IV. Летальні форми сд, що діагностуються пренатально

До летальних СД, що діагностуються пренатально, відносяться: ахондрогенез, танатоформна дисплазія, синдром "коротких ребер з полідактилією", фіброхондрогенез, точкова хондродистрофія, гомозиготна ахондроплазія, недосконалий остеогенез (перинатальний тип), гіпофосфатазія (перинатальний тип).

Частіше за інші зустрічається танатоформна дисплазія, недосконалий остеогенез, ахондрогенез. Танатоформна дисплазія і ахондрогенез складають 62 % всіх летальних випадків.

Деякі форми СД виявляються при народженні, а значить, клінічні прояви їх виражені внутришньоутробно і доступні ультразвуковій діагностиці.

Серед цієї патології достатньо поширене в нашій популяції захворювання - ахондрогенез.

Додаток 1.

Ахондрогенез.

Частота в літературі 0,23 на 10000, за нашими даними - більше в 5 разів - 1:10000. Захворювання є моногенним. Тип успадкування- аутосомно-рецесивний (АР).

Це летальна хондродістрофія, характеризується украй вираженою мікромелією, коротким тулубом і непропорційно крупним черепом. Виділяють 2 типи захворювання:

1 тип - хвороба Паренті-Фраккаро, є порушенням як ендохордальної, так і інтрамембранозної оссифікації з частковою або повною відсутністю склепіння черепа і хребта, крайнім ступенем скорочення трубчастих кісток і часто множинними переломами ребер, а в нашому спостереженні -і кінцівок.

2 тип - Лангера-Салдіно представлений порушенням тільки ендохордального окостеніння, менш важкий, ніж тип 1, і виявляється різною ступінню кальцифікації кісток черепа і хребта, а також відсутністю переломів ребер. Останнім часом запропонована нова класифікація з поділенням захворювання на 4 типи. Відмінність полягає в ступені залучення в патологічний процес трубчастих кісток, що зменшується від 2 до 4 типу.

При УЗД підозра на ахондрогенез може виникнути при виявленні тріади ознак:

- різке скорочення кінцівок.

- відсутність оссифікації хребта.

- крупна голова з нормальним або дещо ослабленим окостенінням склепіння черепа.

Окрім цього, визначається дуже коротка шия, гіпопластична грудна клітина , що має бочкоподібну форму, може поєднуватися з багатоводдям. Заключний діагноз встановлюється рентгенологічно. Враховуючи, що захворювання є летальним, доцільним є пропонувати елімінацію вагітності в будь-якому її терміні, особливо в тих випадках, де генетичний анамнез вже обтяжений народженням дитини з ахондрогенезом.

Додаток 2.

Танатоформна дисплазія.

Танатоформна дисплазія (ТД) була описана P.Maroteaux et al в 1967р, причому свою назву отримала від грецького слова "танатос" - смерть і "фокус" - шукаючий. Така назва дана тому, що діти народжуються мертвими або вмирають в неонатальному періоді від респіраторних захворювань. В літературі описані випадки спостереження дітей, яким було по 4-5 місяців. Це захворювання нерідко плутають з гомозиготною ахондроплазією.

Частота 0,69 на 10000 новонароджених.

ТД є летальною формою СД, що характеризується украй вираженою різомелією, викривленням трубчастих кісток, нормальною довжиною тулуба, вузькою грудною клітиною і відносно крупним розміром голови. Етіологія невідома. В більшості випадків хвороба зустрічається спорадично, але з переважанням хлопчиків 2:1. Відомі випадки з АР типом успадкування серед сибсів, деякі автори припускають полігенну передачу з ризиком 2 %. При цьому захворюванні виражене різомелічне скорочення кінцівок. Стегнові кістки різко скорочені і викривлені, мають форму телефонної трубки, грудна клітина звужена в переднезадньому напрямі, нагадує грушу, ребра скорочені, тіла хребців сплощені, розширені міжхребцеві простори (характерна рентгенологічна ознака: літера „Н”). В 14 % випадків ТД поєднується з краніостенозом, так званим "черепом у формі трилисника". Ця аномалія обумовлена передчасним закриттям вінцевого і ламбдовидного швів. Термін "трилисник" обумовлений трьома "листами", утвореними опуклістю черепа в середині і двома скроневими кістками з боків. Лоб опуклий, гіпертелоризм, сідловидний ніс, виступаючі очні яблука. Пальці короткі, "сосископодібні". За допомогою ехографії антенатальний діагноз може бути поставлений при виявленні ознак карликовості зі скороченням кінцівок, гіпоплазії грудної клітини, черепа у формі трилисника, виступаючої скроні. В 71% випадків ТД поєднується з багатоводдям, яке буває настільки вираженим, що може стати причиною передчасних пологів. У хворих з ТД були описані найрізноманітніші аномалії: підковоподібна нирка, ВВС: дефект міжпередсердної перетинки, вада трьохстулкового клапана; може бути атрезія 12-палої кишки. Рухова активність плоду нормальна, проте, визначається її зниження в третьому триместрі. Що стосується акушерської тактики, то виявлення патології в будь-якому терміні є свідченням для елімінації вагітності.

V. Скелетні дисплазії, що супроводяться зменшенням розмірів грудної клітини.

До них відносяться:

1. Асфіксична дистрофія грудної клітини.

2. Синдром хондродистрофії з полідактилією.

3. Кампомелічна дисплазія.

4. Хондроектодермальна дисплазія

Ця група СД характеризується зменшенням розмірів грудної клітини, що може приводити до дихальної недостатності і смерті дитини в період новонародженості або незабаром після нього.

Додаток 3.

Асфіксична дистрофія грудної клітини. Синдром Жена.

Успадковується по АР типу. Мінімальні прояви хвороби виявляються у батьків хворої дитини, в зв'язку з чим передбачається можливість гетерозиготного прояву. Найтиповішою ознакою служить вузька колоколоподібна грудна клітина з короткими горизонтальними ребрами. Ключиці вивернуті з характерним розташуванням у формі велосипедного керма, незначне скорочення (на 2 стандартні відхилення) трубчастих кісток. Клубові кістки зменшені і сплощені. Захворювання часто супроводжується багатоводдям. Спостерігається поєднання аномалії з ураженням нирок, печінки, підшлункової залози. У деяких хворих спостерігаються дефекти зубів і нігтів, розщілина губи і піднебіння, полідактилія.

Прогноз. Від цього захворювання в неонатальному періоді гинуть 80 % дітей через дихальну недостатність і інфекційні ускладнення. Повідомляється про тривале виживання хворих, які страждали легкою формою, проте, з часом в результаті залучення в патологічний процес внутрішніх органів може розвинутися ниркова недостатність або цироз печінки. Акушерська тактика - якщо діагноз встановлений в другому триместрі вагітності, слід запропонувати її переривання, при виявленні в 3 триместрі не слід міняти стандартну акушерську тактику.

Додаток 4.

Синдром хондродистрофії з полідактилією.

Частіше згадується як "синдром коротких ребер з полідактилією” . Це група захворювань, що закінчуються летально і що характеризуються укороченням рук і ніг, звуженням грудної клітини, постаксиальною полідактилією. Існує 3 класичні типи хвороби, причому 1 і 3 типи, ймовірно, являють собою різні прояви одного і того ж захворювання. Різний ступінь проявів може бути пов'язаний з різними алелями в одному локусі.

Найпоширеніші варіанти:

Додаток 5.

Синдром Салдіно-Нунан, або тип 1.

Тип успадкування АР.

Визначається виражена мікромелія з гіпоплазією трубчастих кісток. До типових ознак відноситься загострення того або іншого кінця стегнової кістки. Грудна клітина звужена, ребра украй скорочені, полідактилія. Не дивлячись на те, що діагноз грунтується на виявленні порушень скелета, уточнюється він при візуалізації змін з боку інших органів і систем: вади серця (транспозиція крупних судин, дефект закладки ендокарду), вади ШКТ (атрезія анусу, агенезія жовчного міхура, атрезія кишковника), вади нефроурінарної системи (гіпоплазія або полікістоз нирок). Отримані нові дані, які дали можливість з'ясувати, що це захворювання є порушенням клітинного диференціювання на дуже ранніх етапах ембріогенеза, і вважається, що плейотропна дія гена при даній патології виявляється дуже сильно, і це можна прослідити. Але разом з тим, поява при цьому захворюванні якихось вад, не властивих даній патології, може бути результатом самих вад. Набряки, які можуть супроводжувати цей синдром, частіше викликані патологією з боку серця, а не виникають тому, що є недостатність лімфатичної системи. УЗД синдрому зустрічається рідко. Ускладнення багато авторів пов'язують з наявністю олігогідрамніона. Оскільки захворювання є у всіх випадках летальним, виявлення його є показанням до переривання вагітності в будь-якому терміні. За відсутності сімейного анамнезу специфічна діагностика 1 типу не представляється можливою. Його можна запідозрити у плода зі скороченням кінцівок, вузькою грудною клітиною і полідактилією.

Додаток 6.

Тип Маєвського або тип 2

Тип успадкування АР.

До характерних ознак цього типу відносяться менш виражена мікромелія, розщілина губи і піднебіння, скорочення і овоїдна форма малогомілкової кістки, незмінені кістки тазу і хребта. Захворювання діагностується пренатально на підставі виявлення короткої малогомілкової кістки, полідактилії, розщілини верхньої губи, мікромелії, вузької грудної клітини, коротких ребер. Нерідко при цьому синдромі знаходять порушення з боку зовнішніх статевих органів, полікістоз нирок, іноді фіброз підшлункової залози, вади розвитку шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи.

Додаток 7.