Экстрасистолия. Пароксизмальная тахикардия. Фибрилляция желудочков.

Лечение активных эктопических комплексов или ритмов

Активные эктопические комплексы или ритмы вызываются высокой активностью эктопических очагов, которые временно или постоянно подавляют синусовый ритм.

Лечение экстрасистолической аритмии

Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, заключающееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдельных его частей,

В зависимости от локализации эктопической очага различают экстрасистолы предсердные, из атриовентрикулярного соединения, желудочковые.

Экстрасистолы предсердные и из атриовентрикулярного соединения объединяют термином "суправентрикулярные" экстрасистолы. Лечебная тактика при них одинакова.

Общие принципы лечения экстрасистолической аритмии

Установить этиологию экстрасистолии, выяснить ее характер (функциональный или органический).

Определить показания к антиаритмической терапии с учетом этиологии и результатов многочасового ЭКГ мониторирования с помощью системы "Лента МТ" или микрокардиоанализатора.

При ЭКГ-мониторировании легко установить зависимость частоты экстрасистол от характера нагрузок, отмечая в дневнике время суток и соответствующие ему виды эмоциональной и двигательной активности.

В соответствии с результатами экг-мониторирования выделяют следующие ситуации:

количество экстрасистол менее 100 в сутки или они п< зарегистрированы - антиаритмическая терапия не требуется;

количество экстрасистол более 100, но менее 700 в сутки - антиаритмическая терапия проводится только при не­ приятных ощущениях, связанных с экстрасистолией.

В ряде случаев достаточно назначения седативных средств и выполнения общеоздоровительных мероприятий;

количество экстрасистол более 700, но менее 8600 в су­ тки (менее 6 в 1 мин) — необходима антиаритмическая терапия с индивидуальным подбором антиаритмических средств;

количество экстрасистол более 8600 в сутки (более 6 в 1мин или более 360 за 1 час) на фоне опасных аритмий и признаков органического поражения миокарда любого генеза — должна проводиться активная, интенсивная антиаритмическая терапия.

При отсутствии специальной аппаратуры для ЭКГ-мониторирования о количестве экстрасистол за сутки можно судить на основании регистрации ЭКГ в стандартных отведениях с медленной скоростью движения бумаги (10-25 мм/с) в течение 20 мин.

Полученное количество экстрасистол следует умножить на 3 (количество экстрасистол за час) или на 72 (количество экстрасистол за сутки).

Если отсутствуют противопоказания к физической нагрузке (частая ранняя, политопная или групповая экстрасистолия в покое, острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, выраженная недостаточность кровообращения),

целесообразно записать ЭКГ в течение 2-5 мин после 10-20 приседаний или форсированной ходьбы на месте и оценить влияние нагрузки на частоту экстрасистолии.

При уменьшении количества экстрасистол под влиянием нагрузки больному показаны холинолитики, а также лечебная физкультура.

После оценки результатов мониторирования с определением частоты экстрасистол в час, при необходимости быстро купировать экстрасистолию, приступают к проведению острого фармакологического теста.

С его помощью в большинстве случаев можно прогнозировать эффективность курсового лечения, что позволяет сократить время подбора препаратов.

В качестве пробной дозы назначается половина средней суточной дозы

Острый фармакологический тест считается положительным, т.е. антиаритмический эффект препарата ожидается достаточным, семи количество экстрасистол уменьшается на 70% и более по сравнению с исходным и устраняются ранние, групповые и политопные экстрасистолы.

Эти же критерии используются при оценке эффективности курсового лечения, которая контролируется спустя 5-7 дней, а затем по мере необходимости 1-2 раза в месяц.

Выбор антиаритмического препарата производится также с учетом локализации эктопического экстрасистолического очага,

который может быть расположен в суправентрикулярных отделах (суправентрикулярная экстрасистолия) или в желудочках (желудочковая экстрасистолия).

Если под влиянием антиаритмической терапии количество экстрасистол уменьшилось до 30 в час (700 в сутки),

дозу препарата можно снижать на 1/5 суточной дозы каждые 2-3 дня.

При этом выбирается та минимальная доза препарата, при которой сохраняется его противоаритмическая активность.

Если ритм стойко нормализуется, антиаритмический препарат можно отменить, постепенно уменьшая дозу.

При упорной, стойкой экстрасистолии, особенно IV и V классов, лечение антиаритмическими препаратами необходимо проводить длительно (месяцами, годами) с целью профилактики внезапной смерти.

По мере снижения эффективности одного антиаритмического препарата его следует за­ менять другим.

При отсутствии эффекта от монотерапии назначаются комбинации антиаритмических средств.

Для повышения эффективности антиаритмических препаратов необходимо применять диету, обогащенную калием, и применять препараты калия внутрь (обычно 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3-6 раз в день вместе с томатным или апельсиновым соком или молоком).

Базисная терапия экстрасистолической аритмии

Базисная терапия предусматривает выполнение следующих лечебных мероприятий, одинаково важных для всех видов экстра систолической аритмии.

Рациональный режим больного

Больные должны прекратить курение, употребление алкоголя, крепких чая и кофе, не переедать, наладить достаточный и хороший сон, нормализовать функцию желудочно-кишечного тракта, создать благоприятную психоэмоциональную обстановку на работе и дома.

Лечение седативными средствами и транквилизаторами

Экстрасистолическая аритмия вызывает у больных тревогу, раздражительность, подавленность, чувство страха, что может больше усугубить течение аритмии

Психоэмоциональные стрессовые ситуации могут быть причиной развития или обострения экстрасистолической аритмии.

В связи с этим целесообразно применять седативные средства и транквилизаторы.

Рекомендуются

настой корня валерианы — 12 г на 200 мл, по 1-2 столовые ложки 4 раза в день,

настой травы пустырника в той же дозе,

капли Зеленина (t-ra Valerianae, t-rae Convallariae no 10 мл, I-гае Belladonnae 5 мл, Menthol! 0.2 г) по 20-25 капель 3-4 раза в день

(особенно показаны при экстрасистолической аритмии на фоне брадикардии);

валокардин (состав: этиловый эфир бромизовалериановой кислоты,

фенобарбитал, масло мяты, хмеля, спирт, мода) по 25-30 капель 3-4 раза в день;

корвалол (по составу близок к валокордину) по 20-30 капель 3-4 раза в день;

настойка боярышника по 20-25 капель 3 раза в день; настойка пустырника в той же дозе

При отсутствии эффекта от вышеназванных седативных средств назначаются транквилизаторы, некоторым из них присущи антиаритмические свойства.

Наибольшим антиаритмическим эффектом обладают диазепам (седуксен), элениум,

Они также усиливают антиаритмический эффект других препаратов, позволяют устранить вегетативные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

При симпатоадреналовых кризах наиболее эффективное купирующее действие оказывает внутримышечное или внутривенное введение 1-2 мл 0.5% раствора седуксена.

С целью профилактики кризов назначают седуксен, феназепам по 0.005-0.01 г 3 раза в день.

Нередко больные с экстрасистолической аритмией отличаются выраженной метеочувствительностью. Перепады атмосферного давления сопровождаются у них ухудшением общего самочувствия, увеличением числа экстрасистол.

Таким больным показаны реланиум по 0.01 г 3 раза в день, тазепам по 0.005 г 3 раза в день, грандаксин по 0.05 г 3 раза в день.

Эти препараты уменьшают или же полностью устраняют метеочувствительность.

Если экстрасистолическая аритмия сопровождается кардиалгиями, целесообразно применение тиоридазина (меллерила) по 0,01г 3 раза в день,

который может оказать обезболивающий эффект.

При лечении климактерического синдрома с кардиалгией и аритмиями эффективен френолон в малых дозах (0.002-0.01 г/сут).

Капиевая диета и соли калия

При лечении экстрасистолической аритмии рекомендуется

лечение препаратами калия.

Чаще всего назначается 10% раствор калия хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3-6 p день с фруктовым соком,

а при высоких классах желудочковой экстрасистолии— внутривенное капельное введение поляризующей смеси.

Лечение функциональной экстрасистолии

При функциональной экстрасистолии нередко достаточно мероприятий базисной терапии.

При отсутствии эффекта целесообразно проводить лечение в зависимости от условий возникновения экстрасистол — в покое или при нагрузке.

При функциональной экстрасистолии "покоя", возникающей, как правило, на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, препаратами выбора являются М-холинолитики.

Наиболее часто применяются атропин и препараты, содержащие белладонну.

Атропина сульфат — назначается внутрь в виде 0.1 % раствора по 5-6 капель 3-4 раза в день с последующим увеличением дозы до 8-10 капель 3-4 раза в день.

Настойка белладонны — применяется в дозе 10-15 капель 3 раза в день.

Бекарбон — препарат с содержанием в 1 таблетке экстракта белладонны 0.01 г и натрия гидрокарбоната 0.3 г, применяется по 2 таблетки 3-4 раза в день.

Капли Зеленина — назначаются по 15-30 капель 3-4 раза в день.

При функциональной экстрасистолии "напряжения" к базисной терапии добавляется лечение р-адреноблокаторами.

Наиболее часто используются следующие препараты:

пропранолол (анаприлин, обзидан) — начальная доза составляет 0.01 г 3-4 раза в день, затем каждые 4 дня ее повышают и доводят до 0.04 г 3-4 раза в день.

После получения антиаритмического эффекта возможно постепенное уменьшение дозы;

тразикор — применяется в дозе 0.02-0.04 г 3-4 раза в день;

вискен — назначается по 0.005-0.01 г 1-2 раза в день;

корданум — рекомендуется принимать по 0.05-0.1 г 3 раза в день;

спесикор — применяется внутрь по 0.05-0.1 г 3 раза в день.

надолол (коргард) — некардиоселективный (p-адреноблокатор) без мембраностабилизирующего действия и внутренней симпатомиметической активности.

В отличие от большинства р~адреноблокаторов надолол водорастворим, хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте,

не проникает через гематоэнцефалический барьер и медленно выводится почками.

При однократном приеме препарата терапевтическая концентрация и его клиническое действие сохраняются в течение суток

Надолол применяется в дозе 20-40 мг 1-2 раза в день, при отсутствии эффекта суточную дозу под контролем артериального давления увеличивают до 60-80 мг 1-2 раза в день.

Лечение "органической" экстрасистолии

При лечении "органической" экстрасистолии наряду с базисной терапией дифференцированно используются антиаритмические средства в зависимости от локализации экстрасистолического эктопического очага (суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия).

Лечение "органической" суправентрикулярной экстрасистолии

При суправентрикулярной экстрасистолии на первом месте по эффективности стоят p-адреноблокаторы, эффект при лечении которыми оценивается через 1-2 суток.

При их неэффективности проводится лечение антагонистом кальция верапамилом (финоптином, изоптином).

Препарат обычно назначается внутрь в дозе 0.04 г 3 раза в день.

При необходимости через 3-4 дня дозу повышают до 0.08 г 3 раза в день, дальнейшее ее увеличение, как правило, не целесообразно, следует перейти на лечение другими антиаритмическими препаратами.

В частности, можно назначить хинидин по 0.2-0.3 г 3-4 раза в день.

После уменьшения выраженности экстрасистолии или ее исчезновения переходят на поддерживающие дозы 0.15 г 3-4 раза в день.

Эффективным является лечение кинилентином (хинидином продленного действия).

Вначале препарат назначается по 0.25 г 4-6 раз в сутки, оптимальная концентрация создается в крови через 3 дня, после чего можно переходить на поддерживающую терапию в дозе 0.25 г 1-3 раза в день.

При лечении суправентрикулярной экстрасистолии, возникшей па фоне недостаточности кровообращения,

целесообразно лечение сердечными гликозидами, обычно применяется дигоксин или изоланид (целанид) в индивидуально подобранной дозе,

которая может составить 0.25 мг 2-3 раза в день (при лечении изоланидом возможен прием 0.25 мг 4 раза в день).

При отсутствии эффекта от вышеприведенных антиаритмических средств применяют антиаритмические препараты, одинаково эффективные как при суправентрикулярных, так и при желудочковых экстрасистолиях),

или комбинации препаратов: хинидин + дигоксин, хинидин + верапамил,

р-блокаторы + дигоксин.

Лечение "органической" желудочковой экстрасистолии

При органической желудочковой экстрасистолии целесообразно учитывать ее класс по

Различают 5

1 редкие, одиночные, монотопные экстрасистолы (менее 30 в 1 час)

2. частые одиночные, монотопные экстрасистолы (более 30 в 1 час)

III — политопные экстрасистолы;

IVA — парные экстрасистолы (2 экстрасистолы, следующие непосредственно друг за другом);

IVБ -- групповые ("залповые") экстрасистолы и короткие эпизоды желудочковой тахикардии.

О групповых экстрасистолах говорят в том случае, когда друг за другом следуют сразу от 3 до 5 экстрасистол,

об эпизодах желудочковой тахикардии — когда подряд регистрируются 6 и более эктопических комплексов;

V ранние желудочковые экстрасистолы, возникающие вскоре после окончания зубца Т предыдущего (неэкстрасистолического) комплекса или наслаивающиеся на зубец Т (экстрасистолы типа "R на Т").

Риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков увеличивается с нарастанием класса и особенно велик при IV и V классах желудочковых экстрасистол.

При I классе желудочковой экстрасистолии лечение антиаритмическими средствами не проводится, но является обязательным при III-IV-V классах.

Для лечения желудочковой экстрасистолии рекомендуются следующие антиаритмические средства:

Новокаинамид — назначается в суточной дозе 35-40 мг/кг, т.е. при массе тела 70-75 кг — 2.5-3 г, при массе 80-85 кг — 3-3.5 г.

Для создания и поддержания терапевтической концентрации препарата в крови новокаинамид следует назначать в начале лечения 5-6 раз в сутки,

а после получения терапевтического эффекта для поддержания оптимальной концентрации препарата в крови — каждые 6-8 часов.

Наиболее часто применяемая доза в начале лечения — 0.5 г через 4 ч 6 раз.

Суточная доза менее 1.5 г неэффективна.

Можно применять новокаинамид внутримышечно по 5 10 мл 10% раствора 4 раза в день.

Для быстрого купирования желудочковой экстрасистол, особенно высоких градаций, можно вводить новокаинамид следующим образом:

5 мл 10% раствора новокаинамида растворяют в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 2 мин 4 мл смеси, делают перерыв 3 мин, затем повторно вводят 4 мл в течение 2 мин с последующим перерывом 3 мин м так до исчезновения экстрасистолии.

Общая доза новокаинамида может достигать 1 г (10 мл 10% раствора).

Внутривенное введение препарата должно сопровождаться строгим контролем АД (возможно значительное его падение).

Менее опасно внутривенное капельное введение новокаинамида: 10 мл 10% раствора разводят 300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью 30-40 капель в минуту.

Лидокаин — лучший препарат для устранения часто повторяющихся желудочковых экстрасистол. 4-6 мл 2% раствора препарата (80-120 мг) вводятся внутривенно струйно в течение 2 мин; если экстрасистолия не исчезает,

налаживается вливание со скоростью 2 мг/мин (25 мл 2% раствора лидокаина добавляют к 250 мл 5% глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту).

Инфузия лидокаина особенно рекомендуется при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

Тримекаин — высокоэффективен при желудочковой экстрасистолии, применяется так же, как лидокаин.

Этмозин — применяется по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день.

Для быстрого купирования желудочковой экстрасистолии используется внутривенное введение 2-4 мл 2.5% раствора этмозина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Этацизин — назначается по 0.025-0.05 г 3-4 раза в сутки, внутривенно применяется в той же дозе, что и этмозин.

Дифенин — рекомендуется прежде всего при желудочковой экстрасистолии, обусловленной интоксикацией сердечными гликозидами, применяется по 0.1 г 6-8 раз в сутки первые 2 суток, как правило, на 3-й день проявляется антиаритмический эффект и доза дифенина снижается до 0.1 г 3 раза в день.

Мексилетин (мекситил) — назначается по 150-300 мг внутрь каждые 8 ч, после получения антиаритмического эффекта до­ за может составить 0.25 г 2-3 раза в день.