VI. Скелетні дисплазії з демінералізацією кісток.

Недосконалий остеогенез. (НО)

Є гетерогенною групою колагенових хвороб, що характеризуються підвищеною ламкістю кісток, голубим забарвленням склер, недосконалим дентиногенезом. В основі його лежить дефект костеутворення, пов'язаний з недостатністю мезенхіми.

D. Sillence et ol (1979р.) запропонував класифікацію НО, згідно якої мають місце 4 генетичні варіанти захворювання:

Тип 1 - успадковується по АД типу (с-м Хеве). Характеризується підвищеною ламкістю кісток, голубими склерами, хворі страждають глухотою. В сімейному анамнезі є повідомлення про пресинільну глухоту. Діти народжуються з нормальною масою тіла і ростом. У 20% хворих розвивається помірний сколіоз в юнацькому віці, у 40% виявляється біль у вухах. До 18-20 років кількість переломів може досягати 20. На місці переломів розвивається незначна деформація. У вагітних з цією патологією часто розвивається гіпокальціємія, що приводить до збільшення частоти переломів під час вагітності.

Акушерсько— неонатальні проблеми:

1. Таким вагітним небажано введення естрогену.

2. Якщо до вагітності були переломи стегон, можуть виникнути проблеми в пологах.

3. Не можна накладати щипці, операція вибору — кесаревий розтин.

4. Якщо дитина успадковувала НО, то у неї в пологах можуть бути переломи (ключиць, плечових кісток і ін.)

Тип 2- "пом'яті кістки" (летальний НО Фроліка) - перинатально летальний з АР типом успадкування. У плода визначають множинні переломи; довгі кістки короткі, широкі і викривлені. Грудна клітина коротка, але не звужена, кістки черепа достатньо оссифіковані. Склери забарвлені в голубий колір. Часто визначається симетрична затримка розвитку плоду. Описані різновиди 2-го типу залежно від рентгенологічних критеріїв: 1- короткі, широкі і викривлені довгі трубчасті кістки, четкоподібні ребра; 2 - широкі, зігнуті стегнові кістки і мінімальні переломи ребер або їх відсутність; 3- вузькі стегнові кістки з ознаками переломів і четкоподібними ребрами.

Тип 3 — ідіопатичний остеопсатироз Лобштейна, успадковується по АР або АД типу. У хворих склери забарвлені в голубий колір в дитинстві і нормальні або блідо-голубі у дорослих. Довгі кістки скорочені і зігнуті. Множинні переломи виявляються при народженні. Оссифікація кісток черепа ослаблена. Захворювання характеризується прогресивною деформацією довгих кісток і хребта, що приводить до низькорослості.

Тип 4 - найлегша форма, успадковується АД. У новонародженого склери забарвлені в голубий колір, з віком вони стають білими. Трубчасті кістки нормальної довжини, стегнова кістка може бути дещо зігнутою. Залежно від недосконалого дентиногенеза або його відсутності, захворювання підрозділяють на А і Б форми відповідно.

УЗ пренатальна діагностика можлива для 2 –го типа НО. При дослідженні довгих трубчастих кісток можуть визначатися переломи, викривлення, скорочення, осередкове потовщення кістки унаслідок формування кісткової мозолі, дугоподібне викривлення і ознаки демінералізації. Ці зміни більш виражені в стегновій кістці. В окремих випадках кінцівки настільки скорочені, що їх неможливо зміряти. Кістки черепа можуть бути настільки тонкими, що тиск ультразвукового датчика з легкістю приводить до їх деформації. При важких формах контури склепіння черепа хвилясті. Множинні переломи приводять до формування колоколоподібної або вузької грудної клітини. Ехогенність хребта знижується рідко. Рухова активність плоду понижена.

Тип 3 може бути діагностовано у плодів високого ризику на підставі скорочення довгих трубчастих кісток, ознак переломів.

Прогноз: тип 2 НО відноситься до летальної форми, типи 1 і 3 сумісні з життям, хоча у хворих можуть розвиватися виражені ускладнення, пов'язані з множинними переломами і деформаціями. Найбільш прогностично сприятливий 4 тип.

Додаток 15.

Гіпофосфатазія.

Природжене захворювання, успадковується по АР типу, виявляється демінералізацією кісток і низкою активністю сироваткової і тканинної лужної фосфатази. Частота 1:100000. Залежно від віку, в якому починається захворювання, розрізняють 4 форми:

1. Неонатальна (природжена або летальна)

2. Ювенільна - перша симптоматика в перші тижні або місяці життя.

3. Доросла - в юнацькому віці або у дорослого.

4. Латентна (гетерозиготний стан) - відсутність патологічних проявів.

Механізм розвитку ламкості кісток при ГФ не цілком ясний. За фізіологічних умов лужна фосфатаза впливає на пірофосфати і інші фосфатні ефіри, необхідні для формування кісткових кристалів. Дефіцит лужної фосфатази приводить до недостатнього їх формування.

До теперішнього часу залишається невідомим, чи є цими клінічними формами різні прояви одного генетичного дефекту або різні захворювання. Зі всіх форм захворювання тільки при природженій гіпофосфатазії важлива антенатальна діагностика. При цій формі помітна демінералізація кісток склепіння черепа, вони м'які, що послужило назві "caput membranaceum". Підвищену ехогенність серпа пов'язують з підвищеною прохідністю УЗ хвиль через слабо мінералізовані кістки. Трубчасті кістки короткі, зігнуті і демінералізовані, присутні множинні переломи, типове багатоводдя. Точно диференціювати від інших СД складно. Додатковим методом служить культивування клітин амніотичної рідини, отриманих при амніоцентезі і дослідження їх фосфатазної активності. Можливо так само визначення лужної фосфатази в крові плоду, в тканинах, отриманих шляхом біопсії хоріона. Рівень лужної фосфатази в навколоплідних водах не відноситься до достовірних ознак, оскільки її основним джерелом в амніотичній рідині служить кишковник плоду. Акушерська тактика: у разі достовірної діагностики — переривання вагітності в будь-якому терміні.

Додаток 16.

Множинний природжений артрогрипоз (МПА)

МПА є результатом неврологічних, м'язових, сполучнотканинних, скелетних аномалій або внутрішньоутробного стиснення, які приводять до обмеження рухливості суглобів плоду і розвитку контрактур.

Етіологія: в нормі рухова активність плоду є основною умовою для розвитку суглобів, що відбувається протягом третього місяця вагітності. Будь-які процеси, що порушують рухову активність плоду в цей період, супроводжуються розвитком природжених контрактур. В більшості випадків МПА зустрічається спорадично, проте, відомі декілька випадків, що дозволяють припустити АР або АД типи успадкування. Причиною таких відмінностей є гетерогенність етіології. В більшості випадків до процесу залучаються всі 4 кінцівки, проте, бувають випадки бімелічної або асиметричної патології. Частіше страждають колінний і ліктьовий суглоби, можуть фіксуватися в положенні згинання, рідше -розгинання, "положення плоду". До типових деформацій відносяться згинальні контрактури стегна, колінного і гомілковостопного суглобів, приведення лопатко-плечового сполучення, пронуюча косорукість і клишоногість.