Глава 3. Результатаы клинических исследований, необходимые для констатации биологической смерти на основании смерти мозга

Для констатации биологической смерти на основании смерти мозга при клиническом исследовании с соблюдением условий, перечисленных в Главе 2, необходимо подтвердить:

15.1. Отсутствие сознания.

15.2. Отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители (исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев). Допускается наличие движений, обусловленных спинальными рефлексами. Смерть мозга не может быть установлена при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи или защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль.

15.3. Отсутствие реакции зрачков на свет; реакция зрачков на свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4 – 6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы со смертью мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов.

15.4. Отсутствие роговичного рефлекса с обеих сторон.

15.5. Отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов. Окулоцефалический рефлекс не исследуется при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3 – 4 сек., затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой).

15.6. отсутствие кашлевого и глоточного рефлексов. Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.

Глава 4. Тест на отсутствие спонтанного дыхания

Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга.

Необходимые условия: температура тела не менее 36,5 градусов Цельсия; систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст.; нормоволемия (положительный гидробаланс в течение 6 часов, предшествующих проведению теста); эукапния – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) перед проведением теста не менее 40 мм рт. ст.; уровень парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО₂) не менее 200 мм рт. ст.

Техника проведения теста: перед началом теста измеряется уровень РаСО₂ и РаО₂; эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких; в дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин; оптимальное положение катетера на уровне карины; ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут, после чего повторно контролируется уровень РаСО₂ и РаО₂.

Если дыхательные движения отсутствуют и уровень РаСО₂ увеличивается до 60 мм рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм рт. ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.

Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурация гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если РаСО₂ увеличивается до 60 мм рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм рт. ст. по отношению к первоначальному уровню.

Если дыхательные движения отсутствуют, но величина РаСО₂ не достигает 60 мм рт. ст. – длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.