Исследование пульса

Показание: 1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы. 2. Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение. 1. Часы с секундной стрелкой. 2. Авторучка. 3. Температурный лист.

Алгоритм выполнения:

1. Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.

2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.

3. Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс

5. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

6. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

7. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты.

8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Осложнения: нет

Уход за полостью рта пациента

Показания: уход за слизистыми полости рта (слизистыми губ, щек); уход за поверхностью языка; уход за зубами; после рвоты;

Противопоказания: нет

Оснащение:  резиновые перчатки, стакан с водой, зубную пасту, мягкую зубную щетку, вазелин, полотенце, емкость для сбора промывных вод, мешок для мусора; 

Алгоритм выполнения:

• объяснить пациенту ход предстоящей процедуры; 

• помочь пациенту повернуть голову набок; 

• положить полотенце на грудь пациента; 

• вымыть руки, надеть перчатки; 

• поставить на полотенце, под подбородком пациента, емкость для сбора промывных вод; 

• попросить пациента придерживать емкость рукой, набрать в рот воды и прополоскать рот; 

• смочить зубную щетку водой и нанести на нее зубную пасту; 

• вычистить верхние зубы пациента, условно разделив все зубы на верхней и нижней челюстях на 4 сегмента (лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти); 

• расположить зубную щетку на щечной поверхности верхних зубов, приблизительно под углом в 45°; 

• "выметающим" движением сверху вниз провести по каждому сегменту не менее 10 раз; 

• почистить жевательные поверхности верхних зубов; 

• расположить щетку перпендикулярно верхним зубам, почистить их небную поверхность осторожными, "выметающими" движениями, сверху вниз (все 4 сегмента); 

• почистить аналогично нижние зубы (щечную мышцу и жевательную поверхность), а затем - язык пациента; 

• помочь пациенту прополоскать рот водой; 

• смазать губы пациента вазелином; 

• держать емкость у подбородка пациента, при необходимости вытереть подбородок; убрать емкость, полотенце; снять резиновые перчатки; вымыть руки. 

Осложнения: кровотечение из десен, попадание содержимого рта в носоглотку

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Показания: позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце – крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

Противопоказания: инфекционные заболевания, острые и подострые воспалительные процессы половых органов, обширные эрозии шейки матки, сведения о возникновении аллергических реакций на йодистые препараты, подозрение на беременность, кровотечение.

Алгоритм выполнения: Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Осложнение: кровотечение, разрыв мягких тканей влагалища, разрыв амниотического мешка.

Проведение искусственной вентиляции легких с помощью мешка или меха наркозного аппарата и аппаратом «Амбу» через маску или интубационную трубку.

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях.

Принадлежности:

наркозный аппарат (с маской, дыхательным мешком и мехом);

аппарат «Амбу»;

роторасширитель;

языкодержатель;

коннектор для интубационной трубки и маски наркозного аппарата;

корцанг;

марлевые салфетки;

воздуховод;

электроотсос.

Методика проведения:

уложить больного на ровную жесткую поверхность; при наличии в ротовой полости сгустков крови или инородных тел, механически удалить их;

произвести разгибание шейного отдела позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть одновременно вперед и вниз;

в случае западения языка, вставить воздуховод;

совместить маску аппарата с воздухоносными путями больного или присоединить тройник наркозного аппарата или «Амбу» к интубационной трубке;

начать искусственную вентиляцию легких с частотой - 15-17 раз в минуту, при этом вдох должен быть короткий, а выдох - длинный (1:2).

Критерии эффективности:

расширение грудной клетки при пассивном вдохе;

спадение грудной клетки при пассивном выдохе.

Постановка желудочного и назогостраольного зонда

Показания

Назогастральное, или назоэнтеральное, зондовое питание показано пациентам с неврологическими или физиологическими нарушениями, препятствующими удовлетворительному пероральному приему пищи, а также пациентам с патологией ротоглотки и пищевода. Такой способ доставки питания показан также пациентам с ожогами, желудочно-кишечными заболеваниями, синдромом короткой кишки и больным, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии. Назоэнтеральное зондовое питание может быть также использовано во время перехода от полного парентерального питания к комбинированному парентеральному и энтеральному питанию и к самостоятельному пероральному приему пищи.

Противопоказания

Назоэнтеральное зондовое питание противопоказано пациентам с тяжелой патологией желудочно-кишечного тракта. Когда после операции не удается опорожнить желудок надлежащим способом, то снизить риск тошноты, рвоты и острого расширения желудка можно с помощью введения питательной смеси непосредственно в тонкий кишечник. Этот метод может требовать рентгенологического или эндоскопического контроля при введении зонда в тонкую кишку (назодуоденальное, назоеюнальное кормление).

Оборудование для установки назогастрального зонда:

Новый назогастральный зонд, повязка для защиты кожи пациента,

Шприц на 50 мл,

Лента для перевязки зонда,

Вода,

Чистые ножницы,

Индикаторная бумага для определения уровня pH,

Ручка для маркировки,

Перчатки.

Алгоритм выполнения:

Займите удобное сидячее либо полулежащее положение. Отмерьте необходимую длину зонда: расстояние между ухом и кончиком носа (А-В) и от носа до нижней части грудины (В-С). Обозначьте это место на зонде с помощью карандаша либо ленты.

Вставьте полностью проводник и убедитесь, что он прочно присоединен к коннектору. Сделайте выдох через нос. Выберите носовое отверстие, через которое вам проще дышать.

Погрузите кончик зонда в сосуд с водой; это облегчит введение зонда.

Наклоните голову назад и введите трубку в выбранное вами носовое отверстие. Наклонитесь вперед, когда почувствуете, что трубка дошла до горла. Продолжайте вводить трубку далее. Чтобы трубка продвигалась вниз, делайте глотательные движения, как если бы вы пили воду маленькими глотками. Глубоко вдыхайте, чтобы не было рвотного рефлекса. Продвигайте трубку осторожно, не давите на нее. Продвигайте трубку до тех пор, пока отметка на ней не достигнет носа.

Убедитесь, что зонд введен правильно путем аспирации желудочного содержимого.

Измерьте уровень pH желудочного содержимого. Зонд введен в желудок правильно, если уровень pH не превышает 5.5. Никогда не начинайте подачу, пока не убедитесь в правильности постановки назогастрального зонда.

Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды. Так вы предотвратите его закупоривание.

Вытащите проводник. Нельзя повторно вставлять проводник, поскольку так можно повредить желудочно-кишечный тракт.

Прикрепите трубку к носу с помощью ленты. Следите за тем, чтобы трубка не давила на носовые ходы. Запишите фирменное название, диаметр и длину зонда.

Дренирование плевральной полости

Показания: Пневмоторакс любой степени, “сосущая” рана грудной клетки, острый гемоторакс любой степени.

Техника дренирования плевральной полоcти. В cедьмом-воcьмом межреберье по средней подмышечной линии анестезируют мягкие ткани. Скальпелем прокалывают покровы в межреберье, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и сосудов. Подготовленную широкопросветную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после удаления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажем прошивают одним фиксирующим швом и закрепляют им трубку. Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. Нередко у пострадавших с гемопневмотораксом для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (диаметром 5-6 мм). Ее вводят с помощью троакара во втором межреберье по среднеключичной линии и подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу.

Противопоказания: при нарушениях свертываемости крови

Осложнения. Введение дренажной трубки может быть сопряжено с трудностями из-за сращений или выраженного утолщения плевры. Иногда недостаточное дренирование плевральной полости связано с присутствием в ней сгустков или желеобразных продуктов воспалительного процесса, а также с закупоркой или перегибом трубки.

Серьезными осложнениями являются: кровотечение из поврежденного межреберного сосуда, подкожная эмфизема, неправильное положение трубки (например, попадание ее в большую междолевую щель), местная инфекция или боль. В расправившемся легком, особенно после длительного его коллапса, может возникнуть реэкспансионный отек вследствие просачивания жидкости через капилляры.

Определение группы крови.

Показания: необходимость переливания крови, донорство.

Алгоритм:

Для определения группы крови приготовляют чистую тарелку, карандаш для стекла, стандартные сыворотки 0(I), А(II) и В(III) группы крови, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия, спиртом и йодом, гигроскопическую вату, предметное стекло или стеклянные палочки и три пипетки, которые должны быть сухими (вода разрушает эритроциты).

1. Тарелку разделяют карандашом на три сектора, которые обозначают 0(I), А(I), В(III). На соответствующий сектор различными пипетками наносят по одной крупной капле стандартной сыворотки 0(I), А(II), В(III) группы крови.

2. После того как из пипетки выпущена капля сыворотки, ее немедленно опускают в тот флакон, из которого она была взята. Палец перед взятием крови обтирают спиртом.

3. После укола в мякоть пальца иглой выжимают каплю крови. Стеклянной палочкой или углом чистого предметного стекла переносят три капли крови (каждая величиной с булавочную головку) на тарелку рядом с сыворотками 0(I), А(II) и В(III) группы крови.

4. Отметив на часах время, каждый раз новыми стеклянными палочками перемешивают кровь поочередно с сыворотками группы крови 0(I), А(II) и В(III), пока смесь не станет равномерно розового цвета.

5. Определение группы крови производят в течение 5 мин.

6. По истечении этого времени к каждой капле смеси добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия.

7. После этого тарелку с кровью слегка покачивают, наклоняя в разные стороны.

Примечание:

Если все три сыворотки дали отрицательную реакцию, т. е. все смеси остались равномерно окрашенными в розовый цвет, испытуемая кровь принадлежит 0(I) группе. Если отрицательную реакцию дала только сыворотка А(I) группы крови, а сыворотки 0(I) и В(III) группы крови дали положительную реакцию, т. е. в них появились зерна, то испытуемая кровь принадлежит к А(II) группе. Если сыворотка В(III) группы крови дала отрицательную реакцию, а сыворотки 0(I) и А(II) группы крови — положительную, то испытуемая кровь относится к В(III) группе. Если все три сыворотки дали положительные реакции, т. е. всюду появилась зернистость, испытуемая кровь относится к AB(IV) группе.

Крикотомия

Хирургическая операция: вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Показания.

Операцию производят в экстренных случаях, а именно при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации ее просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Алгоритм

1. Производят вертикальный разрез по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща.

2. После рассечения кожи рассекают дугу перстневидного хряща

3. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

4. После исчезновения асфиксии крикотомию заменяют трахеостомией.

Осложнения

длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата, инфицирование.

Трахеотомия

Показания

резко выраженное прогрессирующее затруднение дыхания, вызванное механической закупоркой гортани и трахеи, или при необходимости проводить управляемое дыхание, отсасывания слизи из нижних отделов дыхательных путей, часто при реанимации. Производство трахеотомии в любых условиях показано при очень сильном или быстро нарастающем удушье когда своевременная доставка больного в стационар уже невозможна или сама по себе является опасной. В противном случае трахеотомия должна производиться в стационарных условиях.

Инструментарий

Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6—8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора или желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя трахеотомической раны (Труссо), хирургических игл с иглодержателем.

Алгоритм

1.Кожный разрез от уровня нижнего края щитовидного хряща вниз на 5—6 см у взрослых и на 3—4 см у детей. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция шеи. Срединная вена шеи отодвигается или перевязывается между двумя лигатурами. По ходу белой линии тупо разъединяют длинные мышцы шеи. Прощупывают и находят перстневидный хрящ.

2.Фасция, прикрепляющая капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу, надсекается поперечным разрезом у нижнего края перстневидного хряща.

3. Отсепаровывается перешеек щитовидной железы и оттягивается вниз тупым крючком.

4. Однозубым крючком перстневидный хрящ оттягивают кверху и вперед, и становятся видны кольца трахеи.

5.Рассечение трахеи может быть поперечным и продольным. Поперечно трахея рассекается между 2-м и 3-м кольцами. Продольный разрез тех же колец трахеи лучше делать при необходимости широкого доступа к трахее (например, для удаления опухолей, инородных тел и т. п.).

6. Перед вскрытием трахеи рекомендуется тщательно остановить кровотечение, проколоть межкольцевую связку иглой шприца и влить в просвет трахеи несколько капель 2% раствора дикаина.

7. Затем при помощи острого крючка фиксируется и подтягивается кверху перстневидный хрящ. Кончиком острого скальпеля на глубину около 1,5 см вскрывается поперечно или продольно трахея.

8.Разрез трахеи расширяется специальным инструментом (Труссо) или браншами зажима Пеана, и в него вводится соответствующих размеров трахеотомическая трубка (с мандреном).

9.Мандрен из трубки извлекается и вместо него вставляется внутренняя трахеотомическая трубка, которая укрепляется на канюле замочком. 10.Необходимо убедиться в проходимости воздуха через трубку.

11. Во избежание развития подкожной эмфиземы края раны вокруг трубки наглухо не зашиваются. Через ушки трахеотомической трубки проводятся марлевые тесемочки, которые и фиксируют трубку на шее больного. Под трубку подводится салфетка из нескольких слоев марли, надрезанная сверху на 1/4 своей величины.

12. Во избежание мацерации кожи вокруг трахеостомы последняя смазывается цинковой мазью или лассаровской пастой. Для предохранения повязки от промокания поверх повязки накладывается клеенчатый фартук с таким же разрезом сверху, как и салфетка.

Осложнения: травмы пищевода, инфицирование, подкожная эмфизема.