Лекция

Обезболивание

Реанимационно-анестезиологическое отделение является од­ним из важнейших подразделений медицинской службы. Анесте­зиология и реаниматология обеспечивают работу отделений хирургического профиля, ра­боту родильных домов, но также и неотложную помощь сомати­ческим больным (кардиология, педиатрия и др.). Анестезиологи-реаниматологи входят в состав специализированных бригад станций скорой помощи.

Анестезиология занимается проблемами обезболивания, управлением жизненно важными фун­кциями организма во время и после оперативных вмешательств.

Реаниматология изучает основные закономерности угасания и восстановления функций организма человека. Слово «реанима­ция» дословно означает «оживление». Под ним подразумевают восстановление жизнедеятельности при полной остановке серд­ца и дыхания, хотя возобновление сердечной деятельности и ды­хания еще не означает полного оживления. После их возобновле­ния остаются не менее сложные задачи по восстановлению всех нарушенных функций организма, в первую очередь центральной нервной системы, головного мозга, клетки которого первыми по­гибают через 3—5 мин после прекращения доставки к ним кисло­рода вследствие острой гипоксии. Восстановление сердечной де­ятельности и дыхания во всех случаях начинают с закрытого массажа сердца и искусственного дыхания, основанного на вду­вании воздуха в дыхательные пути и легкие больного простейши­ми методами: по способу «изо рта в рот»,с помощью дыхательно­го мешка, через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку. Вслед за этим применяют методы и средства интенсивной терапии.

Действия, связанные с реанимацией, а также интенсивную терапию проводят в специально оснащенных для этого помещени­ях РАО, а при отсутствии такового — в выделенной отдельной палате интенсивной терапии, которая должна быть оборудована любой, даже небольшой больнице.

Структура РАО зависит от характера, профиля и мощности ме­дицинского учреждения. Полноценное РАО организуется минимум на 6 коек.Оно должно иметь:

• отдельные палаты интенсивной терапии

• реанимационный зал,

• преднаркозную комнату в операционном блоке.

Одна медицинская сестра в палате интенсивной терапии обслуживает 2—3 больных.

Палаты интенсивной терапии пред назначены для лечения и интенсивного наблюдения за больны­ми соматического профиля, после сложных операций. Кроме спе циальных приборов мониторного слежения за состоянием сердечной деятельности, дыхания больных здесь должны быть разводки кислорода и вакуума. Инженерные коммуникации (вен­тиляционные люки и др.) должны быть закрытыми, как и входные двери в палату во избежание заноса внутрибольничной инфек­ции. Персонал палат интенсивной терапии работает в сменной больничной одежде и тапочках, в масках. При переходе из одного помещения в другое положено менять халат.

Реанимационный зал предназначен для интенсивного лече­ния больных с неустойчивым или критическим состоянием жиз­ненно важных функций организма, проведения реанимационных мероприятий больным в терминальном состоянии. Здесь же про­водят длительную ИВЛ, катетеризацию магистральных сосудов, плевральную пункцию, а при необходимости — трахеостомию и другие сложные манипуляции, такие как бронхоскопия, гемосорбция. Поэтому реанимационный зал должен быть оснащен соот­ветствующим оборудованием и инструментарием (дефибрилля­тор, наркозный аппарат, респираторы, кислородные палатки, системы аспирации, набор инструментов для интубации и не­больших операций, шкаф с комплектом медикаментов неотлож­ной помощи и пр.). К реанимационному залу предъявляются стро­гие правила соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, близкие к операционным залам.

Во всех функциональных помещениях РАО 4—5 раз в сутки делают влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. После уборки лечебные помещения облучают бактери­цидными лампами (кварцуют) и проводят регулярно бактерио­логический контроль стен, воздуха и оборудования. Ларингоско­пы, интубационные трубки, шланги наркозных аппаратов, маски, желудочные зонды, катетеры должны применяться в стерильном

состоянии, они не должны быть источником инфицирования воз­душных путей и пищеварительного тракта больного. Большую роль в сложной и ответственной работе РАО играет опытная сестра-анестезистка.

Медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения (РАО)

Медицинских сестер анестезисток готовят по специальной программе из числа наиболее опытных палатных сестер. Они должны не только владеть в совершенстве навыками практической работы палатной сестры (венепункция, зондирование желудка и мочевого пузыря, заполнение капельницы для инфузии, методы оказания первой медицинской помощи при неотложных состо­яниях, определение групповой и резус-принадлежности крови и др.),

знать теоретические вопросы физиологии дыхания и кровообращения, механизм действия разных пре­паратов, применяемых в анестезиологии и реанимации, устройство наркозных аппаратов и специальных приборов (мониторов) для контроля за функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, уметь применять их на практике, знать и соблюдать правила техники безопасности при работе с наркозной и дыхательной аппаратурой, взрывоопас­ными газами (кислород) и наркотическими веществами (эфир, циклопропан).

В своей работе сестра-анестезистка подчиняется врачу-анес­тезиологу и старшей сестре РАО, несет ответственность за выпол­няемые действия как во время операции, так и в палате интенсив­ной терапии.

Сестра-анестезистка должна быть предельно внимательна и аккуратна, особенно при работе с сильнодействующими лекар­ственными средствами, знать их фармакодинамику, побочные действия, разовую и суточную дозы. Перед набором лекарства в шприц необходимо проверить этикетку на ампуле или флаконе, показать их врачу во время проведения наркоза и получить его санкцию на введение больному. Нужно помнить, что в состоянии наркоза побочное действие препарата, передозировка, возникно­вение аллергической реакции могут некоторое время не прояв­ляться и оставаться незамеченными. Существует опасность оши­бочного подключения к внутривенной инфузионной системе вместо физиологического раствора часто используемого тонического раствора натрия хлорида: 10% его раствор в боль­шой дозе (200—400 мл) чреват развитием при инфузии гиперосмолярной комы и острой почечной недостаточности (ОПН), гибелью больного.

Обязанности сестры-анестезистки:

• готовит наркозно-дыхательную аппаратуру, следит за ее исправ­ностью, проверяет заземление наркозного аппарата;

• подготавливает необходимые медикаменты и средства для нар­коза, ведет их учет и расход во время анестезии;

• проверяет правильность выполнения назначенной анесте­зиологом премедикации и предоперационной подготовки (промывание желудка, наличие зубных протезов и пр.);

• готовит систему для инфузии растворов;

• укладывает больного на операционный стол в выгодном для введения в наркоз положении;

• ведет наркозную карту и другую документацию во время нар­коза и в послеоперационном периоде в палате;

• строго соблюдает санитарно-гигиенический режим в РАО и в операционной;

• проводит дезинфекцию наркозных аппаратов и инструмента­рия;

• при необходимости проводит непрерывный мониторный кон­троль за состоянием больного в палате интенсивной терапии, в специальной карте отмечает время и дозу введения того или иного лекарственного препарата, диурез;

• в карте интенсивной терапии подсчитывает объем введенной за сутки жидкости и диурез;

• повышает свою квалификацию на курсах усовершенствования не Менее одного раза в 3 года, участвует в научно-практичес­ких сестринских конференциях.

Обязанности и права сестры-анестезистки изложены в специ­альном Положении. Нужно не забывать, что профессия анестезис­та является одной из наиболее сложных и ответственных в меди­цине. Она сопряжена с профессиональной вредностью, особенно при проведении наркоза открытым способом или с полуоткры­тым контуром наркозного аппарата, когда выдыхаемая больным газообразная наркотическая смесь поступает из аппарата в окру­жающую атмосферу. Свое отрицательное воздействие оказывают также стрессовые ситуации при лечении тяжелобольных, прове­дении реанимационных мероприятий. Существуют такие понятия, как «риск операции» и «риск анестезии». Они тесно связаны между собой и обусловлены рядом факторов. К ним относятся состояние больного, срочность и тяжесть операции, время и ка­чество предоперационной подготовки, возраст больного, сопут­ствующие заболевания (ИБС, диабет, гипертоническая болезнь, беременность и др.), обеспеченность соответствующей аппара­турой и медикаментами.

Анестезиологическая и реанимационная служба в нашей стра­не получила свое развитие в 50-е годы XX в.

Основные ее задачи:

• осуществление комплекса мероприятий по подготовке и про­ведению анестезиологического пособия при операциях, родах и разных диагностических процедурах;

• проведение мероприятий по реанимации и интенсивной те­рапии больным с нарушением функций жизненно важных си­стем до стабилизации их деятельности.

В соответствии с этими задачами персонал РАО осуществляет отбор больных, подлежащих переводу в РАО, определяет характер предоперационной подготовки, оптимальный вид анестезии во время операции. Во всех этих мероприятиях вместе с врачом ак­тивное участие принимает и медицинская сестра-анестезистка.

Переходя к практическим вопросам анестезии, необходимо оп­ределить значение терминов «анестезия», «анальгезия» и «наркоз».

Анестезия (греч. нечувствительность) — комплекс меро­приятий, обеспечивающих предупреждение вызываемых любым оперативным вмешательством общих патологических наруше­ний и реакций организма: психического дискомфорта, боли, мы­шечной защиты, изменений кровообращения и дыхания, обмена веществ и др.

Наркоз (греч. оцепенение, онемение) — искусственно вы­званный фармакологическим или электрическим путем глубокий сон, сопровождающийся выключением сознания. Он является об­щим компонентом анестезии. Этот термин иногда применяют как синоним понятия «общая анестезия». Помимо выключения созна­ния, наркоз устраняет боль и нейровегетативные расстройства, обеспечивает расслабление скелетных мышц, угнетает рефлек­торную активность. Наряду с этим он может вызывать серьезные нарушения в системе кровообращения, дыхания, изменения об­мена веществ, эндокринные сдвиги. Эти нарушения зависят от глубины и продолжительности наркоза. Поэтому в настоящее вре­мя применяют в основном поверхностный наркоз, который

выключает сознание и лишь частично болевые ощущения. Для устра­нения психического дискомфорта вместе с анальгетиками исполь­зуют транквилизаторы (мезапам, рудотель и др.), обладающие ус­покаивающим действием на нервную систему.

Анальгезия в полном понимании слова означает отсутствие боли. Степень анальгезии зависит от вида, дозы и метода введе­ния наркотика, общего состояния больного. Выделяют периферическую и центральную анальгезию.

• Периферическая анальгезия происходит, когда выключаются болевые импульсы при внутритканевом введении местных анестетиков (местная инфильтрационная, эпидуральная анестезия).

• Центральная анальгезия возникает в случае подавления деятельности | центральных образований нервной системы, участвующих в про­ведении болевого импульса. Ее примером является состояние пос­ле введения больших доз морфина, фентанила, дипидолора и других анальгетических наркотиков.

Преимуществом центральной анальгезии перед общей анестезии:

• достигаемой комбинациями наркотических веществ,

• является большая терапевтическая широта,

• достаточно высокий обезболивающий эффект,

• отсутствие гистотоксического действия и необходимости нали­чия наркозной аппаратуры,

• длительное состояние обезболивания после операций.

С учетом побочных действий каждый анальгетик должен обла­дать следующими качествами:

• иметь широкий разрыв между терапевтической и летальной дозами;

• быть легко управляемым для изменения глубины наркоза;

• не вызывать серьезных нарушений работы сердца и дыхания, токсического действия на другие органы и ткани;

• иметь достаточную наркотизирующую силу, создавать доста­точную миорелаксацию;

• быстро оказывать наркотическое действие без стадии возбуж­дения;

• обеспечивать быстрое пробуждение после прекращения его поступления в организм.

В зависимости от анестетика и способа его введения в орга­низм различают местное и общее обезболивание. К местному виду обезболивания относят инфильтрационную новокаиновую анестезию, проводниковую, паравертебральную, спинальную пе-ридуральную анестезии. Общее обезболивание, наркоз, бывает ингаляционным и неингаляционным. В свою очередь ингаляционный наркоз можно провести с помощью лишь лицевой маски н Эсмарха, с применением наркозного аппарата без интубации или с интубацией трахеи. Для неингаляционного наркоза используют внутривенное введение барбитуратов (тиопентал-натрий, гексенал), сомбревина, оксибутирата натрия (ГОМК), кетамина и других анестетиков и наркотиков.