Общие принципы диагностики и лечения хирургических болезней у беременных

Распространенность хирургических болезней у беременных составляет примерно 2:1000. Как отметил Zachary Cope, эти заболевания «доставляют врачу двойное беспокойство, так как под угрозой одновременно находятся жизни двух больных — матери и плода. Решая вопрос о диагностической лапаротомии, необходимо тщательно взвесить показания и риск осложнений — гибели плода, самопроизвольного аборта, рождения недоношенного ребенка». С другой стороны, когда хирургическое вмешательство показано, промедление недопустимо. Принципы лечения хирургических и гинекологических болезней те же, что у небеременных. Прогноз для матери и плода в большей степени зависит от тяжести заболевания, чем от объема и продолжительности операции.

Диагностика

1. Анамнез и физикальное исследование. У беременных нередко наблюдаются головная боль, обмороки, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, снижение диастолического АД до 50 мм рт. ст. и незначительное повышение ЧСС (до 85—90 мин^–1). Однако эти же самые симптомы могут быть проявлением хирургического заболевания. При доношенной беременности возможны артериальная гипотония и одышка в положении лежа на спине, что обусловлено сдавлением брюшной аорты и нижней полой вены беременной маткой. Особую сложность для диагностики хирургических болезней у беременных представляет отсутствие симптомов раздражения брюшины. Гиперемия кожи, характерная для беременных, приводит к тому, что цвет кожи у них не меняется даже при выраженной артериальной гипотонии. Многие характерные для хирургических и гинекологических болезней симптомы не выражены из-за смещения органов брюшной полости кзади и кверху беременной маткой.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенографию брюшной полости во время беременности производят только в тех случаях, когда невозможно поставить диагноз с помощью других методов. Исследование производят в минимальном необходимом объеме. У беременных наблюдаются физиологические изменения многих лабораторных показателей — умеренное снижение уровня гемоглобина, легкий лейкоцитоз, снижение уровней АМК и креатинина, повышение СОЭ и уровня фибриногена.

Хирургическое вмешательство

1. Предоперационная подготовка

а. Срок операции в первую очередь зависит от остроты и тяжести заболевания. Никогда не следует откладывать хирургическое вмешательство до созревания плода или родов, если такая отсрочка повышает риск тяжелых осложнений или гибели матери.

Плановые хирургические вмешательства лучше проводить после родов, а если длительная отсрочка невозможна — во II триместре беременности. В этот период матка увеличена незначительно, риск самопроизвольного аборта невысок. В I триместре беременности операция нежелательна, потому что велик риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков. В III триместре беременности хирургическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями из-за больших размеров матки: часто возникает артериальная гипотония вследствие сдавления маткой брюшной аорты и нижней полой вены. Кроме того, возможны преждевременные роды.

б. Другие рекомендации. Если позволяет состояние беременной, необходимо получить ее согласие на операцию. Если операционное поле не совпадает с местом установки датчика, КТГ проводят даже во время операции. При угрозе преждевременных родов готовят все необходимое для интенсивной терапии новорожденного. Наготове должно быть достаточное количество препаратов крови. При продолжительности операции более 30 мин, возрасте беременной больше 40 лет, анамнестических указаниях на сердечную недостаточность, а также инфаркт миокарда, тромбоз вен, ТЭЛА, инсульт, большие ортопедические операции и злокачественные новообразования проводят профилактику тромбозов и ТЭЛА . Для этого назначают гепарин, 5000 ед п/к за 2 ч до операции, в дальнейшем — 5000 ед п/к каждые 12 ч до активизации беременной. Вместо гепаринотерапии можно использовать эластичные чулки и перемежающуюся пневматическую компрессию ног (во время и после операции).