Мерцательная аритмия

Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояния после операций, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц.

Мерцание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин.), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации.

При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. ЭКГ-признаки:

- отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;

- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f (волны мерцания предсердий), имеющих различную форму и амплитуду; - нерегулярность желудочковых комплексов QRS неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

- наличие неизмененных комплексов QRS (без деформации и неуширенных).

Трепетание предсердий. Трепетание предсердий это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в мин.) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

ЭКГ - признаки:

- наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга волн f (предсердные регулярные волны), имеющих характерную пилообразную форму;

- правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами RR;

- наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн f (2:1,3:1,4:1 и т. д.).

Трепетание и мерцание желудочков. Трепетание желудочков - это частое (до 200-300 в мин.) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание желудочков. Мерцание (фибрилляция) желудочков - столь же частое (до 200-500 в мин.), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

ЭКГ-признаки:

- при трепетании желудочков на ЭКГ частые (до 200-300 в мин.) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидную кривую;

- при мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (до 200-500 в мин.), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Блокады сердца - замедление или полное прекращение про ведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца.

Синоаурикулярная блокада - это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ-признаки:

- периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

- увеличение паузы между соседними зубцами R-R в момент выпадения сердечного цикла в 2 раза.

Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса.

Внутрипредсердная блокада - это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ-признаки:

- увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

- расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады - это нарушение про ведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

1. АВ-блокада 1-й степени - замедление предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала PQ > 0,20 с

Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток).

2. АВ-блокада 2-й степени - характеризуется периодически возникающим прекращением про ведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам:

- 1-й тип (Мобитц 1) - периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса - периоды Самойлова-Венкебаха

Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах.

- 2-й тип (Мобитц 2) - выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ.

Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца..

- 3-й тип-далеко зашедшая АВ-блокада 2-й степени - выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплекса QRST.

3. АВ-блокада 3-й степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Полностью прекращается про ведение по правой ножке пучка Гиса. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации приходит с левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки, возбудившихся первыми. ЭКГ - признаки:

- наличие в правых грудных отведениях V 1- V 2 комплeксов QRS типа rSR, имеющих М - образный вид; - наличие в левых грудных отведениях VS-V6 уширенного зубца S;

- увеличение длительности комплекса QRS более

0,12 с;

Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ­блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме н1екоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина. прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии. Инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке.

Блокада левой ножки пучка Гиса ЭКГ - признаки:

- наличие в левых грудных отведениях VS-V6 уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

- наличие в правых грудных отведениях V 1- V 2 ушиpeнныx деформированных комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S;

- увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

- отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Блокада левой передней ножки пучка Гиса ЭКГ- признаки:

- резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α -30°);

- QRS в отведениях 1, а VL типа qR, в отведениях 111, а VR, 11 типа rS;

- общая длительность комплекса QRS - 0,08-0,ll с.

Блокада левой задней ножки пучка Гиса ЭКГ-признаки:

- резкое отклонение электрической оси вправо (угол α + 120°);

- форма комплекса QRS в отведениях 1 и aVL типа rS, и в отведениях 111, а VF типа qR;

- продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11 с.

Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка - у здоровых людей. Лечения не требует.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайmа (WPW) - электрический импульс проводится по пучкам Кента на базальную часть желудочка. ЭКГ - признаки:

- укорочение PQ < 0,12 с;

- наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

- небольшая деформация и увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,11-0,15 с;

- дискордантное комплексу QRS смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки).

2. Синдром CLC (Clerk, Levy, Critesco) - электрические волны проводятся по пучку Джеймса и далее по нормальному пути: пучок Гиса и т. д. ЭКГ -признаки:

- укорочение интервала PQ < 0,12 с;

- нормальные комплексы QRS без деформации и Д-волны.

Антиаритмическая терапия

Классификация антиаритмических препаратов

В настоящее время используется классификация антиаритмических препаратов Воген-Вильямса (Vaug­han-Wilians Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 класса:

1. Класс 1 - мембраностабилизирующие средства (хи­нидиноподобные, блокаторы Nа+-каналов). Лекар­ственные средства класса 1 дополнительно подраз­деляют в зависимости от длительности воздействия на натриевые каналы, и, соответственно, на деполя­ризацию (фазу О):

1.1. Средства класса Ia - действие промежуточной продолжительности.

1.2. Средства класса IB - оказывают кратковремен­ное действие.

1.3. Средства класса Ic - оказывают действие мак­симальной продолжительности.

2. Класс II – бета-адреноблокаторы - подавляют автома­тизм, увеличивают рефрактерность АВ-узла, умень­шают скорость проведения;

3. Класс III - ингибиторы калиевых каналов - мощные препараты, увеличивающие продолжительность по­тенциала действия и реполяризации, в меньшей сте­пени снижают проводимость;

4. Класс IV - блокаторы кальциевых (медленных) ка­налов уменьшают скорость проведения импульса и увеличивают рефрактерность в тканях с медлен­ными потенциалами действия.

Препараты I класса

Эти лекарственные вещества связываются с натри­евыми каналами и препятствуют входу ионов N а в клет­ку во время фазы (деполяризации) потенциала дей­ствия, что приводит К уменьшению скорости проведе­ния. Они снижают максимальную скорость деполяри­зации, повышают порог возбудимости, замедляют про­водимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замед­ляют восстановление реактивности мембран кардиоми­оцитов.

1. Класс Ia - хинидин, прокаинамид, дизопирамид, мо­рицизин.

Клиническое применение:

- Подавление предсердной и желудочковой тахикар­дии - препараты класса Ia эффективны как в от­ношении предсердной, так и в отношении желу­дочковой экстрасистолии, в том числе и в отно­шении сложных желудочковых аритмий.

- Лечение бессимптомной желудочковой экстраси­столии с целью предотвращения устойчивой же­лудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков не рекомендуется. Более того, препараты Ia класса могут способствовать возникновению ус­тойчивых желудочковых аритмий.

- Все средства класса Ia примерно одинаково эффек­тивны для восстановления синусового ритма при мер­цательной аритмии и трепетании предсердий и для сохранения синусового ритма после кардиоверсии.

- Лечение и профилактика реципрокной наджелу­дочковой тахикардии, в том числе при синдроме предвозбуждения желудочков и скрытых допол­нительных путях проведения.