Глава 2. Практическая часть

Цель: Определение факторов риска возникновения внутриутробной инфекции и выявление клинических признаков врожденного инфицирования новорожденных детей.

Материалы и методы исследования: Для выполнения вышеуказанной цели нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни новорожденных детей, проходивших через отделение патологии новорожденных детей и отделение детской реанимации Челябинской Областной Детской Клинической Больницы за 2004 год.

Всего было проанализировано 86 историй болезни новорожденных детей. Из них в 43 случаях у новорожденных было диагностировано ВУИ различной этиологии. Контрольную группу составили 43 ребенка с диагнозом – перинатальное поражение центральной нервной системы, которые были отобраны методом случайной выборки.

Анализ историй болезни включал изучение анамнеза с целью выявления факторов риска, оценка клинических симптомов в течение всего периода нахождения ребенка в стационаре, лабораторные методы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с изучением мочевины, креатинина, ионограммы, протеинограммы, билирубина, трансаминаз, протромбинового индекса, КЩС и газового состава крови, НСГ, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография грудной клетки.

За 2004 год в отделениях патологии новорожденных и реанимации находилось 576 детей. Дети с ВУИ составили 7,5% (43 ребенка) от общего числа новорожденных. В структуре общей заболеваемости подавляющую часть занимает хламидийная инфекция – 53,4% (23 ребенка). Цитомегаловирусная инфекция составляет - 5 детей, герпетическая – 4 ребенка, токсоплазменная –1 ребенок. Генерализованная ВУИ невыясненной этиологии занимает 13,9% (6). Отдельную группу составляют умершие дети с ВУИ – 4 ребенка: 1 ребенок с хламидийной инфекцией, 1 – врожденный сифилис, 1 – микоплазменная инфекция, 1 – цитомегаловирусная инфекция.

32 ребенка с ВУИ имели инфекционные поражения, верифицированные с помощью прямых методов выявления агентов TORCH-комплекса. Это в 53,4% (23 новорожденных) с помощью ИФА крови, 5 новорожденным проводилось ДНК-зондирование, 1 – метод ПИФ, 3 – цитологический метод.

11 детей с ВУИ имели инфекционные поражения с недифференцированной TORCH этиологией. Диагноз ВУИ выставлен на основании клинических данных, лабораторных – повышенный уровень IgМ в крови и воспалительные изменения крови, но положительные результаты специфических методов диагностики отсутствуют.

Статистический анализ проводился с использованием прикладной программы «Stadia for Windows». Для сравнения полученных данных между группами сравнения использовались непараметрические методы статистического обследования: хи-квадрат – для сравнения качественных признаков, метод Колмагорова-Смирнова – для сравнения количественных показателей.

Группы сравнения были однородны по полу и включали приблизительно равное количество мальчиков и девочек, были однородны также по постнатальному возрасту, который, в среднем, составил 15 суток. Гестационный возраст у новорожденных с ВУИ оказался достоверно ниже, чем у новорожденных из контрольной группы (Р<0,05).

При анализе анамнестических данных в группах сравнения нет достоверных отличий по паритету беременности, но в группах сравнения преобладают дети, рожденные от первой беременности (16 детей). В группе новорожденных с ВУИ достоверно преобладают дети, рожденные от городских жительниц.

В группах сравнения нет достоверных отличий:

- по факторам, отягощающим акушерско-гинекологический анамнез (спонтанные аборты, мертворождения, рождение детей с пороками развития, бесплодие);

- по инфекционным заболеваниям, проявившимся во время беременности сыпью, лимфаденопатией, катаральными явлениями, гипертермией.

Достоверные отличия между группами сравнения отмечаются:

- по заболеваниям мочеполовой системы матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, сальпингит, инфекция мочеполовой системы);

- по патологическому течению настоящей беременности и родов (угроза прерывания, невынашивание, многоводие, преждевременное отхождение вод) с преобладанием в группе детей с ВУИ.

При анализе биометрических показателей видно, что коэффициент степени тяжести, весо-ростовой показатель достоверно не отличаются в группах сравнения. В то время как оценка состояния по шкале Апгар на 5 минуте достоверно ниже в группе детей с ВУИ, чем в контрольной группе (Р< 0,05 по Колмагорову-Смирнову).

При сравнении клинических, лабораторных и инструментальных данных достоверные отличия отмечаются по следующим признакам, с преобладанием в группе детей с ВУИ:

- ЗВУР (хи-квадрат – 3,9, значимость – 0,0478)

- гипертермия в первые дни (хи-квадрат – 11,24, значимость – 0,0008)

- интерстициальная пневмония (хи-квадрат – 8,8, значимость – 0,02)

- тимомегалия (хи-квадрат – 8,46, значимость – 0,028)

- воспалительные изменения в крови (хи-квадрат – 3,9, значимость – 0,04)

- гипериммуноглобулинМемия (хи-квадрат – 5,86, значимость – 0,026)

- на НСГ выявленные ВЖК (хи-квадрат – 5,754, значимость – 0,0164) и перивентрикулярная лейкомаляция (хи-квадрат – 3,915, значимость – 0,0478)

Оценка проводилась также по следующим признакам: гепатоспленомегалия, кардит, судорожный синдром, гипертензионный синдром, кожные экзантемы, длительная желтуха, наличие кист на НСГ, биохимический анализ крови, где достоверных отличий в группах сравнения не выявлено.

Клиническая симптоматика в структуре ВУИ разнообразна. При хламидийной инфекции у 11 детей наблюдался конъюнктивит. Пневмонический синдром в виде интерстициальной пневмонии и бронхиолита в 2-х случаях, неонатальный гепатит в 1 случае. Комбинированное поражение глаз, легких и ЦНС у 9 детей.

У детей с выявленной ЦМВИ характерным симптомокомплексом является сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой. Из 4-х случаев ЦМВИ в одном был гепатит, в двух случаях -тяжелое поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита, у одного ребенка течение ЦМВИ было бессимптомным.

Герпетическая инфекция выявлена у 4-х детей за год. У троих протекала с поражением ЦНС - менингоэнцефалит, у одного ребенка наблюдалось изолированное поражение кожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, подводя итоги проделанной работы, можно сделать следующие выводы:

1. Факторами риска возникновения ВУИ являются:

- первородящие, что может быть связано с отсутствием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, в результате чего нет настороженности и влечет за собой недостаточное обследование женщины на наличие инфекции TORCH-комплекса;

- городские жительницы;

- заболевания мочеполовой системы матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, сальпингит, инфекция мочеполовой системы);

- патологическое течение беременности и родов (токсикоз, угроза прерывания, невынашивание, многоводие, преждевременное отхождение вод).

2. Клиническими признаками ВУИ могут служить:

- задержка внутриутробного развития (внутриутробная гипотрофия);

- недоношенность;

- низкая оценка по Апгар на 5 минуте жизни;

- лихорадка в первые сутки жизни;

- тимомегалия;

- интерстициальная пневмония;

- конъюнктивит;

- воспалительные изменения в клиническом анализе крови (тромбоцитопения, анемия, лимфоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ, моноцитоз);

- гипериммуноглобулинМемия;

- характерные изменения на нейросонограмме (перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковые кровоизлияния).

Наличие факторов риска и выявление вышеуказанных признаков позволяет отнести новорожденного в группу высокого риска по ВУИ.

Диагноз внутриутробной инфекции является клинико-лабораторным. Отсутствие клинических и инструментальных проявлений инфекционного заболевания в перинатальном периоде в большинстве случаев делает нецелесообразным лабораторное обследование на TORCH-инфекции. Исключение могут составлять дети, рожденные от матерей с выявленной инфекцией.

Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из группы высокого риска, в случае ухудшения состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное обследование на TORCH-инфекции с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболевания.

Список использованной литературы:

1. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология: -Петрозаводск: Интел-Тек, 2004. -424с.

2. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н.Н.Володина. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -448с.

3. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / под ред. А.Гриноу, Дж.Осборна, Ш.Сазерленд. – Москва: Медицина, 2000. -288с.

4. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного / Б.Л.Буртовой, А.С.Анкирская, Л.В.Ванько, Н.И.Бубнова // Акушерство и гинекология. – 1994. -№4. –с.20-26.

5. Геппе Н.А., Нестеренко О.С., Волощук Н.Н. Поражение гепатобилиарной системы у новорожденных при ВУИ. // Детский доктор. – 1999. - №5. – с.30-33.

6. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция: -Москва: Медицинская книга, 2001. -88с.

7. Диагностика, профилактика и дифференцированная терапия внутриутробной инфекции: Учебно-методическое пособие для врачей и студентов / Т.В.Узлова, Н.Н.Русанова, П.И.Миночкин, Л.Н.Николюк. –Челябинск, 2002. – 36с.

8. Иммуноферментный анализ и полимеразноцепная реакция в диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных с церебральными поражениями / Миночкин П.И., Теплова С.Н., Русанова Н.Н., Финце А.Б., Масленникова Н.В., Кудряшова Н.М. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1999. -№6. –с.74-76.

9. Казанцев А.П., Попова Н.И. Внутриутробные инфекционные заболевания детей и их профилактика. – Л.: Медицина, 1980. -232с.

10. Клинические и иммунологические особенности диагностика и течение хламидийно-цитомегаловирусных и герпетических ассоциаций у новорожденных / Козлова С.Н., Аверьянова С.С., Лосева З.С. и др. // Прблемы клинической иммунологии: Сборник научных трудов. –Екатеринбург, 1994. –с.114-118.

11. Неонатология: учебник для ВУЗов / под ред. Н.Н.Володина, В.Н.Чернышева и др. – Москва: Академия, 2005. -448с.

12. Неонатология: Учебное пособие для студентов медицинских институтов. –Минск: Высшая школа, 1998. -415с.

13. Перинатальная патология и заболеваемость детей раннего возраста: Сборник научных трудов / Хабаровский государственный Медицинский Институт; Редколлегия: В.Ф.Григорьев и др. –Хабаровск: Б.И., 1987. -117с.

14. Последствия внутриутробного инфицирования ребенка хламидиями / Е.Н. Патрушева, И.И.Евсюкова, И.А.Башмакова, А.М.Савичева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1993. –т.38, №4. –с.9-11.

15. Робертсон Р.К. Практическое руководство по неонатологии. –Москва: Медицина, -1998. -516с.

16. Сидорова И.С., Чернышенко И.Н. Внутриутробная инфекция: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -11998. –т.43, №3. –с.7-13.

17. Справочник по инфекционным заболеваниям у детей / под ред. Л.К.Брюхановой, И.Л.Калугина. –Самара. -1998. -208с.

18. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробной инфекции. / Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С., Матвиенко Н.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1999. –т.44, №6. –с.10-16.

19. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции: Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. –СПб: ЭЛБИ-СПб, 2002. -352с.

20. Цитомегаловирусная инфекция у детей первых месяцев жизни / Русанова Н.Н., Теплова С.Н., Коченгина С.А. СПб. -2001. -136с.

21. Шабалов Н.П. Неонатология. в 2-х томах: учебное пособие. –М.: МЕДпресс-информ, 2004. –т.1-608с., т.2-640с.

22. Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекции // Журнал им. Спиранского. -2000. -№1. –с.87-91.

Приложение 1.

Паритет беременности

Беременность	Группа детей с ВУИ	Группа детей с ППЦНС
1	16 детей	16 детей
2	9 детей	13 детей
3	9	6
4	2	3
5	1	4
6-9	6	0

Степень доношенности

Степень доношенности	Дети с ВУИ	Дети с ППЦНС
Доношенные новорожденные	25	32
Недоношенные	18	10
Недоношенность 1 ст	8	7
Недоношенность 2 ст	5	3
Недоношенность 3 ст	5	--

Приложение 2.

Патологическое течение беременности

	Группа с ВУИ	Группа с ППЦНС
УПБ	12	14
ХФПН	13	14
ХВУГП	17	12
многоводие	2	2
ВУИ на УЗИ	18	2
ПИОПВ	10	5
гестоз	12	8

Сельские и городские жители

	Группа с ВУИ	Группа с ППЦНС
Городские жительницы	25	22
Сельские жительницы	17	21