2. Класс ib - лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин.

Клиническое применение:

- Препараты этой группы эффективны в лечении автоматических и реципрокной желудочковых аритмий, но практически бесполезны при надже­лудочковых нарушениях ритма. Кроме того, ли­докаин и фенитоин - самые эффективные сред­ства борьбы с аритмиями, вызванными гликозид­ной интоксикацией.

- В терапевтических концентрациях средства клас­са 1В мало влияют на электрофизиологические свойства синусового узла, АВ-узла и миокарда предсердий, но в высоких дозах могут вызывать остановку синусового узла или АВ-узла у больных с исходными нарушениями образования и прове­дения импульса.

- Эти препараты угнетают сократимость миокарда, и потому их следует использовать с осторожнос­тью при выраженном нарушении сократимости левого желудочка.

3. Класс Ic - энкаинид, флекаинид, пропафенон.

- Эти препараты значительно снижают максимальную скорость подъема фазы (деполяризации) потен­циала действия и сильно угнетают проводимость.

- Препараты класса Ic наиболее выраженно угне­тают проводимость в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочков. Отмечается также за­медление проведения в АВ-узле, угнетение авто­матизма синусового узла.

Клиническое применение:

- Препараты класса Ic предотвращают устойчивую желудочковую тахикардию у 30% больных с желу­дочковой тахикардией в анамнезе. Однако риск серьезного аритмогенного действия требует при­стального наблюдения за пациентом особенно в начале лечения.

- Средства класса Ic не рекомендуют для лечения желудочковой экстрасистолии.

- Для лечения наджелудочковой тахикардии апро­бирован только флекаинид. Эффективность это­го препарата при мерцательной аритмии и трепе­тании предсердий сопоставима с классом Ia.

- Все средства класса 1с удлиняют рефрактерный период дополнительных путей проведения, что позволяет их использовать при синдроме WPW

Препараты 11 класса

Основным механизмом дей­ствия является конкурентная блокада β- адренергических рецепторов. Поэтому β- блокаторы эффективны в подавлении автоматизма и прерывании реципрокных та­хикардий, если цепь re-entry включает АВ-узел. Препа­раты этого класса уменьшают трансмембранный пере­нос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия. β-блокаторы мало влияют на потенциал действия кле­ток миокарда желудочков, но значительно укорачивают потенциал действия в волокнах Пуркинье, что приводит к более равномерной реполяризации в желудочках. В кон­центрациях, превышающих диапазон терапевтического действия, пропранолол проявляет прямое мембрано-ста­билизирующее действие. Наконец, β-блокаторы оказыва­ют благоприятное действие, уменьшая потребность мио­карда в кислороде. β-блокаторы оказывают отрицатель­ное инотропное и отрицательное хронотропное дей­ствие, что может привести к нарастанию синусовой брадикардии, АВ-блокаде и снижению сократимости миокарда.

Клиническое применение:

1. β-блокаторы могут прерывать или предотвращать автоматические и реципрокные наджелудочковые тахикардии.

2. При мерцательной аритмии и трепетании предсер­дий β -блокаторы снижают ЧСС даже в отсутствии эффекта от дигоксина.

3. При желудочковых аритмиях β -блокаторы менее эффективны, чем препараты класса 1, за исключе­нием тех случаев, когда аритмии явно вызваны дей­ствием катехоламинов.

4. β-блокаторы могут оказывать благоприятное дей­ствие при аритмиях, вызванных гликозидной инток­сикацией (в отсутствие АВ-блокады высокой степе­ни), однако предварительно следует попытаться применить препараты калия и фенитоин.

5. Синусовая тахикардия редко требует специального лечения, она необходима для поддержания сердеч­ного выброса. Если же лечение показано, то эффек­тивны пропранолол и эсмолол.

Препараты 111 класса (амиодарон, бретилий, со­талол) - препараты, замедляющие реполяризацию (ин­гибиторы калиевых каналов): увеличивают продолжи­тельность потенциала действия, замедляют проведение импульса по всем участкам проводящий системы серд­ца, урежают синусовый ритм, вызывают удлинение интервала Q- Т. Не оказывают существенного влияния на сократительную способность миокарда. Обладают антиангинальным эффектом.

Амиодарон (кордарон) - производный бензофурана, по химической структуре близок к тироксину. Амиода­рон увеличивает продолжительность потенциала дей­ствия, реполяризации и рефрактерного периода в мио­карде предсердий и желудочков. Амиодарон замедляет частоту образования импуль­сов и время восстановления функции синусового узла, а также проведение в АВ-узле. Амиодарон блокирует периферическое превращение тироксина (Т4) в трий­одтиронин (ТЗ).

Он обладает также неконкурентным антагонизмом к (α- и β -рецепторам и тормозит высвобождение меди­аторов из пресинаптических адренергических нейро­нов. Общее периферическое сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление снижаются без суще­ственных изменений функции левого желудочка, хотя на фоне приема амиодарона опасны отдельные случаи нарушений гемодинамики у больных с выраженной левожелудочковой недостаточностью.

Клиническое применение:

- Амиодарон - мощное антиаритмическое сред­ство, способное вызвать серьезные побочные яв­ления. Предложено применять амиодарон у боль­ных с подтвержденными желудочковыми арит­миями.

- Амиодарон служит резервным средством для ле­чения тяжелых аритмий, рефрактерных к обыч­ной антиаритмической терапии, а также в слу­чаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие, требующее их от­мены.

Показания к использованию амиодарона:

1. Наджелудочковые аритмии. Амиодарон предупреж­дает развитие пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий и способен восстановить синусовый ритм у больных с мерцательной аритми­ей. Он эффективно уменьшает число сердечных сокра­щений при постоянной форме мерцательной арит­мии, но действие начинается позже, чем при лече­нии обычно используемыми средствами.

2. Устойчивая желудочковая тахикардия и фибрилля­ция желудочков. Амиодорон предупреждает возник­новение устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (не вызванных острым инфарктом миокарда) примерно у 60% больных. Время от начала приема амиодарона до начала действия составляет 5-15 суток, а полное устранение арит­мий иногда наступает только через месяц и более после начала лечения.

Побочные действия:

- микроотложения в роговице;

- фотосенсибилизация;

- гипотиреоз или тиреотоксикоз;

- легочный фиброз;

- бессимптомная брадикардия и земедление

АВ-проведения;

- преходящее повышение активности трансаминаз;

- другие: тошнота, отвращение к пище, запоры.

Препараты IV класса (верапамил и дилтиазем) ­ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению возбуждения.

Верапамил - селективно блокирует ток Са²+ в клетку. В физиологических условиях медленный ток Са²⁺ участвует только в деполяризации синусового узла и АВ­-узла. Но при патологии появляется в измененном мио­карде предсердий и желудочков, играя существенную роль в патогенезе аритмий при ишемии миокарда и гликозидной интоксикации.

В участках миокарда, в которых преобладает актив­ность медленных кальциевых каналов, верапамил угнетает фазу 4 деполяризации, уменьшает трансмемб­ранный потенциал покоя и удлиняет рефрактерный пе­риод, в результате чего снижается автоматизм и замед­ляется проведение импульса. Антагонисты кальция не оказывают существенного влияния на параметры по­тенциала действия клеток, в которых преобладают бы­стрые каналы (в норме - в миокарде предсердий, желу­дочков, и в системе Гисса-Пуркинье).

Антиаритмическое действие верапамила обусловле­но, прежде всего замедлением проведения в АВ-узле. Благодаря этому верапамил снижает частоту сердечных сокращений при мерцательной аритмии и трепетании предсердий и может прервать наджелудочковую тахи­кардию, если АВ-узел служит частью цепи re-entry.

Верапамил мало влияет на нормальный синусовый узел, но обычно угнетает его автоматизм при синдроме слабости синусового узла.

В терапевтических концентрациях верапамил ока­зывает слабое отрицательное инотропное действие. В большинстве случаев этот эффект нейтрализуется одновременным снижением посленагрузки, вызванным прямым вазодилятирующим действием верапамила на гладкие мышцы сосудов. Гипотензивный эффект незначителен и носит преходящий характер.

Клиническое nрименение:

1. Внутривенное введение эффективно для быстрого восстановления синусового ритма при наджелудоч­ковой тахикардии, если АВ-узел служит частью цепи re-entry.

2. При мерцательной аритмии и трепетании предсер­дий верапамил может быстро снизить частоту сер­дечных сокращений.

3. Верапамил рекомендуют использовать для предуп­реждения пароксизмов наджелудочковой тахикар­дии, однако при длительном приеме с профилакти­ческой целью он гораздо менее эффективен, чем для прерывания пароксизмов.

4. Верапамил противопоказан больным с явным син­дромом WPW, если у них бывают пароксизмы мер­цательной аритмии или трепетания предсердий.

1. При выраженной сердечной недостаточности и ар­териальной гипотонии верапамил противопоказан! Больным с нарушением функции синусового узла и АВ-блокадой 2-3 степени противопоказано введение

верапамила без предварительной установленного или постоянного кардиостимулятора.

Лечение отдельных вариантов аритмий:

Пароксиэмальная мерцательная аритмия

Цель лечения мерцательной аритмии:

- восстановление и удержание синусовго ритма

- снижение ЧСС при сохраняющейся мерцательной аритмии для уменьшения ощущения сердцебиения и проявлений сердечной недостаточности - уменьшение риска развития тромбоэмболитических осложнений (в особенности инсульта) и смертности от них.

1. Электрическая кардиоверсия является методом выбора лечения мерцательной аритмии в неотложных ситуациях:

- выраженная ишемия миокарда;

- потеря сознания;

- тяжелая гипотония;

- сердечная недостаточность;

- высокая частота сокращения желудочков.

2. Медикаментозная кардиоверсия. Наиболее эффективными препаратами являются:

- флекаинид, пропафенон (Ic класс)

- хинидин, прокаинамид (Ia класс);

- амиодарон, соталол (III класс).

В настоящее время нет доказательств эффективности сердечных гликозидов в восстановлении синусового ритма. Применение β-блокаторов и верапамила к устранению мерцательной аритмии приводит peдко.

Рекомендуется до попыток восстановления ритма скорригировать электролитный дисбаланс (концентрация калия в крови должна быть выше 4,0 ммоль/л) уменьшить проявления хронической сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ и мочегонные), а также выраженность ишемии миокарда.

Использование антиаритмических препаратов 1 класса может привести к увеличению числа предсердных импульсов, проводимых к желудочкам. Поэтому анти- I аритмические агенты, относящиеся к 1 классу, не долж­ны назначаться без предварительного применения препаратов, замедляющих АВ-проведение (сердечные гликозиды, β-блокаторы, верапамил).

При возникновении пароксизма мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа Паркинсона ­Уайта в случаях, когда не требуется немедленная элект­рическая кардиоверсия, препаратом выбора считается прокаинамид.

3. Без предшествующего лечения антикоагулянтами проведение кардиоверсии (как электрической, так и фармакологической) сопряжено с повышенным риском возникновения артериальных тромбоэмбо­лий, причем частота развития инсульта может пре­вышать 3%. Для профилактики тромбоэмболий ре­комендуют инфузии гепарина и непрямые антикоагулянты. Причем после восстановления синусово­го ритма рекомендуют продолжать прием не­прямых антикоагулянтов как минимум в течение 4 недель.

4. После восстановления синусового ритма длительное применение антиаритмических препаратов целесо­образно у пациентов с высоким риском возобнов­ления мерцательной аритмии.

- Препараты Ic класса - флекаинид и пропафенон; эффективность их приема для удержания синусо­вого ритма в течение года составляет 50-80%. Но их не следует применять при сердечной недо­статочности, ишемической болезни сердца из-за возможности увеличения риска смерти (за счет проаритмического действия, а также снижения со­кратительной способности миокарда).

- Препараты III класса- амиодарон, соталол эффек­тивны у 53-79% больных в течение 15-27 месяцев. В сравнении с другими антиаритмиками, амиода­рон дает наименьший отрицательный инотроп­ный эффект, что имеет особое значение у пациен­тов с хронической сердечной недостаточностью.

- Препараты II класса- β-блокаторы (например, ате­нолол) используются у больных с ишемией мио­карда, с постинфарктным кардиосклерозом, с ги­пертрофией миокарда. Их эффективность профи­лактики пароксизмов мерцательной аритмии ниже по сравнению с препаратами I и III классов антиаритмиков.