3 Тип (Наумова)

Раніше вважалося, що це самостійне захворювання, а потім вдалося виявити його ідентичність до попередніх захворювань і віднести його до цієї патології. Тип успадкування АР. Для цього захворювання характерні розширення метафізів трубчастих кісток, коротка основа черепа, виступаючий лоб, запале перенісся, гіпоплазія хребців. Нерідко зустрічається патологія сечостатевої системи.

Для всіх типів характерне багатоводдя. Диференційна діагностика між 1 і 3 типами грунтується на оцінці трубчастих кісток рук і ніг. При першому типі їх кінці загострені, а при 3 типі потовщені метафізи. Але можливо, що 1 і 3 типи є різними проявами одного і того ж захворювання. Захворювання завжди закінчується летально. Переривання вагітності показане в будь-якому терміні.

Додаток 8.

Кампомелічна дисплазія.

В самостійну нозологічну одиницю виділена в 1971 році Maroteaux, детальний опис належить S.Houston. Частота 0,05:10000 новонароджених. Кампомелія - викривлення кінцівок. Не дивлячись на те, що тип успадкування точно не встановлений, частота захворювання серед близьких родичів дозволяє припускати АР тип. До найтиповіших ознак відноситься викривлення стегнової і великогомілкової кісток. Трубчасті кістки нормальної довжини або скорочені. Черепно-лицьові аномалії: мікроцефалія, розщілина піднебіння, мікрогнатія (90-99%). Грудна клітина вузька, колоколоподібна, лопатка гіпопластична (92%). Тіла хребців гіпопластичні, відростки не мінералізовані, крила клубових кісток вертикально звужені. У 98% хворих виявляється вивих стегна. Поєднані аномалії: гідроцефалія, ПВС, гідронефроз. Таким чином, поєднання гіпоплазії лопатки, демінералізованих відростків грудних хребців і вертикального звуження клубових кісток патогномонічне для кампомелічного синдрому. Прогноз: в літературі: з 92 % дітей, подальший розвиток яких вдалося прослідити, 89% померли протягом перших 10 місяців. Є повідомлення про дітей, що вижили ( 7, 19 міс. та 17 років). При цьому спостерігалася втрата слуху, кіфоз, психомоторний розвиток відповідав віку. Основна причина смерті - дихальна недостатність. Акушерська тактика — переривання вагітності до досягнення життєздатності, в більш пізні терміни — пологи згідно акушерської тактики.

Додаток 9.

Хондроектодермальна дисплазія. (Синдром Елліса-Ван-Кревельда)

Аномалія успадковується по АР типу.

До типових проявів захворювання відносяться: скорочення передпліччя і гомілки (звідси назва "акромелічна карликовість"), постаксіальна полідактилія, дисплазія ектодермальних похідних (гіпоплазія або відсутність нігтів, неонатальні зуби, адонтія, рідке і тонке волосся). Грудна клітина вузька і довга. У 50 % хворих виявляється ПВС. Кожний третій новонароджений вмирає протягом першого місяця життя від ускладнень з боку дихальної і серцево-судинної системи. Хворі, що вижили, доживають до дорослого віку. Вони низького росту (120-160 см), виявляється кіфоз, втрата слуху. Інтелект не страждає.

При УЗД дану патологію можна діагностувати у плодів з групи високого ризику при виявленні звуження грудної клітини, скорочення кінцівок, полідактилії. Акушерська тактика: у разі встановлення діагнозу до періоду життєздатності плоду рекомендується переривання вагітності, після досягнення цього періоду - патологія не служить показанням до переривання вагітності.

Додаток 10.

Діастрофічна дисплазія.

Діастрофічна дисплазія (ДД) характеризується мікромелією, клишоногістю, деформацією кистей, множинними згинальними контрактурами суглобів, сколіозом. Вперше описана в 1960р.М. Lamy і Maroteaux. "Діастрофічний" - похідне від грецького, означає - "скрючений". Ген, відповідальний за ДД, картований на 5 хромосомі. В основі ДД лежить нейромезодермальний дефект, при якому разом з іншими системами порушується правильний розвиток епіфізів. Існує 2 варіанти захворювання: летальний і діастрофічний (легка форма). Різко виражена форма ДД виявляється з народження. Клінічні ознаки в дитинстві майже такі ж, як в старшому віці: скорочення кінцівок (в 40% різомеличне, в 29 % - мезомелічне), множинні згинальні контрактури суглобів, косорукість і клишоногість (100%). Якщо у всіх суглобах спостерігаються згинальні контрактури, то в суглобах пальців кистей контрактури розгинальні - "рука хватача" (короткі, широко розставлені пальці і відведений великий палець). В дитинстві характерним симптомом є запальний процес вушних раковин, який може приводити до їх деформації (вухо у вигляді "кольорової капусти" — в 85% при 1 типі і в 25% - при 2 типі). Після того, як дитина починає ходити, а іноді і раніше, з'являється викривлення хребта, яке може різко прогресувати. Ці хворі погано ростуть і погано пересуваються. Є вказівки на те, що при ДД підвищена смертність серед новонароджених від пневмонії обумовлена аномалією хрящів трахеї і порушенням структури дихальних шляхів. ДД є захворюванням з генерализованим ураженням хрящової тканини. В хондроцитах і хрящовому матриксі відбуваються діастрофічні процеси з подальшим утворенням фіброзної рубцевої тканини і оссифікацією. Ці процеси стають причиною контрактур. Уражені і ростові пластинки.

В антенатальному періоді ДД діагностується в 2 триместрі у плодів високого генетичного ризику на підставі скорочення і викривлення трубчастих кісток, контрактур рук і ніг, еквіноварусної установки стоп, латерального відведення 1 пальця кистей ("рука хватача"). Може бути розщілина верхньої губи.

Смертність в періоді новонародженості висока, основними її причинами служить дихальна недостатність і аспіраційна пневмонія. Інтелект не порушений. Прогресуючий кіфосколіоз і артропатія приводять до вираженого порушення фізичного розвитку.

Додаток 11.

Наступний синдром, який досить часто зустрічається, це - точкова хондродисплазія.

Частота 0,09 на 10000 новонароджених. Вона об'єднує в себе групу СД. Для цих аномалій характерна точкова оссифікація епіфізів, причому вона розповсюджується як в ростових пластинах всіх ділянок скелета, так і в периартикулярних ділянках. Ця група захворювань включає 3 типи:

1 тип, найважча форма, різомелічна форма. АР тип успадкування. Описаний в 1971р. J.Spranger.

2 тип, успадковується АД, його називають синдромом Конраді-Хюнермана, останнім часом виділено 3 тип захворювання з не різко вираженими ознаками, який успадковується Х- зчеплено рецесивно. Описаний в 1914р. E.Conradi.

Різомелічна точкова хондродисплазия, як найважчий варіант, характеризується різомелічним скороченням кінцівок, при цьому найбільш скорочені руки з контрактурами пальців, мікроцефалією, плоским обличчям, запалим переніссям, гіпертелоризмом, катарактою, у деяких хворих може бути іхтіоз. Характерною ознакою цього захворювання є рання поява в неонатальному періоді респіраторних захворювань, вони й приводять до смерті. Рентгенологічно — точкова кальцифікація епіфізів.

Менш важка форма - синдром Конраді-Хюнермана, не летальна, і тому ми можемо зустріти її в практиці дитячого ортопеда. Вона відрізняється вираженою внутріродинною варіабельністю. Характеризується вона теж скороченням кінцівок, як і попередня форма, але це не різомелічне скорочення. Кінцівки частіше всього бувають асиметричними. На першому році життя дитини характерні точкові оссифікати, які розташовані біля плоских кісток. Їх можна знайти в області дистальних, проксимальних кінців довгих трубчастих кісток, а також в хребті. Звичайно до кінця 1 року життя вони зникають, і в цих місцях розвивається значна деформація епіфізів. Це захворювання має значну варіабельність. Тяжкі форми можуть приводити до смерті дуже рано. При легкій поразці діагноз іноді не можливо встановити до рентгенологічного дослідження. Ці 2 форми зустрічаються досить рідко. Найбільш часто зустрічається так звана проміжна форма точкової хондродисплазії. Характерними ознаками є мікросомія, кіфосколіоз, асиметричне скорочення кінцівок, плоске обличчя, гіпертелоризм, антимонголоїдний розріз очей, іхтіоз, алопеція, може бути розумова відсталість.

Останнім часом в літературі з'явилися повідомлення про пренатальну діагностику точкової хондродисплазії. Було знайдено, що це захворювання відноситься до групи пероксисомних захворювань. Продукція пероксисомами (органелами клітини) відповідних ферментів може бути генетично порушеною, і тоді виникає ціла група захворювань, що називаються пероксисомними хворобами. При цьому захворюванні було знайдено дефект біосинтезу плазмологена, а також дефект окислення фітанової кислоти. Ці 2 генетичних дефекти приводять до того, що порушується сама побудова пероксисом. Саме на цій основі, на основі виявлення наддовгих ланцюгів жирних кислот, а також вказаних біохімічних параметрів і була розроблена пренатальна діагностика. В літературі описано вже більше 6 випадків успішної ПД точкової хондродисплазії. Причому ці зміни знаходяться потім у фібробластах хворих з різомелічною точковою хондродисплазією. Принцип діагностики полягає в тому, що вона може бути проведена тоді, коли є вже хворий пробанд. У нього потрібно отримати фібробласти, культивувати їх, а потім після народження дитини перевірити його, і якщо у нього є зміни, то ідентифікувати ці 2 зміни. Але можна зробити це і раніше, провести амніоцентез при підозрі на точкову хондродисплазію, отримати фібробласти, їх культивувати і порівняти з клітинами хворої дитини. Але ультразвук при цьому захворюванні зіграв революційну роль, оскільки точкову хондродисплазію ми можемо бачити і не вдаючись до біохімічних досліджень, рятуючи жінку від інвазивних методів пренатальної діагностики в тих ситуаціях, коли без них можна обійтися.

Ті хворі, що вижили, відстають в психомоторному і розумовому розвитку, у них розвивається спастична тетраплегия. Нерізомелічна форма сумісна з життям, у таких дітей виявляється сколіоз, вони відстають в рості, часто хворіють на простудні захворювання, може бути катаракта. Враховуючи, що ця категорія СД відноситься до важких, виявлення цієї вади є показанням до переривання вагітності.

Додаток 12.

Гетерозіготна ахондроплазія.

Синонім: хондродистрофія. Тип успадкування АД

Це захворювання є вітальним, одне з самих вивчених форм спадкової карликовості. Немолодий вік батька грає важливу роль у виникненні цієї патології. Захворювання в гомозиготному стані завжди закінчується смертю. Причиною захворювання вважається аномальний тип зростання хрящової тканини з подальшою патологічною ендохондральною оссифікацією. Патологічне ендохондральне формування кісткової тканини приводить до скорочення довгих кісток, тоді як звичайне периостальне окостеніння створює враження аномального потовщення довгих кісток. Ген, що викликає ахондроплазію, картований на 4 хромосомі, він входить в сімейство генів, які відповідають за білки, названі рецепторами чинника зростання фібробласта. У таких хворих кістки кистей і стоп скорочені, причому дитина не здатна звести 3 і 4 пальці - "рука тризубець", рух обмежений в ліктьових суглобах. Виражений лордоз поперекового відділу хребта. Голова крупна зі скороченою основою черепа і зменшеним великим потиличним отвором, що може бути ускладненням в пологах, може бути гідроцефалія. У фенотипі: опуклий лоб, сплощене перенісся, широка нижня щелепа, прогнатія, неправильний прикус. Грудна клітина гіпопластична, кістковий таз за формою наближається до квадрата, визначається м'язова гіпотонія і підвищена пітливість.

Пренатальна діагностика грунтується на виявленні скорочених довгих кісток, в основному стегнової (ця ознака не визначається до 3 триместра вагітності). Патогномонічною рентгенологічною ознакою є звуження відстані між коренями дужок поперекових хребців в каудальному напрямі. Розгорнені і скорочені крила клубових кісток, дахи вертлужних западин горизонтальні, поперечний розмір входу в малий таз перевищує його глибину. Трубчасті кістки скорочені, метафізарні відділи їх потовщені, чашоподібно розширені. Прогноз для життя сприятливий, проте, діти з цією патологією схильні до підвищеної захворюваності. В результаті неправильного розвитку кісток лицьового черепа, що супроводжується звуженням і недостатнім дренуванням слухових труб, характерні повторні запалення середнього і внутрішнього вуха, які можуть приводити до глухоти. Для корекції аномалій прикусу і порушення розташування зубів може бути потрібно лікування у ортопеда. Середній зріст дорослої людини 124-132 см.

Останні дослідження показали, що порушення зростання кісток в довжину у хворих з ахондроплазією супроводжується зміною темпів окостеніння точок зростання, термінів формування анатомічної форми кісток. Так, уповільнення появи точок окостеніння в ранньому дитячому віці змінюється до 8-9 років прискоренням темпів диференціації, і до 10-12 років кістковий вік відповідає такому в нормі. В подальшому швидкі темпи дозрівання кісткової тканини приводять до раннього закриття зон зростання. І укорінене в літературі твердження, що скорочення носить різомелічний характер, відноситься не до всіх вікових груп, і у тих хворих, що закінчили своє зростання, пропорції сегментів кінцівок практично відповідають таким у здорових однолітків.

Додаток 13.

Екзостозна хондродисплазия (ЕХ).

(Множинні хрящові екзостози)

Тип успадкування АД.

Клінічні прояви: щільні утворення в області епіфізарних зон росту. Розміри екзостозів різні, шкіра над ними не змінена. Найбільш часто вражаються зони росту довгих трубчастих кісток і ребер, лопатки, рідше — кисті, стопи, хребет. В 50 % - ліктьова косорукість, деформація передпліччя, може бути вальгусна деформація стоп, колін, незначне зниження росту за рахунок скорочення нижніх кінцівок, сколіоз. Екзостози великих розмірів можуть здавлювати нервові стовбури, викликаючи неврологічну симптоматику. В 10% випадків має місце малігнізація екзостозів. Маніфестація захворювання — 1-2 рік життя. Іноді захворювання виявляється при народженні.

Додаток 14.