражением желудочно-кишечного тракта.

6. Перитонитах, абсцессах, эмпиемах плевры, кишечных свищах, энтероколитах, панкреатитах, гнойно-септических процессах.

7. Анорексиях любого генеза.

Противопоказания:

1. Непереносимость различных компонентов парентерального питания.

2. Острая сердечная и дыхательная недостаточность.