Восстановление синусового ритма

Если в ходе урежения частоты сокращения желудочков не произошло восстановления синусового ритма,

решается вопрос о целесообразности его восстановления

У больных с очень частыми и рефрактерными к профилактической терапии пароксизмами не обязательно стремиться купировать приступ,

а следует продолжать прием препаратов для урежения частоты сердечных сокращений.

В остальных случаях необходимо восстановить синусовый ритм. Для этого применяются следующие препараты.

Новокаинамид — 1 г внутривенно М. С. Восстановление синусового ритма наблюдается в 90% случаев при длительности фибрилляции предсердий менее 24 м,

и 33% случаев при более длительной фибрилляции предсердий.

Результаты лечения новокаинамидом значительно улучшаются, если его применять через 20-30 мин после введения сердечного гликозида и калия хлорида.

В ряде случаев удается купировать пароксизм мерцательной аритмии приемом новокаинамида внутрь:

0.5-0.75 г на первый прием;

0.5 г на второй прием через 2-3 ч;

0.25-0.5 г на третий прием через 4 ч.

У отдельных больных восстановление синусового ритма происходит уже после первого приема новокаинамида.

Дизопирамид (ритмилен) — вводится внутривенно (150 мг) " или принимается внутрь (300-400 мг).

Амиодарон (кордарон) — вводится внутривенно медленно в дозе 150-450 мг (3-9 мл 5% раствора) в течение 5 мин.

По некоторым данным кордарон при внутривенном введении у 65% больных купировал приступы мерцательной аритмии, устойчивые к другим препаратам.

хинидин — сразу принимается 0.4 г внутрь и далее по 0.2 г через 1 час до купирования приступа или общей дозы 1.6 г.

Для купирования пароксизма мерцательной аритмии можно применять сердечные гликозиды. Используются два темпа дигитализации: средний и быстрый.

При среднем темпе 1 раз в день внутривенно капельно вводят 1 мл 0.025% раствора дигоксина (0.25 мг; вместе с 20 мл 4% раствора калия хлорида (0.8 г) в 150 мл 5% раствора глюкозы; скорость вливания 30 кап/мин.

Вместо дигоксина можно применить 0.5 мл 0.05% раствора строфантина (0.25 мг) противоаритмическая активность которого несколько ниже. Для восстановления синусового ритма требуется от 1 до 5-7 вливаний Эффект достигается у 2/3 больных.

Профилактическая антиаритмическая терапия обоснована при частых пароксизмах мерцательной аритмии

Наиболее эффективными в этом отношении являются

кордарон (эффективность 70-90% даже при отсутствии эффекта от других средств (дизопирамид, этацизин)

Подбор препарата и дозировок проводится индивидуально

Наиболее часто применяются следующие дозы антиаритмических препаратов:

хинидин - 0.2 г 3-4 раза в день;

кинилентин -0 2 г 2 раза в день;

кордарон - сначала 0.2 г 3 раза в день в течение недели, затем 0.2 г 2 раза в день в течение недели и в дальнейшем 0.2 г 1 раз в день 5 раз в неделю;

новокаинамид —0.5 г 4 раза в день;

ритмилен — 0.1 г 2-3 раза в день;

этмозин — 0.1 г 3 раза в день;

пульс-норма —1 таблетка 2-3 раза в день.

Длительная (в течение 3-6 месяцев) успешная поддерживающая терапия антиаритмическими средствами предупреждает рецидивы мерцания предсердий и переход пароксизмальной формы мерцательной аритмии в постоянную.

Следует учесть, что хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этацизин, аллапинин могут вызвать увеличение ЧСС в случае пароксизма мерцания предсердий.

Поэтому их следует комбинировать с дигоксином, р-блокаторами, верапамилом).

При "вагусной" форме мерцательной аритмии для лечения и профилактики наиболее подходят препараты, обладающие холинолитическим действием (хинидин, новокаинамид и особенно ритмилен).

При "адренергической" форме мерцательной аритмии для лечения и профилактики пароксизмов более эффективны р-адреноблокаторы,

особенно не обладающие внутренней симпатомиметической активностью (пропранолол).

Кордарон, пропафенон, флекаинид, энкаинид эффективны при обеих формах мерцательной аритмии.

При отсутствии эффекта от профилактического лечения и частых, тяжело протекающих пароксизмах мерцательной аритмии

используется хирургическое лечение — чаще всего деструкция атриовентрикулярного соединения с одновременной имплантацией кардиостимулятора.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

Целью лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии является достижение одного из следующих состояний:

восстановление нормального синусового ритма;

урегулирование частоты ритма желудочков в пределах 70-80 в 1 мин при сохраняющейся мерцательной аритмии.

Восстановление нормального синусового ритма

Показания к восстановлению синусового ритма:

существование постоянной формы мерцательной аритмии не более 2 лет при условии отсутствия недостаточности кровообращения выраженной степени и значительного увеличения левого предсердия (размер левого предсердия не должен превышать 4.5 см);

мерцательная аритмия, сохраняющаяся после излечения тиреотоксикоза;

мерцательная аритмия, остающаяся после митральной комиссуротомии (устранение мерцательной аритмии показано спустя 6 месяцев после операции).

Противопоказания к восстановлению синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции;

малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца;

активность ревматического процесса II-III степени;

гипертоническая болезнь III стадии;

сопутствующий тиреотоксикоз;

повторные тромбоэмболии в анамнезе;

предшествующий появлению данного эпизода постоянной формы мерцательной аритмии синдром слабости синусового узла (выраженные клинические проявления);

возраст старше 65 лет у больных пороками сердца и старше 75 лет у больных ишемической болезнью сердца;

недостаточность кровообращения III стадии;

кардиомегалия;

выраженная атриомегалия;

давность настоящего эпизода мерцательной аритмии более 3 лет

Нецелесообразно восстанавливать синусовый ритм при брадисистолической форме мерцательной аритмии без нарушения кровообращения, МА рецидивирует).

Если в ближайшее время предстоит операция митральной комиссуротомии или протезирования митрального клапана, лучше отложить восстановление синусового ритма,

так как во время операции могут быть удалены тромбы из левого предсердия, что значительно снижает риск развития нормализационных тромбоэмболий.