Медикаментозное восстановление синусового ритма.

Единственным антиаритмическим препаратом, который способен восстановить синусовый ритм при постоянной форме мерцательной аритмии, является хинидин.

Перед плановым восстановлением синусового ритма с помощью хинидина проводится следующая подготовка:

1.Устранение этиологических факторов (лечение тиреотоксикоза, активного ревматического процесса, нормализация или снижение артериального давления, хирургическая коррекция порока сердца и др.).

Этиологическое лечение в ряде случаев позволяет добиться восстановления синусового ритма и таким образом исчезает необходимость хинидинотерапии.

Устранение провоцирующих факторов (психоэмоцианального напряжения, злоупотребления алкоголем, курения, нарушений электролитного баланса, обострений носоглоточной инфекции).

Проведение предварительной дигитализации с целью урежения сердечного ритма и лечения недостаточности кровообращения

Отмена сердечных гликозидов за 2-3 дня до назначения хинидина.

Антикоагулянтная терапия в течение 3 недель до и в течение 2 недель после восстановления синусового ритма (с целью профилактики тромбоэмболических осложнений). Три недели срок организации свежего тромба.

Предполагается, что по истечении этого времени его фрагментация маловероятна, в то время как новые тромбы за этот срок не формируются благодаря антикоагулянтной терапии.

Существует несколько схем применения хинидина для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии. Важным является прием препарата с интервалами в 1 ч для создания оптимальной терапевтической концентрации в крови.

Вначале дается пробная доза хинидина 0.2 г. При отсутствии побочных реакций на следующий день начинается лечение хинидином:

1. день: 0.1 г каждые 2 ч 6 раз,

2. день: 0.15 г каждые 2 ч 6 раз,

3. день: 0.2 г каждые 2 ч 6 раз,

4. день: 0.25 г каждые 2 ч 6 раз,

5. день: 0.3 г каждые 2 ч 6 раз,

6. день: 0.3 г каждые 2 ч 4 раза и 0.4 г через 2 ч 2 раза.

Схема Б. Е. Вотчала.

Накануне дается пробная доза хинидина 0,2 г. При отсутствии побочных явлений лечение производится следующим образом:

1 день: 0.4-0.6 г, а затем по 0.2 г каждые 2 ч до суммарной дозы 1-1.2 г;

2 день: 0.3 г каждые 2 ч до суммарной дозы 1.4-1.6 г;

3. день: по 0.4 г каждые 2 ч до суммарной дозы 1.8-2 г.

И настоящее время эта схема применяется наиболее часто.

Восстановление синусового ритма с помощью электрической дефибрилляции

Электрическая дефибрилляция сердца является более предпочтительным и эффективным методом восстановления синусового ритма по сравнению с хинидинотерапией.

Электрическая дефибрилляция имеет следующие преимущества

существенно лучшие результаты (90-95% случаев восстановления синусового ритма при электрической дефибрилляции и 50-60% при хинидинотерапии);

меньшая частота осложнений по сравнению с хинидинотерапией.

При электрической дефибрилляции могут возникнуть "постконверсионные" аритмии, из которых наиболее опасна фибрилляция желудочков (менее 1% случаев),

но она легко устраняется повторным разрядом дефибриллятора.

При хинидинотерапии возможны кардиотоксическое действие (угнетение сократительной способности миокарда, аритмогенный эффект, внутрисердечные блокады), диспептические явления угнетение функции костного мозга, артериальная гипотензия, аллергические реакции.

Побочные эффекты хинидинотерапии могут иметь место у 30-40% больных;

Лечение больных с постоянной формой мерцательной , которым противопоказано восстановление синусового ритма

Контроль частоты сокращений желудочков при тахисистолической форме мерцательной аритмии

Целями этого лечебного мероприятия являются поддержание частоты сокращений желудочков в пределах 60-80 в 1 мин в условиях покоя и отсутствие выраженного сердцебиения при физической и эмоциональной нагрузке

Для этого используют сердечные гликозиды (дигоксин, целанид). рекомендуют применять методику медленного насыщения малыми дозами дигоксина по 0.25 мг 2-3 раза в день с последующим переводом на поддерживающую терапию малыми дозами по 0.125-0.375 мг/сут 5 дней в неделю.

В большинстве случаев приходится сочетать дигоксин с верапамилом, так как применение одного дигоксина не всегда эффективно контролирует ЧСС при физической нагрузке, а увеличение дозы дигоксина может вызвать значительную брадикардию.

Можно воспользоваться, сочетанием дигоксина с анаприлином (обзиданом) в дозе 0.04-0.16 г в сутки.

В случае недостаточного урежения частоты желудочковых сокращений, несмотря на использование оптимальных доз дигоксина, р-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, следует применить кордарон.

Наиболее тяжелые, устойчивые к лекарственной терапии тахисистолические формы мерцательной аритмии лечатся хирургическими методами (деструкция атриовентрикулярного соединения с имплантацией кардиостимулятора).