Дисметаболические:

• мочекислый,

• оксалатный,

• диабетический,

• геморрагиический,

• адипозодиатез.

Органотопические:

• нефротический,

• интестинальный,

• гипертонический,

• кардиоишемический,

• атеросклеротический.

Нейротопические:

• психо-астенический,

• вегето-дистонический.

Педиатры наиболее часто сталкиваются с четырьмя основными видами: аллергический (атопический), экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно-артритический диатезы.

Экссудативно-катаральный и аллергический диатезы имеют во многом сходную клиническую картину (оба могут реализоваться как атопический дерматит) и этиологические моменты, но различаются по патогенезу. Основу (структурно-функциональную) экссудативно-катарального и аллергического диатезов составляет своеобразие функции вегетативной нервной системы (ваготония с повышением уровня ацетилхолина), мастоцитарной системы (повышенная либерация медиаторов воспаления), регуляции внутриклеточных функций кальция, своеобразие структуры соединительной ткани и сосудистой стенки.

Аллергический диатез. В его патогенезе последовательная смена иммунологической, патохимической и патофизиологической стадий аллергических реакций. Характерной чертой является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th₂, что сопровождается гиперпродукцией общего IgE и специфических IgE-антител. Предрасположенность к аллергии клинически проявляется при воздействии неблагоприятных факторов.

Маркеры аллергического типа конституции

1. В семейном анамнезе-указания на аллергию

2. В\у антигенная стимуляция плода-экстраген пат матери, токсикозы, наруш питания, медикамент тер беременной

3. Постнатально-наруш вскармл., облигатные аллергены, нерацион Ав и вакцинации, частые заб., дисбактериозы

4. На капельку аллергена-выработка ИГ Е-дерматит

5. Не переносит четко это и это

6. Наследуемые отклонения от фенотипа:

а) повышена активность-хиазмы тучной клетки-гиперреактивность

б) низкое содержание Т-супрессоров Th 2, другая форма реагирования, не сдерживают образования АТ

в) гиперпродукция ИГ Е, т.е АТ

г) низкий уровень ИГ А в крови и секреторного-поэтому облегчено проникновение АГ через слизистую

д) быстро и бурно АГ+АТ и аллергическая реакция =атопическая

немедленного типа(1тип) на тучной клетке АГ+АТ= дегрануляция=клиника:

-крапивница, отек, бронхоспазм, гастроэнтерит

Ранний возраст-орган мишень-КОЖА

е ) недостаточно В-рецепторов тучных клеток, лимфоцитов, моноцитов

ж) избыточная секреция медиаторов аллергии-гистамина и лейкотриенов

з) эозинофилия крови

и) снижение уровня норадреналина в крови

Наиболее частыми провоцирующими факторами у детей раннего возраста являются пищевые (коровье молоко, яйца, рыба и т.д.), реже – лекарственные, ингаляционные, инфекционные, вакцинальные.

Пищевые продукты - этиологические факторы пищевой аллергии (по степени аллергизирующей активности)

ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Кроме генетически детерминированной гиперпродукции IgE, недостаточности блокирующих реагины IgG₂, дефицита T_s, ингибирующих синтез реагинов, наблюдается так же транзиторный или постоянный дефицит S IgA и IgA в крови, эозинофилия, нарушение обмена триптофана, повышение относительного содержания полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой) в липидных структурах клеточных мембран. Так как, в основе патогенеза этого типа диатеза лежит гиперпродукция реагинов, то он и получил свое второе название – атопический.

Клинические формы аллергического (атопического) диатеза:

I. Преимущественно кожные (атопический дерматит)

II. Сочетанные:

1. дермо-респираторный синдром (поражение кожи в сочетании с респираторным аллергозом);

2. дермо-интестинальный синдром,

3. дермо-мукозный синдром.

К наиболее частым проявлениям относится поражение кожи.

Экссудативно-катаральный диатез, или псевдоаллергический. В патогенезе отсутствует иммунологическая стадия, а есть лишь патохимическая и патофизиологическая. В основе лежат гистаминазные и либераторные нарушения, а так же нарушения в обмене циклических нуклеотидов. В связи с тем , что не удается выделить причинно-значимый аллерген, как правило, звучит жалоба -"аллергия на все". Для этого типа характерна лабильность водно-солевого обмена, анаэробный тип обмена веществ, неполноценность соединительной ткани, нарушение обмена трансферрина.

Ведущими признаками будут: избыточный синтез гистамина, недостаточная активность гистаминазы, повышенная чувствительность тканей к гистамину, нарушения синтеза ц-АМФ и ц-ГМФ. Кроме этого отмечается повышенная проницаемость стенки кишечника и сосудистой стенки, снижение активности ферментов кишечника, снижение активности фагоцитоза, дискортицизм.

Маркеры ЭКАК

1. В семейном анамнезе нет аллергии

2. Мать во время беременности злоупотребляла аллергенами

3. Дозозависимый эффект-клиника на большое количество аллергена или либератора

4. Не переносит всё, аллергия на все(любой вызывает гистаминолибераторный)

Основа предрасположенности (патогенетически)

1. Низкая барьерная функция кишечника из-за:

а) недостаточная активность пищеварительных ферментов дл яполног расщепления белков

б) высокая проницаемость кишечной стенки

в) низкая активность синтеза секреторного ИГ А

ВСЕ это реализуется при раннем исскуственном вскармливании белком коровьего молока

2. Низкая стабильность клеточных мембран (младенческая мембранопатия)-поэтому повышенная либерация медиаторв воспаления

3. Снижена активность гистаминазы и способность к гистаминопексии

Поэтому недостаточная инактивация биогенных аминов, которые выходят в кровь после дегрануляции тучных клеток

4. Снижена активность ферментов

ЭКАК - это своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена.

Этиология. У детей раннего возраста наблюдается сниженная барьерная функция кишечника вследствие недостаточной активности пищеварительных ферментов для полного расщепления белков, повышенной проницаемости стенки кишечника, меньшей активности синтеза секреторных иммуноглобулинов класса А. Факторами, способствующими клинической манифестации ЭКД(АК), являются, как правило, пищевые белки коровьего молока, а также яйца, цитрусовые, клубника, земляника, овсяная, манная и др. каши.. Подчеркнем, что клубника, земляника, лимоны, шоколад содержат либераторы эндогенного гистамина. У большинства детей ЭКД имеет неиммунный генез, т.к. у них развиваются патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции немедленного типа без первой - иммунологической. С одной стороны это может быть обусловлено избытком секреции и освобождением гистамина из тучных клеток (либераторный вариант), с другой — недостаточной инактивацией его (гистаминазный вариант). Либераторами гистамина, помимо комплекса антиген-антитело, могут быть пептоны, протеолитические ферменты, токсины и яды, моноамины и другие вещества.

Патогенез. Принципиальным отличием детей с ЭКД от детей с атопическим диатезом является пищевая дозозависимость манифестации ЭКД. Лишь сравнительно большое количество пищевых продуктов, съеденных матерью или ребенком, вызывает кожные и другие аллергические реакции. При атопическом диатезе этой особенности нет и даже ничтожные количества аллергена приводят как правило, к тяжелым генерализованным аллергическим реакциям. У детей с ЭКД имеется выраженная гидролабильность - с одной стороны, склонность к задержке в организме воды, натрия, а отсюда - пастозность, рыхлость, избыточные прибавки массы тела, но с другой - быстрое обезвоживание с большими потерями массы тела, при интеркуррентных заболеваниях. Из других особенностей обмена веществ у детей с ЭКД выделяют: метаболический ацидоз, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, тенденции к гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии из- за нарушенной функции печени, склонность к гиповитаминозам, железодефицитным анемиям, дефицитам микроэлементов. Из-за снижения активности некоторых пищеварительных желез дети с ЭКД часто имеют неустойчивый стул, а из-за особенностей иммунологической реактивности у них нередко увеличенные лимфатические узлы и они часто болеют инфекциями. Клиника. Первые клинические признаки могут появиться у ребенка уже в первые месяцы жизни:

• Рыхлость подкожной клетчатки, пастозность;

• Неправильное нарастание массы тела;

• Стойкие опрелости в естественных складках кожи;

• Участки гиперемии кожи и ее сухость;

• Гнейс на волосистой части головы;

• Молочный струп на щеках;

• Строфулюс, везикулез на коже;

• «Географический язык»;

• склонность к затяжному конъюнктивиту, блефариту, риниту;

• склонность к катаральному воспалению дыхательных путей и обструктивному синдрому;

• неустойчивый стул;

• повышенное содержание эпителиальных клеток в моче;

• склонность к железодефицитной анемии, лейкоцитозу, эозинофилии, лимфоцитозу, увеличению СОЭ.

При лабораторном исследовании у детей с ЭКАК может определяться повышенный уровень Ig G, у 1/3 больных может быть увеличено количество Ig E в сыворотке крови, но оно не достигает больших уровней и носит кратковременный характер.

Дифферециальный диагноз.

Клинические проявления во многом сходны с таковыми при аллергическом диатезе. Но в случае инфекционного токсикоза чаще, чем у других детей развивается отек мозга, легких и других органов. Без учета конституциональных особенностей возможны ошибочные диагнозы миокардита, обструктивного бронхита в период течения ОРВИ, т.к. аналогичные признаки могут быть обусловлены гипотоническим состоянием бронхов.

В лечении на первый план выступают антигистаминные препараты, антилибераторы, мембраностабилизаторы. Диета строится с исключением веществ, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток (яйца, рыба, шоколад, мед, орехи, клубника, цитрусовые).

ВАКЦИНАЦИЯ детей с аллергическим и псевдоаллергическим диатезами.

Большинство таких детей педиатры отводят от профилактических прививок до возраста 2-3-х лет, однако это не всегда обоснованно. Эти дети, как правило, хорошо переносят вакцинацию БЦЖ, живыми вакцинами, анатоксинами. Применение вакцины АКДС противопоказано детям, имевшим проявления немедленных реакций анафилактоидного типа на пищевые аллергены или на первое введение АКДС-вакцины. Вакцинацию проводят АДС-М анатоксином. Вакцинация живыми вакцинами (полиомиелитная, коревая, паротитная) не противопоказана, хотя возможны анафилактоидные реакции на антибиотики (неомицин, канамицин), содержащиеся в живых вакцинах. Вакцинацию детей живыми вакцинами следует отложить, если у них имелись выраженные реакции непереносимости белков куриных яиц, т.к. возможны перекрестные реакции на белки японских перепелов, которые используются при выращивании живых вакцин. Кожные сыпи, контактный дерматит (или пеленочная сыпь), кожные проявления атопического дерматита являются основанием для временной отсрочки вакцинации. Но она становится возможной в полном объеме после того, как под влиянием элиминационной диеты, антигистаминных препаратов кожные изменения исчезнут.

У детей, перенесших повторно обструктивный бронхит, при наличии семейной аллергической предрасположенности и составляющих группу риска по развитию бронхиальной астмы, также проводится вакцинация АДС-анатоксином или АКДС с бесклеточной коклюшной вакциной через 3-4 недели после исчезновения острого обструктивного эпизода.

За 3 дня до вакцинации и в течение 5-7 дней после нее ребенку могут быть назначены антигистаминные препараты внутрь (за исключением димедрола и пипольфена, т.к. они влияют на первичный иммунологический ответ). Кортикостероидные мази допустимо применить местно. В сомнительных случаях показана консультация иммунолога, постановка кожных тестов на вакцину, исследование иммунограммы. Обязательное условие, которое должно быть разъяснено родителям, - в период вакцинации не давать детям аллергизирующих продуктов (ягоды, апельсины, мед, варенье, шоколад) и не вводить новые продукты прикорма (т.е. не изменять режим вскармливания).

Лечение. Терапию ЭКД начинают с налаживания рационального питания. Белки, жиры, углеводы должны соответствовать возрастной норме и характеру вскармливания. Детям с избыточной массой тела следует ограничить калорийность питания за счет легко усвояемых углеводов. 30% жира вводить в виде растительных масел. Из диеты ребенка и матери (при грудном вскармливании) исключить облигатные аллергены. Детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании, надо максимально уменьшить количество получаемого коровьего молока. Каши и овощные пюре лучше варить на овощном отваре. Положительный эффект может быть достигнут при назначении смесей с гидролизованным белком коровьего молока, кисломолочных, соевых смесей. Прикорм детям на искусственном вскармливании назначается раньше (4-4,5 мес), на естестественном вскармливании - позже (6 мес). В качестве первого прикорма назначают сборное овощное пюре, в котором преобладают щелочные валентности. Важное значение имеет нормализация функций ЖКТ: назначение энтеросорбентов, ферментных препаратов. При обострении кожных проявлений показаны курсы препаратов, стабилизирующих мембраны тучных клеток (кетотифен, задитен), антигистаминных препаратов. Проводится местная терапия поражений кожного покрова. С целью недопущения распространения кожных проявлений и вторичного инфицирования.

Профилактика. Антенатальная - исключение в питании беременной женщины облигатных аллергенов, лекарств. Принципы постнатальной профилактики:

• Ведение пищевого дневника;

• Максимально длительное грудное вскармливание;

• Позднее введение соков;

• профилактика дисбактериоза кишечника;

• Создание гипоаллергенной обстановки дома;

• гипосенсибилизирующая терапия перед прививкой;

• Использование минимального набора медикаментов при любом заболевании;

• раннее выявление рахита, анемии, гипотрофии, гельминтозов, хронических очагов инфекции.

Лимфатико-гипопластический диатез – врожденная генерализованная иммунопатия с нарушением одновременно клеточного и гуморального иммунитета и дисфункцией эндокринной системы. Отмечается: гиперплазия ретикулярной стромы вилочковой железы и лимфатических узлов, и гипоплазия хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата, аорты, сердца, гладкой мускулатуры, половых желез, а главное – гипофункция надпочечников. Ребенок с ЛГД отличается спокойствием, замедленной реакцией на болевые раздражители, снижением возбудимости ЦНС. С возрастом – отсутствие претензий на лидерство. Как правило, это паратрофики (паратрофия пастозная или с избыточной массой). Характерна бледность кожных покровов с мраморным рисунком, повышенная гидрофильность тканей. Наблюдается гиперплазия тимуса, генерализованное увеличение размеров периферических лимфатических узлов, миндалин. При тимомегалии возникает синдром внутригрудной компрессии: пыхтящее дыхание, цианоз, кашель, тахикардия. Отмечается склонность детей к рецидивирующим или хроническим воспалительным заболеваниям (частые ОРВИ, аденоидиты, синуситы, хронические тонзиллиты, длительные субфебрилитеты). Эти дети угрожаемы по развитию острой надпочечниковой недостаточности, аутоиммунных состояний, лимфом, лейкозов, бронхиальной астмы, сахарного диабета. У детей лимфатиков высок риск синдрома внезапной смерти, имеется предрасположенность к туберкулезу. Возможны анафилактоидные реакции на вакцины, некоторые лекарственные средства. Наличием в крови детей с ЛГД циркулирующих иммунных комплексов объясняется возникновение васкулитов, артритов и т.д.

Для ЛГД характерно: снижение Т_х и Т_с и повышение Т_э, дефицит секреторного иммуноглобулина А, абсолютное и относительное превышение числа лимфоцитов периферической крови над возрастными нормативами, усиление бластной трансформации лимфоцитов. Им свойственна дисфункция эндокринной системы в виде гипофункции коры надпочечников и недостаточности симпатико-адреналовой системы. Отмечается гиперлипидемия, снижение активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, повышение активности кислой фосфатазы и других лизосомальных ферментов, высокое содержание продуктов распада нуклеиновых кислот. Дефицит интерлейкина 1,6 ведет к снижению активации кортиколиберина, что, в свою очередь вызывает понижение уровня АКТГ, а, следовательно, нарушению функции надпочечников.

Снижение продукции тимозина 2,5 ведет к блокировке функции гонадотропного рилизинг фактора и синтеза половых гормонов, как следствие – гипоплазия гонад.

Медиаторы тимуса, вызывающие компенсаторную пролиферацию лимфоидной ткани, в условиях недостаточной продукции регуляторных лимфокинов, одновременно стимулируют гиперплазию и гипертрофию жировых клеток (адипоцитов), что через центрально-нервные механизмы ведет к нарушению регуляции пищевого поведения, отсюда постоянное чувство голода.

По данным Л.В. Володиной к группе риска рождения ребенка с ЛГД относятся женщины, имеющие следующие заболевания:

1. эндокринные – ожирение, сахарный диабет;

1. аллергические – бронхиальная астма, поллиноз, аллергодерматоз, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, инсектная и медикаментозная аллергия, фотодерматоз;

2. гнойно-септические – абсцессы, гнойный аппендицит, гнойный отит, фурункулез, рецидивирующий блефарит, длительное заживление ран.

Следует учитывать наличие в семье и у родственников гипопластических (грыжи, геморрой, расхождение прямых мышц живота) и гипотонических (мигрень, колит атонический, дискинезии желчевыводящих путей) состояний. В трудных случаях, с диагностической целью, могут быть использованы глюкокортикоиды. Через 3-4 дня приема преднизолона уменьшается тень средостения, если это тимомегалия (или не уменьшается – если это опухоль или киста).

История относительно интенсивного изучения вилочковой железы (glandula thymus, thymus) насчитывает около 400 лет. Начало его относится к 1614 г., когда профессор Базельского университета Феликс Платтер описал происшедшую у него на глазах внезапную смерть 5-месячного ребенка, при вскрытии трупа которого не было найдено никаких причин, способных объяснить смерть, кроме очень большого тимуса. Смерть этого ребенка тогда впервые связали с огромным тимусом, назвав данное состояние тимическим удушьем — asthma thymicum.

В середине XIX в. профессор Венского университета Карл Рокитанский высказал предположение об инкреторной функции вилочковой железы. Данная концепция была положена в основу представлений о тимико-лимфатическом статусе [1, 2] как врожденной особенности конституции, предрасполагающей к внезапной смерти от незначительных причин. В симптомокомплекс тимико-лимфатического статуса включались первичная гиперфункция вилочковой железы, гипоплазия надпочечников, сердца и аорты [1–5]. С этого времени причиной тимической смерти стали считать острую надпочечниковую недостаточность [3, 4]. Однако отсутствие характерных для тимико-лимфатического состояния признаков во многих случаях при такой смерти, в том числе и симптомов надпочечниковой недостаточности, позволило поставить под сомнение и данную концепцию.

В начале 1960-х гг. было доказано, что тимус является центральным органом иммунной системы. С этого времени вилочковая железа рассматривается в качестве железы внутренней секреции, действие гормонов которой направлено на дифференцировку тимических лимфоцитов. Открытие основной функции вилочковой железы — продукции Т-лимфоцитов и регуляции иммунитета, а также принадлежность ее к системе эндокринных желез позволяют рассматривать данный орган как коммутатор иммунной и эндокринной систем. В серии работ отечественных исследователей последних 20 лет доказывается, что дети с большой вилочковой железой относятся к числу иммунодефицитных лиц.

В 1970 г. проф. Т. Е. Ивановской [6] для обозначения увеличенной вилочковой железы вместо вышеуказанных терминов был предложен термин «тимомегалия». Под тимомегалией российские морфологи понимают увеличение объема и массы тимуса выше предельных возрастных значений с сохранением нормальной гистоархитектоники органа. Начиная с 1970 г., этот термин стал широко использоваться как морфологами, так и клиницистами.

Однако проведенные исследования показали, что тимомегалия является лишь одним из симптомов того состояния, которое существует у детей, имеющих увеличенную вилочковую железу [7]. В связи с отсутствием другого термина, отражающего сущность состояния, которое имеет место у детей с увеличенной вилочковой железой (соответствующей тимомегалии в понимании патологоанатомов), предлагаем называть его синдромом Платтера.

ЛИМФАИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ.

Понятие "лимфатический диатез" введен австрийским паталогоанатомом А. Пальтауфом и педиатром Т. Эшерих 1889 - 90 гг.

Лимфатический диатез - аномалия конституции, характеризующаяся дисфункцией эндокринной и иммунной систем со сниженном адаптацией к воздействиям окружающей среды, склонностью к аллергическим реакциям, проявляющаяся стойкой гиперплазией лимфоидной ткани и вилочковой железы.

В практической медицине часто пользуются термином "лимфатизм". Ввиду того, что у таких детей закономерно обнаруживают гипоплазию хромафинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата вилочковй железы телец Гассаля /при одновременной гиперплазии ретикулярной стромы лимфатических узлов/, а нередко и половых желез, сердечно - сосудистого аппарат, более правильно говорить о лимфатико - гипопластическом диатезе /ЛГД/.

ЛГД встречается у 3,2 —6,8% детей по данным М.С. Маслова.

Этиология и патогенез. В настоящее время считается, что ЛГД -полиэтиологичное состояние. Большое значение имеют наследственные факторы, неблагоприятные внутриутробные воздействия и постнатальные факторы

Проф. Ю.Е. Вельтищев пишет о полигенном наследовании ЛГД. Доказательством этого служит, например, тот факт, что ЛГД чаще встречается у детей , из семей, где имеется склонность к этому состоянию и аллергической предрасположенностью.

Из•внутриутробных факторов, действующих на плод, доказана роль физических воздействий, УВЧ, рентгеновских лучей, токсинов /алкоголь,ацетон и др./; вируснобактериальных, аутоаллергических, эндокринных болезней: во II половине беременности, токсикозы беременных.

Среди внеутробных следует подчеркнуть значение нерационального вскармливания с избытком белков или углеводов, инфекционно - токсические болевания.

Влияние антитимусных факторов может явиться причиной первичной аутоагрессии тимуса /на это указывают положительные иммунологические реакции с антигеном тимуса, а также лимфатическая инфильтрация тимуса и noявление зародышевых центров/ с потерей контроля эпителия тимуса /тимозинподобной функции/ над иммунологическим созреванием. Первичная аутоагрессия тимуса может явиться следствием потери толерантности к собственным антигенам тимуса с развитием вторичной полиморфной аутоагрессии. Действие антитимусных факторов являются вторичными в результате гормональной недостаточности тимуса. Обе причины могут иметь место в развитии cиндрома увеличения тимуса. В дальнейшем возникают системные лимфопролиферативные изменения со стороны всех лимфоидных органов /увеличение там лимфоузлов, миндалин, селезенки/. При этом морфологически отмечается недостаточность эпителиальной и ретикулярной ткани тимуса, увеличение лимфоцитов и телец Гассаля.

Недостаточность созревания лимфоцитов стимулирует лимфоидный росток кроветворения и приводит к лимфоцитозу. Однако среди повышенн общего числа лимфоцитов большой процент принадлежит незрелым – «нулевым» клеткам. При этом нарушаются пропорции и между зрелыми лимфоцитами: некоторое снижение Т-лимфоцитов и Т-хелперов в частности с перевесом пользу Т-супрессоров и иногда В-клеток. Всё это объясняет особенности иммунитета у этих детей. Прежде всего страдает функция распознавания антигена и имеется склонность к аллергическим и аутоиммунным процесс Недостаточность функции созревания, дифференцировка лимфоцитов подтверждается снижением в сыворотке крови у этих детей сывороточного тимического фактора /тимозина/.

Между тимусом и надпочечниками существует механизм обратной связи Ретикулоэпителиальный аппарат выделяет вещества, угнетающие образова глюкокортикоидов, а лимфоидная ткань - стимулирует этот процесс. Коррегирующие влияние на эти связи оказывает гипоталамус. Первичное нарушение вероятно возникает на уровне вилочковой железы. Вследствие изменения соотношения между ретикулярной и лимфоидной тканью нарушаются указанные выше связи. Возникает дисбаланс эндокринной системы с глюкокортикоидной и катехоламиновой недостаточностью и избытком образования минералокортикоидов. Это с одной стороны ведет к неадекватной реакции на стресс, который может быть причиной надпочечниковой недостаточности, а с другой склонностью к задержке воды и натрия, что клинически проявляется рыхлостью и пастозностью. В то же время отмечается усиленный синтез СТГ /дети с ЛГД крупные/. Нарушение эндокринного баланса при ЛГД характеризуется ещё и недостаточностью щитовидной железы /дети спокойные, не реагируют на мокрые пеленки/ и половых желез /гипогонадизм/. См. таблицу I.

Все эти нарушения ведут к формированию своеобразного габитуса ребенка /большая масса тела и быстрая её прибавка, пастозность, склонность к задержке жидкости и солей, увеличение лимфатических узлов, селезенки тимуса/ и особенностями его реактивности: возможность неадекватной реакции симпато - адреналовой системы и синтеза глюкокртикоидов на стресс в т.ч. острое заболевание/ и иммунологический дисбаланс - ниже способность распознавать антиген и хранить о нём информацию в сочетании с недостаточностью супрессорной активности.

Клиника. Дети с ЛГД бледные, вялые, апатичные, пастозные Тургор мягких тканей снижен, тонус мускулатуры низкий, кожная складка дряблая. Рост обычно превышает возрастные нормы, в основном за счет длинных конечностей.

Характерной чертой диатеза является склонность к значительному и стойко, му увеличению лимфатических узлов и вилочковой железы. Характерна также склонность к гиперплазии лимфатических фолликулов задней стенки глотки , языка, увеличение нёбных и глоточных миндалин. Это сопровождается нередко затяжными ринитами, фарингитами, аденоидитами.

У многих детей с ЛГД на I году бывают кожные проявления, напоминающие ЭКД или атопический диатез.

Клинически можно обнаружить признаки гипоплазии половых органов /гипо-гонадизм/, капельное сердце. Нередко выслушивается функциональным шум в области сердца.

Максимально выражены клинические проявления в возрасте 3 - б лет. В дальнейшем явления диатеза постепенно сглаживаются или совсем исчезают, хотя у таких детей может быть задержка полового развития.

Дети с ЛГД тяжело переносят стрессы, в т.ч. и вызванные инфекционными процессами. В острый период заболевания у них часто встречаются симптомы надпочечниковой недостаточности /адинамия, общая гипотония, признаки нару шения микроциркуляции в виде "мраморного рисунка кожи", снижение АД/.

Вследствие особенностей иммунитета дети с ЛГД склонны к инфекционным заболеваниям. Многие из них входят в группу часто болеющих детей. На фоне респираторных и других инфекций характерен длительный субфебрилитет.

При значительном увеличении тимуса могут быть клинические признаки сдавления. У детей 1-го года - срыгивания и рвота "фонтаном", навязчивый сухой, нередко - битональный, кашель, усиливающийся лежа на спине.

Дети с ЛГД составляют группу риска по синдрому внезапной смерти.

Т.о. в клинике ЛГД можно выделить следующие основные синдромы: - - лимфопролиферативный синдром /увеличение лимфатических узлов, тимуса,

миндалин, печени, селезенки/.

- иммунопатологический синдром /высокая заболеваемость, смертность, пре; расположенность к аллергическим реакциям, характерные изменения в

иммунограмме/.

• эндогенно - обменный синдром /надпочечниковая недостаточность, гипер-альдостеронизм, избыток СГГ/.

- синдром сдавления тимусом органов средостения.

При острых заболеваниях склонность к затяжному течению, токсикозам, атипичная клиника.

Диагноз. Диагноз ЛГД ставится на основании анамнеза (особенности наследственности и действие указанных выше пре- и постнатальных факторов данных клиники (наличие ведущих клинических синдромов, указанных выше), данных рентгенографии грудной клетки или УЗИ средостения, данных иммуно-граммы

Рентгенологически различают 3 степени тимомегалии, которая определя­ется по ТТИ (см. рис. I).

В последнее время доказана возможность УЗИ - диагностики тимомегалии что имеет большое преимущество перед рентгенодиагностикой (возможность наблюдения в динамике).

Тимомегалия I II ст., как единственный симптом может встречаться как реакция иммуной системы на инфекционное заболевание. В этом случае ч/з 2-3 месяца должен произойти обратный процесс. При истинной тимомегалии как проявлении лимфатизма, этого не происходит.

При ЛТД отмечается лимфоцитоз в иммунограмме. На этом фоне увеличен % нулевых клеток и снижено содержание зрелых клеток Вторично отмечается снижение иммуноглобулинов всех классов. Среди субпопуляций Т-лимфоцитов отмечается уменьшение в первую очередь Т-хелперов (ЕРОК) и снижение индекса Тх/Тс. Среди биохимических показателей - увеличение хлора, снижение 17-ОН, кортизола.

Дифференциальный диагноз. Необходимо проводить с увеличением тимус при инфекционных заболеваниях, опухолями тимуса (тимома), увеличением внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе, паратрофией.

Лечение: Главным в лечении ЛГД основное значение имеют пребывание на свежем воздухе, планомерное закаливание, массаж, гимнастика. Охрани

тельный режим. Идеальным является естественное вскармливание. При естественном вскармливании предпочтение отдают кисломолочным смесям. Среде прикормов надо дать предпочтение овощным и фруктовым. Легкоусвояемые углеводы (каши, кисели, сахар) надо ограничить.

Учитывая особенности патогенеза, показаны адаптогены, средства, стимулирующие надпочечники: глицирам, дибазол, метацил, пентоксил, витамины В5 , B6 и B12, А, Е, элеутерококк, женьшень, оротат калия.

Препараты тимуса (тимолин, Т-активин, тимоген) назначают при выявленном иммунологическом нарушении дифференцировки лимфоцитов в сочетании клинической картиной (частые инфекционные заболевания или затяжное течение болезни).

При аденоидных разрастаниях 2-3 степени детям старше 3 лет проводят аденотомию.

При острых заболеваниях и клинически определяемых признаков надпочечниковой недостаточности (адинамия, низкое АД, мраморный рисунок кожи) показана заместительная терапия глюкокортикоидами.

Профилактика должна начинаться ещё до рождения ребенка, особенно в семьях с неблагоприятной наследственностью по ЛГД и аллергии. Сюда относят все факторы, способствующие нормальному течению беременности: paциональное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, охранительный режим, профилактика инфекционных заболеваний.

После рождения ребенка профилактика складывается в основном из pационалъного вскармливания(грудью), своевременное введение прикормов,соков, овощных и фруктовых пюре). Следует избегать одностороннего мучнисто -молочного всаармливания. Важным является соблюдение режима дня, закаливание, массаж и гимнастика.

Профилактические прививки детям с ЛГД в связи с особенностями иммунного и нейроэндокринного статуса лучше начинать после I года.

Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности .при стрессо­вых ситуациях (промывание желудка, экстракция зуба и др.) - глюкокортикоиды.

В лечении необходимо предусмотреть адаптогены, витамины, иммуномодуляторы (тактивин, тимоген, тимозин). Особенно важно при этом объяснить необходимость грудного вскармливания, в случае его отсутствия назначаются кисломолочные адаптированные или гипоаллергенные смеси. Осторожно и постепенно вводятся нежирные сорта мяса, рыбы, овощи и фрукты. Необходим оптимальный двигательный режим, пребывание на свежем воздухе, массаж.

Показана фитотерапия. Назначаются травы и растения, обладающие десенсибилизирующим эффектом: ромашка, тысячелистник, черника, черемша, почки и соцветия березы. С целью стимуляции функции коры надпочечников используют настой листьев черной смородины, корень солодки. Рекомендуются адаптогены: пантокрин, заманиха, левзея, настойка женьшеня и др.

При диспансерном наблюдении основной упор делается на профилактику ОРВИ: ограничение контакта, курсы дибазола и интерферона до 20 дней с повтором через 2-3 месяца, пентоксил, метилурацил, аскорбиновая кислота и витамины группы В, эхинацея.

Нервно-артритический диатез (урикемический или мочекислый) – энзимодефицитный синдром с нарушением пуринового обмена и повышением синтеза мочевой кислоты. Характерна неустойчивость углеводного и липидного обмена, кетоацидоз, нарушение ацетилирования. У детей отмечается белый быстрый дермографизм, тахикардия, субфебрилитет (семейно-конституциональный), симпатикотония. Гиперурикемия повышает возбудимость ЦНС, усиливает чувствительность стенки сосудов к действию катехоламинов, оказывает диабетогенное действие, способствует камнеобразованию.

В наследственном анамнезе выявляется повышение возбудимости ЦНС и нарушение активности энзимов, обеспечивающих метаболизм пуриновых и пиримидиновых оснований и ацетилирующей способности печени:: артриты, моче- и желчекаменная болезнь, подагра, ВСД, мигрень и др. Дети предрасположены к развитию гипотрофии, неврогенной рвоты, психоневроза, ацетонемической рвоты, инфекционно-метаболического артрита, дисметаболических нефропатий, интерстициального нефрита, сахарного диабета.

Маркерами этого диатеза являются: уратурия и высокий уровень мочевой кислоты в крови.

НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

Понятие " НАД " в педиатрию ввел в 1901 - 1902 гг. Дк. Комби

НАД характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройст­вами питания, склонностью к кетоацидозу вследствие легко возникающих нарушений пуринового обмена и предрасположенностью в дальнейшем к развитию подагры и обменных артритов, нефрокальциноза, интерстициального нефрита.

ЭТИОЛОГИЯ» В формировании НАД имеет значение наследование предрасположенности к нарушению пуринового обмена, возникающего при неблагоприятных средовых факторах - нарушении питания, режима. В семьях детей, подверженных НАД, обнаруживают, как правило, со сторо­ны отца проявление болезни обмена веществ в виде подагры, тучности, мигреней, почечнокаменной болезни, невралгии.

ПАТОГЕНЕЗ. Конечным результатом патогенеза НАД является накопление мочевой кислоты (выше 268 мкмоль/л). Это достигается разными пу­тями. Важная роль при этом отводится наследственно обусловленной ферментативной недостаточности.

При недостатке фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы нарушается реутилизация гипоксантина в АМФ и возникает его распад до ксантина и мочевой кислоты (рис. I).

Для реутилизации гипоксантина в АМФ кроме гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы необходим субстрат - рибозо-5-фосфат (рис. I). Последний образуется в пентозном цикле (рис. 2). При недостатке фермента глюкозо-6-фосфотазы нарушается образование рибозо-5-фосфата, а следовательно и реутилизация гипоксантина в АМФ. Гипоксантин распадается до мочевой кислоты (рис. I). Другим механизмом образования избытка мочевой кислоты является недостаточная ацетилирующая способность печени. При этом нарушается глюконеогенез (образование глюкозы из молочной кислоты). Избыток….

Кроме того, лактоацидоз стимулирует катаболизм пуриновых оснований до мочевой кислоты (рис. I).

Таким образом, рассмотренные выше механизмы обусловлены наследст­венной предрасположенностью к нарушению пуринового обмена. Суть их различные ферментопатии, усиливающие катаболизм пуриновых оснований, нарушающие их реутилизацию организмом, следствием чего является накопление .в избытке мочевой кислоты. В настоящее время наследование НАД рассматривают по аутосомно - доминантному типу, при более высокой пенентранности у мальчиков.

Наследственные факторы НАД следует рассматривать как предрасполагаюшие. Важная роль в реализации его принадлежит средовым факторам, которые являются разрешающими. При этом важнейшую роль отводят погрешностям в питании. Злоупотребление продуктами, богатыми пуриновыми основаниями (печень, мозги, почки, сельдь, паштет, сардины, шоколад, какао, кофе), белком (мясо, птица, раба, особенно в жареном и коп­чёном видах), активирует процессы накопления пуриновых оснований разными путями. А в условиях наследственно обусловленной недостаточности ферментов, реутилизирующих их, легко развивается гиперуринемия.

Другими факторами служат интеркуррентные заболевания, особенно сопровождаемые гипоксией (болезни органов дыхания). Гипоксия способствует накоплению молочной кислоты и блокирует заведомо менее активные ферменты реутилизации пуринов. Эти факторы также способствуют формированию гиперуринемии.

Гиперуринемия повышает возбудимость всех отделов ЦНС и формирует определенный тип нервной системы.

Мочевая кислота ингибирует синтез циклических нуклеотидов (цАМФ} благодаря блокаде аденилатциклазы. Это объясняет частую встречаемое у этих детей парааллергических реакций, а при наличии сенсибилизации более тяжёлое течение аллергии.

Снижение уровня глюкозы в крови, усиленный липолиз при _ГОлодании (повторная рвота, длительный перерыв в приёмах пищи), острых заболеваниях, стрессах, повышенное поступление жиров с пищей способствует кетогенезу с накоплением ацетона, ацетоуксусной кислоты, В-оксимасляной кислоты, развитию кетоацидоза вплоть до комы.

КЛИНИКА. Клинические проявления НАД зависят от возраста, У новорожденных детей вследствие склонности к катаболическим процессам из-за распада в первую очередь лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много пуриновых оснований, рападающихся до мочевой кислоты, может быть мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и МКИ развивается у 25 - 30 % доношенных новорожденных на первой неделе жизни. При этом инфарктная моча жёлто - коричневого цвета, мутноватая, оставляющая нередко на пеленке соответствующего цвета пятно. Дистрофии эпителия канальцев эти отложения не вызывают. Мочекислый инфаркт нельзя однако рассматривать как абсолютный признак НАД, У детей с НАД он встречается чаще, а среди детей с МКИ чаще документируется в дальнейшем НАД.

У детей 1-го года жизни с НАД отмечается повышенная нервно -рефлекторная возбудимость. У грудных детей с НАД чаще встречается пилороспазм, срыгивания.

С возрастом неадекватная раздражителю нервно - рефлекторная возбу­димость проявляется еще ярче.

Психическое развитие и интеллект детей с НАД опережают возрастные нормы: они любознательна, отличаются хорошей памятью, оживлены. Тип нервной деятельности - сильный, неуравновешенный. Характерны ночные страхи, при интеркуррентных заболеваниях и наличии очагов хронической инфекции легко возникают тики.

Большая часть детей имеет низкую массу тела, но некоторые склонны к полноте. У девочек чаще избыточное жироотложение развивается в пубертатном периоде. Частый симптом НАД - анорексия. Нередко по утрам определяют запах ацетона изо рта. Стул часто обильный, несмотря на плохой аппетит.

У таких детей нередко на фоне обострения нарушений пуринового обмена и усиление кетогенеза при нарушении диеты (злоупотребление мясной и жирной пищи при недостатке углеводов), интеркуррентных заболеваниях, стрессах, насильственном кормлении развивается ацетонемический криз (ацетонемическая рвота). При этом внезапно или после короткого недомо­гания может появиться неукротимая рвота, длящаяся 1-2 дня и более, схваткообразные боли в животе, запах ацетона изо рта. При прогрессировании кетоацидоза могут развиться Эксикоз, токсическое дыхание, гипертермия, гемодинамические расстройства (тахикардия, снижение АД» ните­видный пульс, мраморный рисунок кожи) вплоть до кетоацидотической Koмы. В период криза повышается уровень кетоновых тел, мочевой кислоты, аммиака, снижается рН (метаболический ацидоз), возникает дефицит бу­ферных оснований

У детей с НАД могут отмечаться беспричинные подъемы температуры, приступы мигрени, периодические приступы болей в животе, спине, зудящиеся гиперергические высыпания после укусов комаров, уртикарные сыпи отек Квинке и другие проявления атопии. Уринозурическая невропатия характеризуется стойкой гиперуринурией, нередко - протеин- и микро-

гематурией, цилиндрурией со склонностью к развитию интерстипиального Heфритa со сниженной концентрационной способностью почек, пиелонефрту и уролитиазу.

Многие дети жалуются на периодически возникающие боли в суставах, хотя типичных подагрических приступов в детском возрасте практически не бывает.

Такие дети отмечаются хорошей и отличной успеваемостью в школе. В дальнейшем дети е НАД склонны к развитию подагры, стойких приступов мигрени, ожирению, уро- и нефролитиазу.

Дифференциальный ДИАГНОЗ проводят с другими болезнями, сопровождающимися поражением суставов (ревматоидный и реактивный артриты, ревматизм), почек (пиелонефрит), субфебриллитетом при хронических очагах инфекции, хронического холецистита и панкреатита. Ацетонемический криз следует дифференцировать с кетоацидозом при сахарном диабете, острых болях в животе - исключить острую хирургическую патологию. Существует наследственная аномалия обмена пуринов - . синдром Леша - Найхена, характеризующаяя абсолютной недостаточностью фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и более значительным, чем при НАД накоплением мочевой кислоты, которая оказывает токсическое действие в первую очередь на нервную систему (демиелинизация волокон) и кроветворную систему (прогрессирующая анемия). Прогрессирует отста­вание в психическом развитии. Анемия устойчивая к терапии железом и витамином B12. В крови - значительно повышен уровень мочевой кислоты, в эритроцитах - увеличение количества фосфорибозилпирофосфата. Характерны также жажда, полиурия, гематурия, быстрое развитие обменных артритов и уролитиаза.

ЛЕЧЕНИЕ. Основное в лечении - рациональный режим и диета. Оберегать от интенсивных психических нагрузок. Большое внимание уделяется физкультуре, закаливанию, максимальном пребывании на свежем воздухе Психологический покой дома.

В диете: Ограничить мясо, птицу, бульоны, животные жиры, сахар и кондитерские изделия. Исключать продукты, богатые пуринами (печень, мозги, почки, сельдь, паштет, сардины, шоколад, какао, кофе). Не рекомендуется щавель, шпинат, зелёный горошек. Следует избегать больших перерывов в еде, но не следует их кормить и насильно. Оба фактора могут провоцировать срыв обмена вплоть до развития кетоацидоза. Предпочтение в питании надо отдать молочным продуктам, овощам, фруктам, растительным маслам. На ночь лучше давать продукты, содержащие трудноусвояемые углеводы (гречневая, овсяная каша, ржаной хлеб, картофель). При снижении аппетита можно назначить витамины B1 , B6 , ферменты.

При ярких кишечных проявлениях и повторных ацетонемических кризах: показаны препараты, стимулирукяцие реутилизацию пуринов (аллопуринол 10 мг/кг в сутки) пантотенат кальция 100 - 150 мг в сутки) в сочетании с уринозурическими препаратами (этамид, атофан, нитратная смесь) и гепатопротекторами (эссенцнале, ЛИВ - 52).

При субфебриллитете после исключения очагов инфекции специальную терапию проводят, лечение проводят только путем нормализации режима и диеты, назначения седативных трав.

При начальных симптомах ацетонемического криза и его предвестниках назначают сладкий чай, фруктовые соки, морсы, щелочные минеральные вода или 0,5% р- соды. Поить каждые 10 - 15 минут. Кормить по желанию ребенка преимущественно легкоусвояемыми углеводами с минимальным содержащем животного жира (жидкая манная каша, картофель­ное или овощное пюре, кефир, молоко). Делают очистительную клизму. Назначают гепатопротекторы, витамин В12 в/м 100-300 мкг №3-5.

При ацетонемической рвоте проводят борьбу с ацидозом, дегидротацией и кетоацидозом. Для этой цели в/в капельно вводят 5 %глюкозу пополам с 0,9% NaCl , кокарбоксилазу, гепатопротекторами. При рН < 7,2 – 4% соду по дефициту BE. Показано промывание желудка и очистительная клизма.

ЛЕЧЕНИЕ:

- диета с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями (кофе, какао, шоколад, телятина, куры, бобовые, крепкие бульоны, щавель, шпинат, черная икра, деликатесные сорта рыбы, мозги, почки, газированные напитки);

- обильное щелочное питье, особенно во вторую половину дня (с 1 месяца 1 чайная ложка теплого дегазированного боржоми на кг массы на сутки);

- клюква, лимоны;

- витамин В₆ в утренние часы;

- цитратная смесь;

- седативная терапия (травы: валериана, хвощ, мята, пустырник, при необходимости - медикаментозная терапия);

- урикозурические препараты: уродан, этамид, атофан, энантин, бутадион;

- урикодепрессивные: аллопуринол и оротовая кислота;

- может быть использована сода в свечах;

- из фитосредств показаны: отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар и жидкий экстракт травы хвоща полевого, отвар и настой листа брусники.

ПРОФИЛАКТИКА. Соблюдение режима дня, рациональное питание, оберегание ребенка от избыточных психических нагрузок.

19