3. Послеоперационный период
а. Профилактика внутриутробной гипоксии. Если срок беременности более 25—26 нед, в раннем послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. Увеличение ЧСС плода, уменьшение вариабельности сердечного ритма и появление децелераций указывают на снижение плацентарного кровотока и внутриутробную гипоксию. Для профилактики артериальной гипотонии беременным рекомендуют лежать на боку. Инфузионную терапию подбирают таким образом, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. При подозрении на гипоксемию исследуют газы артериальной крови. Гематокрит не должен опускаться ниже 30%. Аспирацию содержимого желудка с помощью назогастрального зонда и профилактическую гепаринотерапию проводят по обычным показаниям.
б. Профилактика преждевременных родов. Чем больше срок беременности, тем выше возбудимость матки и риск преждевременных родов. В связи с этим после 20-й недели беременности в послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. При высоком риске преждевременных родов беременным назначают токолитические средства сульфат магния или бета-адреностимуляторы). Лучше назначать сульфат магния, так как бета-адреностимуляторы снижают диастолическое АД и вызывают тахикардию (эти изменения симулируют гиповолемию). Важную роль в профилактике преждевременных родов, гипоксемии и гиповолемии играет назначение анальгетиков и седативных средств.
в. Обезболивание. Кратковременное назначение петидина и морфина во время беременности безопасно. С помощью портативного инфузионного насоса беременная может самостоятельно вводить небольшие дозы наркотических анальгетиков. После больших хирургических операций лучше использовать эпидуральную анестезию опиоидами. При этом тщательно следят за состоянием беременной, так как возможны угнетение дыхания и артериальная гипотония. Кодеин беременным противопоказан из-за тератогенного действия. Существуют сведения о том, что аспирин может вызывать преждевременное закрытие артериального протока и подавлять агрегацию тромбоцитов у плода. В связи с этим аспирин назначают только в том случае, когда польза от его применения превосходит риск побочного действия. Вместо аспирина в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства беременным назначают парацетамол.
II. Шок. Акушер должен уметь быстро распознать шок и начать его лечение.
А. Этиология. Шок — частое осложнение кровотечения, сепсиса и ожогов. Кроме того, он может быть первым проявлением массивной ТЭЛА и эмболии околоплодными водами. Основные причины шока — гиповолемия (из-за кровотечения или выраженного обезвоживания, например при профузном поносе), острая сердечная недостаточность, ТЭЛА, перераспределение жидкости (при сепсисе, ожогах), значительное снижение ОПСС (при спинномозговой и эпидуральной анестезии), а также сдавление нижней полой вены беременной маткой. Самые частые причины шока при беременности — кровотечение и сепсис. У беременных вследствие компенсаторного увеличения ОЦК первые проявления шока могут остаться незамеченными. К тому моменту, когда разовьются артериальная гипотония и тахикардия, кровопотеря нередко составляет уже 15—25% ОЦК.
1. Геморрагический шок. В родах и во время кесарева сечения объем кровопотери часто недооценивают. Нормальное АД может поддерживаться с помощью компенсаторных механизмов, пока кровопотеря не превысит 1000—1500 мл. Шок может быть первым проявлением скрытого кровотечения (например, при образовании ретроплацентарной гематомы вследствие преждевременной отслойки плаценты). При высоком риске кровотечения (многоплодная беременность, предлежание плаценты) беременным заранее устанавливают венозные катетеры большого диаметра. В запасе всегда должны быть препараты крови.
2. Септический шок. Несмотря на то что у беременных часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, септический шок у них — редкость. Благодаря молодому возрасту и отсутствию хронических заболеваний среди беременных почти не наблюдается случаев гибели от этого заболевания. Этиология септического шока подробно описана в специальных руководствах. При сепсисе, как и при кровотечении, состояние больной долго может оставаться удовлетворительным за счет компенсаторных механизмов. Клиническая картина шока развертывается внезапно. На поздних стадиях развиваются РДСВ и ДВС-синдром.
Б. Диагностика
1. Клиническая картина. Кроме симптомов основного заболевания при шоке наблюдаются: головокружение, тошнота и рвота, артериальная гипотония, тахикардия, тахипноэ, потеря сознания, иногда — гипотермия. Установить причину шока обычно удается уже в процессе физикального исследования. При кардиогенном шоке отмечаются набухание шейных вен, при аускультации легких выслушиваются хрипы. Необходимо помнить, что артериальная гипотония у беременной в положении лежа на спине может наблюдаться в норме.
2. Лабораторные и инструментальные исследования включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, содержания электролитов в сыворотке, коагулограмму, исследование газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. При подозрении на септический шок проводят посевы мокроты, мочи и крови. В зависимости от причины шока назначают дополнительные методы исследования.
3. Оценка центральной гемодинамики. Для контроля диуреза, одного из показателей эффективности СЛР, устанавливают мочевой катетер. Для быстрого восполнения ОЦК и оценки параметров гемодинамики производят катетеризацию центральной вены. Для внутриартериальной регистрации АД и газов артериальной крови устанавливают артериальный катетер. Для контроля ОЦК и функции сердца в легочную артерию устанавливают катетер Свана—Ганца. Больную переводят в реанимационное отделение для непрерывной оценки параметров гемодинамики и основных физиологических показателей. Нормальные гемодинамические параметры у беременных: ЧСС 60—100 мин–1, ЦВД 5—10 мм рт. ст., ДЗЛА 6—12 мм рт. ст., среднее АД 80—85 мм рт. ст., сердечный выброс 6,2—6,4 л/мин.
Принципы лечения
1. Общие противошоковые мероприятия. Прогноз значительно зависит от того, насколько быстро удалось устранить шок. Лечебные и диагностические мероприятия проводят одновременно. Если шок развился на поздних сроках беременности, женщина во избежание развития синдрома нижней полой вены должна лежать чуть повернувшись на бок. Устанавливают один или два венозных катетера большого диаметра и начинают быстрое введение солевых растворов. Катетер в центральной вене используют как для инфузионной терапии, так и для непрерывной регистрации показателей гемодинамики. Установлено, что для восполнения ОЦК на начальных этапах коллоидные растворы (альбумин, свежезамороженная плазма) не имеют преимущества перед солевыми (например, раствор Рингера с лактатом). Дальнейшая инфузионная терапия зависит от этиологии шока: при кровотечении вводят препараты крови, при септическом шоке — коллоидные и солевые растворы. Если на фоне инфузионной терапии сохраняется артериальная гипотония, показаны вазопрессорные средства. Лучше назначать дофамин, поскольку он не только повышает сердечный выброс и АД, но также увеличивает почечный кровоток. Дофамин, однако, может уменьшать плацентарный кровоток, поэтому при шоке у беременных его применяют только в отсутствие эффекта от инфузионной терапии. При артериальной гипотонии, обусловленной спинномозговой и эпидуральной анестезией, назначают эфедрин. Для профилактики гипоксии плода проводят ингаляцию кислорода. При развитии дыхательной недостаточности больную переводят на ИВЛ.
2. Катетеризация центральных вен. Катетер обычно устанавливают в подключичную или внутреннюю яремную вену. Выбор зависит от опыта врача и клинической ситуации. Врач, недостаточно хорошо владеющий методом, должен производить манипуляцию под руководством более опытного коллеги. Важно хорошо знать топографическую анатомию головы и шеи, противопоказания и осложнения катетеризации. Катетер, введенный в центральную вену, в дальнейшем можно использовать для установки катетера Свана—Ганца. Техника катетеризации центральной вены подробно описана в учебниках и руководствах . Ниже приведены лишь основные моменты манипуляции.
а. Положение больной. Больную укладывают несколько набок, головной конец кровати опускают на 15°. Голову поворачивают в противоположную от врача сторону. Операционное поле обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильными салфетками. Для обезболивания в кожу, подлежащие ткани и надкостницу нижнего края средней части ключицы вводят 2—3 мл 1% раствора лидокаина.
б. Пункция подключичной вены производится иглой 14 G длиной 50 мм, надетой на шприц. Иглу, соединенную со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру яремной вырезки грудины. Игла и шприц должны двигаться в плоскости, параллельной ключице. Слегка потягивают за поршень шприца: как только игла попадает в вену, в шприц начинает поступать кровь. Иглу продвигают чуть вперед и еще раз проверяют ее местонахождение. Свободное движение крови в шприц и обратно указывает на то, что игла находится в подключичной вене.
в. Установка катетера. Шприц отсоединяют от иглы, канюлю прикрывают пальцем во избежание воздушной эмболии. В иглу осторожно вводят катетер 16 G и продвигают его примерно на 20 см. В момент введения катетера больную просят немного потужиться. Ни в коем случае нельзя тянуть катетер через иглу назад, иглой можно срезать его конец, возникнет эмболия. Если катетер ввести не удается, его удаляют вместе с иглой и снова пунктируют подключичную вену. Если катетер находится в вене, иглу аккуратно извлекают. Катетер закрывают специальной заглушкой и надевают на него манжету, которую подшивают к коже. Место пункции закрывают стерильной салфеткой.
г. При катетеризации по методу Сельдингера катетер вводится по проводнику. Преимущество метода состоит в том, что исключается эмболия фрагментом катетера. Подключичную вену пунктируют иглой 18 G. Попав в вену, через иглу вводят проводник с гибким J-образным концом. Проводник продвигают в вену дистальнее конца иглы, однако это ни в коем случае нельзя делать с усилием, чтобы не перфорировать вену. Если ввести проводник не удается, его осторожно извлекают и меняют положение иглы. После введения проводника, удерживая его в вене, удаляют иглу. Кожу слегка надсекают скальпелем. По проводнику в вену осторожно вводят расширитель вместе с проводниковой трубкой, направляя их так же, как до этого направляли иглу. Свободный конец проводника в это время придерживают другой рукой. О том, что проводниковая трубка попала в вену, узнают по резкому снижению сопротивления при ее продвижении. Удерживая проводниковую трубку в вене, извлекают проводник вместе с расширителем. Канюлю проводниковой трубки при этом закрывают пальцем. По характерному изгибу расширителя и проводника можно судить о том, находились ли они в верхней полой вене. Через проводниковую трубку в вену вводят силиконовый катетер. К катетеру подсоединяют шприц и проверяют положение катетера. Затем катетер промывают физиологическим раствором с гепарином. Если проводниковая трубка не удалена, можно катетеризировать легочную артерию катетером Свана—Ганца. После удаления проводниковой трубки катетер фиксируют к коже.
д. Контроль положения катетера. Если катетер установлен правильно, при потягивании за поршень шприца кровь легко аспирируется и вводится обратно. После установки катетера обязательно производят рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться, что конец катетера находится в верхней полой вене, и исключить пневмоторакс. Если катетер введен неправильно, проводят повторную катетеризацию с последующей рентгенографией грудной клетки.
е. Противопоказания и осложнения. Противопоказания включают буллезную эмфизему верхушки легкого, а также анамнестические указания на перелом ключицы и лучевую терапию на зону, где производится катетеризация. К относительным противопоказаниям относятся нарушения гемостаза, поскольку повреждение венозной стенки может вызвать сильное кровотечение с образованием гематомы шеи или средостения. При наличии противопоказаний к катетеризации подключичной и внутренней яремной вен катетер устанавливают в плечевую или бедренную вены. Осложнения при катетеризации подключичной вены обусловлены близостью плевральной полости и подключичной артерии. При попадании в подключичную артерию иглу удаляют и прижимают место пункции на длительное время. Возможны также гемоторакс и гидроторакс (при инфузии растворов в неправильно введенный катетер). Пневмоторакс наблюдается чаще и обычно не требует лечения. Для своевременной диагностики осложнений после каждой катетеризации подключичной вены производят рентгенографию грудной клетки.
4. Отдельные методы лечения шока. За исключением мероприятий, направленных на устранение непосредственной причины шока, другие методы лечения шока у беременных применяют только в крайних случаях, так как влияние большинства из них на плод неизвестно.
Геморрагический шок
1) Гипертонические солевые растворы, например 7,5% NaCl (250 мл), используют при геморрагическом шоке только на догоспитальном этапе для повышения систолического АД. В дальнейшем рекомендуется переходить на инфузию изотонических солевых и коллоидных растворов, а также препаратов крови.
2) Пневматический противошоковый костюм. В литературе периодически появляются сообщения об использовании этого средства у беременных. Большинство авторов считают возможным использовать его в качестве временной меры до устранения причины геморрагического шока при разрыве печени, прервавшейся внематочной беременности, предлежании плаценты, брюшной беременности, послеродовом кровотечении и гематоме седалищно-прямокишечной ямки. Однако наряду с преимуществами использование пневматического противошокового костюма не лишено недостатков. Противопоказания к его применению включают кровотечение из органов грудной полости, сердечную недостаточность, отек легких и головного мозга.
3) Кровезаменители. В настоящее время не существует кровезаменителей, обладающих способностью транспортировать кислород. Разработка рекомбинантного гемоглобина открывает новые возможности для создании таких препаратов.
4) Послеродовое кровотечение. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение.
а) Консервативное лечение. Устанавливают причину кровотечения и назначают соответствующее лечение.
б) Хирургическое лечение. При маточном кровотечении в отсутствие эффекта от окситоцина, метилэргометрина и простагландинов показано хирургическое вмешательство. Вначале для исключения разрыва матки и задержки частей плаценты производят ручное обследование стенок полости матки. Ушивают разрывы мягких тканей. Если кровотечение не останавливается, используют следующие методы.
i) Перевязку маточных артерий (по методу О'Лири) применяют при массивном маточном кровотечении. Если кровотечение продолжается, показана перевязка яичниковых артерий.
ii) Перевязка внутренних подвздошных артерий — эффективный метод остановки маточного кровотечения, так как устраняет большинство источников кровоснабжения матки. Если кровотечение продолжается, показана перевязка яичниковых артерий.
iii) Экстирпация матки показана при маточном кровотечении у многорожавших, а также при приращении плаценты (placenta accreta), обширных разрывах и сопутствующих заболеваниях матки. Экстирпация матки нередко служит методом выбора при массивном маточном кровотечении, так как перевязка внутренних подвздошных артерий технически сложна и требует специальных навыков.
iv) Селективную эмболизацию артерий малого таза производят во время артериографии. Хотя этот метод обычно применяется для остановки кровотечения при злокачественных опухолях половых органов и травме органов малого таза, его можно также использовать для остановки акушерских кровотечений.
б. Септический шок. Основные мероприятия — нормализация ОЦК и АД, выявление очага инфекции, раннее начало эмпирической антимикробной терапии и лечение осложнений. Общие противошоковые мероприятия описаны выше. Устанавливают артериальный катетер и катетер Свана—Ганца в легочную артерию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Если шок развился на фоне инфекции мочевых путей, пневмонии, эндокардита или раневой инфекции, антимикробную терапию назначают с учетом чувствительности возбудителя. Мнения по поводу применения кортикостероидов при шоке разноречивы, эти препараты абсолютно показаны только больным с надпочечниковой недостаточностью. Для лечения септического шока применяют также НПВС, моноклональные антитела к эндотоксину и налоксон. Последний дает возможность устранить артериальную гипотонию, вызванную повышением уровня бета-эндорфина.
5. Последствия шока обусловлены длительной ишемией органов и тканей и включают метаболический ацидоз, гибель плода, синдром Шихана, ДВС-синдром, острый канальцевый некроз и РДСВ. Профилактика заключается в быстром лечении шока и устранении его причины.
III. Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре материнской смертности. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Беременную, получившую тяжелую травму, госпитализируют в реанимационное отделение и немедленно начинают диагностические и лечебные мероприятия. Лечение проводит многопрофильная бригада.
А. Общие реанимационные мероприятия такие же, как у небеременных. При стабильном состоянии больной лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами. Общие реанимационные мероприятия включают следующее.
1. Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.
2. Поддержание кровообращения. Показания для СЛР такие же, как у небеременных. СЛР проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.
4. Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательные физикальное, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и производят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки. Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения из половых путей проводят влагалищное исследование.
5. Оценка состояния плода. После 25—26-й недели беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости легких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. При тяжелых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.
6. Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют или с момента последней вакцинации прошло более пяти лет, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл в/м, с последующим введением еще двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей, при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей кроме анатоксина вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250—500 МЕ в/м однократно, в особо тяжелых случаях назначают антимикробную терапию.
7. Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для посмертного родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного кесарева сечения. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4—6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, СЛР продолжают до извлечения плода. Имеются сообщения об успешной СЛР матери после кесарева сечения. Если время наступления смерти неизвестно, родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной кесарево сечение противопоказано, так как может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При эффективности СЛР кесарево сечение откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.
Б. Тупая травма живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений ее и плода при травме живота. Наиболее тяжелые последствия для матери и плода имеют травмы, полученные при автомобильных авариях.
1. Плод. В ранние сроки беременности, вследствие амортизирующего действия околоплодных вод, травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.