Язвенная болезнь желудка у геронтов

Язвенная болезнь желудка - общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка, приводящих к нарушению всех функций желудка. Язвенная болезнь у геронтов встречается реже, чем у лиц среднего возраста. До 75 лет она встречается в 5—7% случаев, после 75 в 3% случаев.

В старческом возрасте преобладают язвенные поражения желудка.

Этиология заболевания до конца не изучена, выявлено много факторов развития заболевания.

Основными факторами риска являются:

—нарушение нейрогуморальной регуляции; —нарушение слизеобразования;

—несовершенство слизистой оболочки желудка; —генетическая предрасположенность;

—у геронтов ведущим фактором считается нарушение микроциркуляции в стенке желудка;

—современные гастроэнтерологи считают основной причиной заболевания Helicobacter pylori.

Существует множество теорий развития язвенной болезни:

—нейрогуморальная теория Быкова — Курцина; —теория несовершенства соединительной ткани;

—бактериальная теория.

Заболевание у геронтов протекает в трех вариантах:

1.Длительно существующая язвенная болезнь в 1/3 случаев теряет типичность течения. При этом отмечается сезонность течения, болевой синдром выражен слабее. Секреторная функция желудка не изменена. Часто первым признаком заболевания является профузное кровотечение или перфорация. Часто обострение заболевания протекает незаметно, пациенты предъявляют жалобы на сниженный аппетит, общую слабость. Сроки рубцевания язвенных дефектов у геронтов более длительны, но частота обострений реже, чем у лиц среднего возраста. В 10% случаев наблюдается малигнизация.

2.При поздней форме язвенной болезни картина разнообразна. У одних пациентов обострение проявляется незначительными диспепсическими расстройствами, у других отмечаются выраженный болевой синдром. Сезонность рецидивов отсутствует. Секреция сохранена. Язвенные дефекты глубокие, локализуются чаще в верхних отделах желудка, рубцуются медленно, часто дают массивные кровотечения, в 14% случаев отмечается малигнизация.

3.Старческая язва наиболее распространенная форма среди геронтов. В основе ее лежат сосудистые расстройства в стенке желудка. Возникает часто в остром периоде инфаркта миокарда, может возникнуть при ухудшении заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем. Возникает остро, сопровождается выраженным болевым синдромом, диспепсией. Язвенные дефекты большие от 3 до 8 см. в диаметре, поверхностные, заживление идет без образования рубцов, локализуются язвенные дефекты чаще в средней и нижней трети желудка, а также на малой кривизне желудка. При этой форме отмечается снижение кислотообразоавания, часто заболевание сопровождается массивными кровотечениями. При старческой язве не наблюдаются рецидивы, рубцовые изменения слизистой, заболевание не дает малигнизации.

Диагностика основывается:

—на тщательно собранном анамнезе; —клинических проявлениях;

—рентгенологическом исследовании; —по показаниям проводится фиброгастроскопия;

—цитологическое исследование; —обязательно исследование кала на скрытую кровь.

Лечение. В настоящее время проводится лечение традиционное и более современное.

При традиционном лечении большое внимание уделяется диетотерапии, назначается диета № 1, в зависимости от клинических проявлений. В традициях русской медицины используется клинотерапия, но для геронтов строгий постельный режим не всегда показан, так как он способствует запорам и застойным явлениям в легочной ткани и тромбозам(!).

Классическое медикаментозное лечение включает значительное количество медикаментов, постепенно вводимых по мере улучшения состояния:

1.холинолитики; 2. антациды; 3.репаранты; 4.транквилизаторы.

Современное лечение сводится к назначению:

—Антацидов: альмагель, фосфолюгель, топалкан, геллусилак. Антациды лучше назначать через 1-2 часа после еды 3—4 раза в день и на ночь.

—Большую роль в лечении язвенной болезни отводят ингибиторам протонной помпы (ИПП). К ним относятся омепразол, лансопрозол, рабепрозол, нексиум. Это класс антисекреторных препаратов, образующих ковалентные связи с молекулой АТФазы, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желудка. ИПП обладают самым мощным антисекреторным эффектом. Появились в практической медицине с 1988 г. Побочные эффекты при применении ИПП наблюдаются со стороны кожи, ЖКТ — синдром избыточного роста бактерий; ЦНС — депрессии; почек; возможно развитие кардиалгии, бронхоспазма.

—Н2 гистаминорецепторов: ранитидин, фамотидин, роксатидин;

—Де-Нол;

—Солкосерил, актовегин;

—Соматостатин.

При выявлении хеликобактерной инфекции проводится эрадикационная терапия. При не нарушенной функции почек пациентам лечение начинается с назначения Де-НОЛ и блокаторов Н 2 — гистаминорецепторов. В настоящее время создано уже три поколения гистаминорецепторов, наиболее эффективным препаратом считается квамотел. Через 2—4 дня назначается эрадикация по трех или четырехкомпонентной схеме.

При старческой язве большое значение имеет назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию, к таким препаратам относится танакан.

Профилактика. Так как язвенная болезнь желудка заболевание хроническое, дающее рецидивы иногда через много лет, то пациент должен наблюдаться участковым терапевтом или гастроэнтерологом до конца жизни и получать профилактическое лечение 2—4 раза в год.

Запор у геронтов

В последние годы внимание практических врачей привлекает необходимость симптоматического лечения определенных хронических патологических состояний, ухудшающих качество жизни. К таким патологическим состояниям можно отнести боль и запор. В обоих случаях не удается установить первопричину, но и установив ее, далеко не всегда удается адекватно воздействовать на нее. Так во всем мире открываются специальные клиники боли, в штат которых входят мануальные терапевты, хирурги, нейрохирурги, психиатры, психоневрологи и др. специалисты. Эти клиники публикуют достоверные положительные результаты своей деятельности, улучшающие качество жизни пациентов с хронической болью.

Почему-то лечение запора, как отдельного, тягостного синдрома, характерного больше всего для геронтов, пока широко не обсуждается. Скорее всего, это объясняется отсутствием серьезных исследований в этой области. В последние годы становится общепринятым термин «доказательная медицина», означающий исследования, проведенные с двойным методом контроля. Таких исследований в отечественной медицине очень мало, потому низок индекс цитируемости наших публикаций в зарубежной литературе. Термин «запор» трактуется неоднозначно. Наиболее адекватно означать запор, как полиэтиологический синдром, проявляющийся замедленным, затрудненным или систематически недостаточным опорожнением кишечника.

Часто причина запора не устанавливается самыми современными методами исследованиями. По данным, в США по поводу запоров обращаются к врачам более 2,5 млн. человек, большая часть которых старше 60 лет. В РБ такой статистики нет. Но каждый практикующий мед.работник часто сталкивается с этими пациентами.

Факторы, способствующие развитию запора:

—отсутствие в рационе клетчатки и достаточного количества воды; —гиподинамия;

—психогенный фактор; —нейрогенный фактор;

—опухоли и спайки брюшной полости; —полипы кишечника;

—варикозно-расширенные вены; —трещины прямой кишки;

—некоторые медикаменты —гельминты и др.

Клиника: При запорах у пациентов отмечается нарушение опорожнения кишечника, сопровождающиеся метеоризмом, тошнотой, чувством распирания в эпигастрии и мезогастрии, отмечается отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, возможны спастические или распирающие боли в животе. Отмечается общая симптоматика: разбитость, слабость, бессонница, депрессия.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, снижение тургора, появление различных сыпей на коже, зудящих расчесов,язык обложен серым налетом, живот увеличен в объеме. При пальпации отмечается чувствительность сигмы. Отмечается неприятный запах изо рта.

Отмечается и местная симптоматика: боли спастического или распирающего характера в животе, урчание, переливание, метеоризм. Возможно развитие трещин, изъязвлений вокруг заднего прохода, мацерация кожи, развитие парапроктита.

Диагностика основана на тщательном опросе пациента и дополнительных методах исследования. Большое значение в диагностике приобретает ректальное исследование. Необходимо провести исследование на дисбактериоз и копрологическое исследование каловых масс.

Известно правило: каждый пациент, предъявляющий жалобы на боль в заднем проходе, патологические выделения из него должен быть направлен на колоноскопию. Именно гибкая тотальная колоноскопия — единственный, действенный путь выявления бессимптомных полипов толстой кишки у геронтов. Эта патология выходит в настоящее время на второе - третье место после рака легкого у мужчин и рака молочных желез у женщин. Опухоли толстой кишки растут медленно, и запор опухолевого генеза — поздний симптом.В случае невозможности провести колоноскопию, проводится ирригоскопия с контрастированием толстого кишечника.

Запор у геронтов, особенно у мужчин, почти всегда сочетается с геморроем, который значительно отягощается из-за запора. С годами пациенты, не получая адекватной помощи, разуверившись в возможности излечения становятся злыми, раздражительными, приобретают характерный угрюмый вид.

Есть много других заболеваний, сопровождающихся запором, поэтому классификация колостазов и копростазов постоянно дополняется. Для врачей, медсестер имеет значение следующая группировка причин запоров:

1.Запор без аномалий толстой кишки заднего прохода (неправильный образ жизни, нерациональное питание, беременность, синдром раздраженного кишечника, идиопатический запор, медленный кишечный транзит).

2.Нарушение структуры толстой кишки (болезни прямой кишки: анальная трещина, парапроктит, геморрой, дивертикулярная болезнь, аганглиоз (б-нь Гиршпрунга), мегаколон, мегаректум, долихосигма, псевдообструкция толстой кишки.

3.Вторичный запор: осложнение гипотиреоза, неврологические расстройства при повреждении спинного мозга, крестца, костей и нервов таза, системный склероз.

4.Результат психологических изменений: депрессия, нейрогенная анорексия.

5.Побочное действие медикаментов.

Многочисленные исследования, проводимые в клинике — анальная манометрия, миография, кинорадиография, компьютерная дермография, холинэстеразная активность, помогают изучить механизм запора, но вряд ли помогают практическим врачам справляться с этой проблемой у пациента.

Лечение заболевания должно быть комплексным. Большое значение придается рациональному питанию. Питание зависит от характера стула. Как правило, советы этим пациентам принимать как можно больше воды, клетчатки, не наедаться на ночь, гулять перед сном, абсолютно верны, но недостаточно эффективны.

На первый план здесь выступает пищевая клетчатка, роль которой доказана еще работами Барсетта в 70 г. XX столетия при работе с африканскими племенами, традиционно употребляющими натуральные фруктовые соки, растительную пищу, а мясо лишь два раза в год во время ритуальных праздников. У этих людей вообще не бывает запора, а на аутопсии выявлено, что и полипоз кишечника крайне редкое явление.

Современные пищевые добавки — отруби — являются очень сильным действующим средством. Наличие в диетических магазинах различных отрубей и специфических концентрированных препаратов, дают многим пациентам возможность избавиться от запора или снизить тягостные явления, связанные с ним. Дозы и время приема препаратов пациенты обычно отрабатывают сами. По опыту гастроэнтерологов известно, что лучше всего принимать эти препараты сразу после ужина, обильно запивая их соком, слабым чаем, кефиром или простоквашей. Клетчатку можно назначать всем, так как она является наполнителем толстой кишки, формирующим однородную фекальную массу. Если колостаз связан с замедленным кишечным транзитом, то быстро наблюдается улучшение состояния.

Необходимо подобрать пациенту комплекс физических упражнений для стимуляции мышц брюшной стенки и мышц тазового дна. Большое значение придается и личной гигиене пациентов, так как с возрастом снижается потребность в уходе за собой. Беседы с пациентом о личной гигиене позволяют снизить склонность к развитию трещин прямой кишки, мацерации кожи вокруг заднего прохода и развитие парапроктита. Кроме того, массаж сфинктера, проводимый при подмывании, стимулирует дефекацию

Параллельно назначению клетчатки, необходимо провести исследование микрофлоры кишечника. При выявлении патогенной микрофлоры необходимо убедить пациента в проведении рациональной антибиотикотерапии. При выявлениии дисбактериоза необходима его коррекция с помощью современных препаратов — коли-, бифидум-, лактобактерина и тому подобных препаратов. В гериатрической практике наиболее благоприятно применение бифиформа. Конечно, это лечение не дает эффекта у лиц, причина запора у которых связана с изменением просвета толстого кишечника (б-нь Гиршпрунга, сужение заднего прохода и т. д.). Все лечение должно проводиться под тщательным лабораторным контролем.

В медикаментозной терапии запоров имеют свое значение и слабительные средства. Все они делятся на 3 группы:

1. Размягчающие — минеральные масла, одноразовые средства, применяемые при острых анальных синдромах. В последнее время появились одноразовые средства: форлакс, макролакс, фортрал, которые быстро и безболезненно очищают толстый кишечник.

2. Стимулирующие — бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло, солевые слабительные, сенна, александрийский лист. Следует отметить, что слабительные чаи стоит приобретать только в аптеках, ибо народные средства могут быть сильно загрязнены.

3. Осмотические — лактулоза, сорбитол, голител, свечи с глицерином. Они применяются одноразово или не более 2 недель подряд(!).

Практически назначать слабительные необходимо с регулакса (смесь ижира, чернослива, кураги с медом и александрийским листом), а если эффекта нет, то назначить гутталакс 8-10 капель на ночь, постепенно снижая дозу до 3 —5 капель, рекомендуется применение растительных сорбентов, таких как мука расторопши, гуарем, применение драже с облепихой, клюквой, чагой.

Лечение запора требует терпения, как от врача, так и от пациента. Иногда простейшие советы — не наедаться перед сном, употреблять достаточное количество жидкости, в любую погоду совершать прогулки по 30—40 минут, регулярное питание, душ перед сном — способствуют улучшению деятельности кишечника.

Отдельно стоит тема — очищение кишечника. Тем более, что сейчас широко рекламируется «очищение организма». Действительно при хроническом запоре кишечник самостоятельно очищается с трудом, и оставшиеся там каловые массы длительно контактируют с поверхностью слизистой, особенно в анатомических сегментах, могут вызывать воспалительные и неопластические процессы. Промывания кишечника, такие как субкавальные ванны, показаны при хроническом проктосигмоидите. В остальных случаях лучше ограничиться обычной очистительной клизмой один раз в неделю. У геронтов, с признаками деменции на фоне запоров очень часто образуются каловые камни, после разрушения которых, возникает зловонный стул, поэтому необходимо своевременно опорожнять кишечник таких пациентов тем или иным способом.

Профилактические мероприятия, которые может предложить медицинская сестра, сводятся к следующему. Прежде всего — рациональное питание. В рацион необходимо включать продукты, содержащие клетчатку. Ограничить пищу рафинированную, содержащую большое количество белка, жира. Необходимо включать в рацион морские продукты: креветки, морскую капусту, а также продукты, содержащие магний (семечки, фасоль, продукты из цельного зерна). Большое значение имеет достаточный водный режим. Минеральная вода, разведенные соки фруктовые и овощные оказывают стимулирующее действие на кишечник. По утрам необходимо употреблять распаренные сухофрукты: 5 шт. чернослива, 3 шт. инжира, 3 шт. кураги, половину яблока, ломтик лимона, заправленные 1 чайной ложкой меда. Необходимо употреблять биойогурт или биокефир, кефир с лактулозой.

Хороший стимулирующий эффект оказывают горячие и холодные компрессы. Начинать надо с горячего. Для этого необходимо намочить полотенце горячей водой, хорошенько отжав его, и приложить к коже живота на 3 минуты. Через 3 минуты надо взять полотенце, смоченное в холодной воде и наложить его на живот на 1 минуту. Проводить процедуры, сменяя полотенца, надо в течение 10-20 минут.

Фитотерапия. Хороший эффект оказывает чай из смеси семян укропа, аниса и тмина. Чай из корня солодки, имбиря, корня одуванчика, корня ревеня и лопуха также оказывает хороший эффект. Такой чай можно пить пo стакану три раза в день.

Физическая культура. Ходьба пешком. Специальные упражнения для стимуляции мышц брюшного пресса. Занятия йогой после консультации с врачом.

Самомассаж живота с применением ароматических масел.

У геронтов запор становится тягостным синдромом, и потому требуется регулярная и настойчивая работа медицинской сестры с геронтом. Именно эта работа позволяет улучшить качество жизни старого человека.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (дивертикулит).

ДБ относится к страданию лиц старшей возрастной группы. Улиц старше 30 лет заболевание встречается в 2% случаев, у лиц старше 50 лет в 40% случаев, после 80 лет в 60—70% случаев. Различают истинные и ложные дивертикулы.

Истинные дивертикулы встречаются редко, бывают единичными. По строению не отличаются от строения кишечника, т. е. имеют мышечную стенку, хорошо опорожняются.

Ложные дивертикулы не имеют мышечной стенки, что приводит к стазу кишечного содержимого, развитию гнилостного процесса и местного воспаления стенки кишечника, с развитием, в дальнейшем, перфорации стенки дивертикула. Воспалительный процесс стенки дивертикула легко распространяется на соседние отделы кишечника и окружающие ткани.

Ложные дивертикулы опасны, так как они длительное время ничем не проявляются и внезапно могут привести к брюшной катастрофе. У 75—80% больных с дивертикулярной болезнью диагноз впервые устанавливается на операционном столе.

Выделяют не осложненную и осложненную формы дивертикулярной болезни, еще называемую дивертикулит.

Локализуются дивертикулы по всему кишечнику. Но наиболее часто они локализуются в области сигмовидной кишки.

Неосложненный дивертикулез может проявляться периодическими болями, локализующимися чаще в левом нижнем квадранте живота. Боли носят сжимающий или распирающий характер, имеют умеренную степень интенсивности, облегчаются после дефекации или отхождения газов. Запоры сменяются поносами, которые возникают после употребления грубой клетчатки, часто наблюдается метеоризм.

При пальпации сегмент пораженного кишечника спастически сокращен, резко болезненнее. В каловых массах нередко отмечается слизь, возможно появление прожилок крови.

При ирригоскопии можно выявить дивертикулы. В сомнительных случаях обязательна колоноскопия с биопсией.