1. Паспортная часть:

1. Ф. И. О. ребёнка____________________________________________________________

2. Дата рождения________________ 3) Место рождения_____________________________

4) Ф. И. О. матери______________________________________________________________

5) Место работы__________________ 6) Профессия__________________________________

7) Ф. И. О. отца____________________________________________ 8)Возраст отца________

9) Место работы и должность отца_________________________________________________

10) Домашний адрес_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

11) Дата патронажа____________________ 12) Возраст ребёнка в днях__________________

2. Субъективное обследование:

1. От какой по счёту беременности родился ребёнок_________________________________

2. Как протекала беременность (отёки, тошнота, рвота, повышение артериального давления, прибавка в массе)____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. От каких по счёту родов ребёнок_______________________________________________

4. Длительность родов (от начала схваток до рождения ребёнка)_______________________

5. Длительность безводного периода______________________________________________

6. Как протекали роды (быстрые, стремительные, слабость родовых сил, акушерские пособия, раннее отхождение околоплодных вод)__________________________________

7. Первый крик ребёнка (сразу, не сразу, после оказания помощи, громко или нет)_______

_______________________________________________________________________________

8. Масса тела при рождении________________________ Длина________________________

Окружность головы___________________________ Окружность груди__________________

9. Когда приложен к груди (в первые 30 мин., через сколько часов, на какие сутки)_______

10. Как ребёнок взял грудь________________________________________________________

11. На какие сутки отпал пуповинный остаток_______________________________________

12. Сделаны ли вакцинации: БЦЖ_________________________________________________,

против гепатита «В»_____________________________________________________________

13. Максимальная потеря массы, на какой день______________________________________

14. На какие сутки выписан из роддома_____________________________________________

15. На каком вскармливании находится ребёнок______________________________________

16. Через сколько часов кормится ребёнок__________________________________________

17. Продолжительность одного кормления________ 18) Кормит ли ночью_______________

19. Где находится кроватка_______________________________________________________

______________________________________________________________________________

19. Есть ли всё необходимое для ухода_____________________________________________

20. В каком состоянии бельё (достаточность, соблюдения правил стирки, глажения, хранения)__________________________________________________________________

21. Самочувствие матери_________________________________________________________

22. Режим и качество питания матери______________________________________________

23. Соблюдает ли правила личной гигиены и режима дня_____________________________