Местная анестезия

Несмотря на широкое внедрение в медицинскую практику ме­тодов общего обезболивания, местная анестезия находит еще до­вольно широкое применение у врачей хирургического профиля при разных оперативных вмешательствах и операциях благодаря своей несложной технике выполнения и сравнительной безопас­ности.

Разработка методов и средств местной анестезии началась в конце XIX в. Большая заслуга в этом принадлежит русским уче­ным В.К. Анрепу, А.И. Лукашевичу и особенно выдающемуся хи­рургу А.В. Вишневскому, разработавшему метод «ползучего ин­фильтрата» и разные виды новокаиновых блокад.

Основной задачей местной анестезии является достижение эффекта полного обезболивания, потери чувствительности тка­ней с помощью химических или физических средств в зоне опе­ративного вмешательства при полном сохранении сознания опе­рируемого. Обезболивающий эффект местных анестетиков усиливают (потенцируют) введением за 20—25 мин до операции раствора промедола или других анальгетиков с атропином.

Различают следующие виды местной анестезии:

• терминальная анестезия — анестезия нервных окончаний, которую можно осуществлять смазыванием, орошением, охлаждением, инфильтрацией раствором анестетиков и методом «тугого ползучего инфильтрата» (так называемая футлярная блокада по А.В. Вишневскому);

• проводниковая анестезия, при которой анестетик блокирует болевую чувствительность нерва на протяжении. Она может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрикостным или локальным внутрисосудистым введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или в перидуральное пространство.

Наиболее часто применяемые средства для местной анесте­зии:

Новокаин (прокаин). Белый кристаллический порошок, обла­дающий незначительной токсичностью и выраженным местно-анестезирующим действием, хорошо растворимый в воде и спир­те. Растворы новокаина разлагаются в щелочной среде и хранении более 3 суток.

Применяется в виде

0,25—0,5% раствора для инфильтрационной анестезии,

1—2% раствора — для перидуральной и проводниковой и

5% раствора — для спинномозговой анестезии

10%—200 мл раствора для поверхностной анестезии.

Лидокаин (ксикаин). Растворы его готовят на воде. Обладает более сильным и продолжительным местноанестезирующим дей­ствием по сравнению с новокаином, но в 2 раза более токсичен при высокой концентрации.

Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10% растворы,

в глазной практике — 2% раствор,

для проводниковой анестезии —0,5—2% растворы.

Максимальная доза 15 мг/кг.

Тримекаин — белый кристаллический порошок, хорошо рас­творимый в воде и спирте, в 3 раза сильнее и 1,5 раза токсичнее новокаина.

Для инфильтрационной анестезии используют 0,2 5— 0,5% раствор, для проводниковой 1—2% (соответственно не более 10 и 20 мл).

Для спинномозговой анестезии готовят 2—3 мл 5% раствора, для перидуральной анестезии 20—25мл 1—2% раствора.

Дикаин — белый кристаллический порошок. По местноанестезирующему действию превосходит новокаин, но обладает высокой токсичностью. Применяют для поверхностной и перидуральной анестезии.

В офтальмологии используют в каплях (2—3) в виде 0,25— 2% раствора, оториноларингологи применяют его для анестезии зева, носовых ходов — до 3 мл 1 % раствора смоченным тупфером.

Анестезирующие средства хранят в отдельном шкафу с четкой маркировкой. Все перечисленные анестетики могут вызвать тя­желую аллергическую реакцию, вплоть до шока, и явления отрав­ления. В течении отравления выделяют три стадии, быстро пере­ходящие в более тяжелую при несвоевременном оказании помощи. Поэтому при их применении нужно иметь аптечку с со­ответствующими средствами интенсивной терапии, быть гото­вым к проведению ИВЛ.

Отравление в I стадии проявляется бледностью кожных покро­вов, нарастающей общей слабостью, головокружением, потливо­стью, тошнотой, снижением сосудистого тонуса.

Во 2 стадии характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, клонические и тонические судороги, снижение АД.

В 3 стадии возбуждение сменяется угнетением ЦНС и потерей сознания, дыхание становится поверхностным и неправильным, может наступить остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

Для профилактики отравлений при применении концентрированных растворов анестетиков за 40 мин до их введения нужно назначить барбитураты. В случае развития отравления парентерально применяют барбитураты, внутривенно вводят гипертони­ческий раствор, раствор глюкозы, назначают сердечные средства, при упад­ке дыхания — лобелии, цититон, коразол.

Способы проведения местной анестезии

Анестезия смазыванием или орошением слизистых обо­лочек применяется в офтальмологии, оториноларингологии, уро­логии, при эндоскопических исследованиях. Применяют 3—5% раствор новокаина путем одно-, двукратного смазывания или 0,2 5—2% раствор дикаина.

Анестезия охлаждением путем распыления хлорэтила при­меняется при ушибах мягких тканей, для вскрытия небольших поверхностных гнойников. Струю хлорэтила направляют на нуж­ный объект с расстояния 30—40 см, кожа при испарении жидко­сти покрывается инеем, чувствительность при этом снижается. Следует остерегаться попадания хлорэтила в глаза (возможен ожог) и дыхательные пути (может наступить наркоз).

Инфильтрационная анестезия — наиболее часто применя­емый вид местной анестезии — основана на послойном пропи­тывании анестетиком (новокаином) мягких тканей по линии их рассечения и в окружности объекта операции. Новокаин в этом случае действует как на нервные окончания, так и на нервные ство­лы. Вначале новокаин вводят внутрикожно, вследствие чего учас­ток кожи приобретает вид лимонной корочки. После этого через более длинную и толстую иглу инфильтрируют более глубокие ткани. Посредством тугой инфильтрации достигается так назы­ваемая гидравлическая препаровка тканей, облегчающая выделе­ние нужных элементов того или иного органа (сосудисто-нервно­го пучка, протоков).

Проводниковая, или регионарная, анестезия. Осуществ­ляется путем воздействия анестетика на ствол чувствительного нерва, в результате чего блокируется проведение болевого импуль­са из операционного поля в головной мозг. В большинстве случа­ев новокаин вводят не эндоневрально, а периневрально — в тка­ни, окружающие нервный ствол.

Примерами проводниковой анестезии являются шейная вагосимпатическая и паранефральная блокада, блокада седалищного нерва, плечевого сплетения, блокада межреберных нервов при переломах ребер.

При панарициях иногда применяют анестезию пальца по ме­тоду Лукашевича — Оберста. Для этого у основания пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик. Книзу от него с внутренней и наружной стороны пальца вводят по 2—5мл 1—2% раст­вора новокаина. Анестезия наступает через 5—10 мин.

Внутрикостная анестезия. Новокаин вводят внутрикостно в месте, где кортикальный слой кости наиболее тонкий. Выше места введения новокаина накладывают резиновый жгут до исчезновения периферии пульса. Кость прокалывают иглой Бира или Кассирского с мандреном и вращательным движением проводят ее в губча­тый слой кости на глубину 1—1,5 см. После этого мандрен извлека­ют и вводят 0,5% раствор новокаина в объеме 2 5—50 мл. Анестезия может продолжаться до 2 ч, если не снимать жгут. Этот вид анесте­зии не показан при заболеваниях венозных сосудов, пиодермии.

Перидуральная анестезия. Перидуральное пространство рас­положено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполняют рыхлой соединительной тканью и сплетением венозных сосу­дов. Здесь проходят чувствительные и двигательные корешки спин­номозговых нервов, которые необходимо заблокировать. Под эпидуральной анестезией производят в основном операции на нижних конечностях и органах малого таза (простатэктомия и др.).

Техника выполнения перидуралъной анестезии. Больного усаживают на стул с согнутой спиной и опущенными вниз ру­ками или кладут на бок с подложенным под него валиком и приве­денными к животу ногами. В зависимости от желаемого уровня анестезии пункцию спинномозгового канала проводят между грудными или поясничными позвонками. При операциях на нижних конечностях определяют место между и L₃ L₄ при операциях на органах малого таза , на позвонок выше

Тонкой иглой анестезируют кожу и подкожную клетчатку. За­тем берут шприц с надетой на него толстой иглой, набирают в него изотонический раствор натрия хлорида и строго по средней линии проводят через межпозвоночное пространство, посылая вперед немного раствора. Как только конец иглы проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца начинает вытекать без особого усилия. При отсоединении шприца от иглы ис­течения жидкости из иглы не происходит.

Для анестезии чаще всего применяют 1—3% раствор новокаина в объеме 30—40 мл. Вначале в перидуральное пространство вводят 3 мл раствора, через 5 мин добавляют 5 мл и только через 10 мин — остальную дозу. Анестезия наступает через 30—40 мин после первого введения раствора анестетика.

Для длительной (пролонгированной) анестезии (после трав­матических операций, при резком болевом синдроме, обуслов­ленном опухолями органов брюшной полости, костей таза и др. через толстую иглу в перидуральное пространство проводят на 2—4 см вверх полиэтиленовый катетер. Через него по мере надоб­ности вводят 1-2% 20-25 мл раствора тримекаина.

Спинномозговая анестезия наступает после введения анестетика под паутинную оболочку спинного мозга. Она применя­ется значительно реже, чем перидуральная (эпидуральная).

Техника спинномозговой пункции и выполнения анес­тезии. Больного усаживают на стул с согнутой спиной или ук­ладывают на бок и ноги приводят к животу. Определяют место пункции: при операциях на органах малого таза оно находится между L1 и L₂, при операциях на нижних конечностях — на уровне L₃ и L₄.

После обработки кожи спиртом и йодной настойкой анесте­зируют кожу с подкожной клетчаткой. Затем иглой Бира с мандреном прокалывают кожу и связку между остистыми отростками указанных поясничных позвонков. Мандрен удаляют и иглу мед­ленно продвигают вперед, пока из нее не начнет выделяться про­зрачная спинномозговая жидкость (ликвор). По игле в спинномозговой канал шприцем вводят

1 —2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 5—10 мин и длится до 1 ч. Вместо новокаина испульзуют также совкаин (0,8—0,9 мл 1 % раствора).

При проведении спинномозговой анестезии могут быть тяже­лые осложнения (коллапс, остановка дыхания), поэтому нужно иметь набор соответствующих медикаментозных средств и все необходимое для проведения ИВЛ.

Люмбальную спинномозговую пункцию нередко проводят с диагностической целью при черепно-мозговой травме (ушиб, отек мозга, субарахноидальное кровоизлияние), а также при инфекционных менингоэнцефалитах, травме спинного мозга.

Техника люмбальной пункции описана выше. При субарахноидальном кровоизлиянии в ликворе всегда присутствует кровь, жидкость вытекает под давлением струей. При инфекционных менингитах спинномозговая жидкость мутная, содержит микробы, повышенное количество белка и лейкоцитов (высокий цитоз). Полученный ликвор собирают в стерильную пробирку для цитологического, бактериологического и биохимического иссле­дования.