Вопрос 53. Хронический пиелонефрит

1. Определение

Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани лоханки и чашечки почки.

В первую очередь поражается межуточная ткань почки. Если воспалительный процесс локализуется в основном в почечной лоханке, используют термин "пиелит", хотя чаще воспаление захватывает не только лоханку, но и окружающую почку ткань.

2. Этиология и патогенез

Причинами хронического пиелонефрита могут быть:

перенесенный острый пиелонефрит, но хронический процесс может развиться и самостоятельно вследствие проникновения инфекции (чаще урологическим путем, но также гематогенным, лимфогенным и кишечным путями);

бактериальная инфекция (чаще всего причиной воспаления бывают стрепто- и стафилококки, коли-бактерии, клебсиеллы, протей, энтерококки).

Однако инфекционный фактор задействуется в развитии пиелонефрита лишь при наличии сниженной иммунологической реактивности и нарушениях уродинамики (нефроптозе, аномалии развития почек, мочекаменной болезни, заболеваниях половой сферы).

Инфекция может также попадать при оперативных вмешательствах или инструментальных исследованиях (катетеризации и цистоскопии мочевого пузыря). Для инициации процесса необходимо также нарушение местного иммунитета. Важны и генетические факторы в развитии хронического пиелонефрита.

В патологическом развитии воспалительного процесса важное значение имеют:

снижение иммунологической реактивности;

наличие экстра- и интраренальной обструкции мочевыводящих путей, способствующей застою мочи;

изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции;

патогенность микрофлоры и ее устойчивость к антибактериальным факторам;

обменные заболевания (сахарный диабет, цилиндрурия, гипокалиемия и др.);

наличие экстраренальных очагов инфекции (вульвовагинитов, уретритов), состояния дегидратации, септицемии, ошибки при катетеризации и других исследованиях мочевых путей.

Сочетание этих факторов вызывает изменения в канальцах в виде атрофии и дистрофии, крупно- и мелкоочагового склероза интерстициального и коркового слоев, лейко- и лимфогистиоцитарной инфильтрации и отека интерстиция.

В терминальной стадии возможно появление пиелонефротически и ишемически сморщенных клубочков.

3. Классификация

По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по морфологическим признакам - первичный и вторичный.

При первичном пиелонефрите нет аномалий мочевой системы. Вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных аномалий почек и мочевых путей, сопровождающихся нарушениями пассажа мочи, обменными нарушениями и пр.

4. Клиническая картина

Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется состоянием отека (лихорадкой, болями в животе или пояснице), местными (ишурией, поллакиурией, дизурией и др.) и лабораторно выявляемыми (лейкоцитурией, бактериурией, гематурией, протеинурией) нарушениями. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе.

При любой инфекции мочевыводящих путей следует подумать о пиелонефрите, если имеется снижение концентрационной функции почек.

Ценным диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрия поражения почек при экскреторной урографии и изотопной ренографии. Основными рентгенологическими и УЗИ-симптомами пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашечек, их шеек и мочеточника на стороне поражения, а также огрубление рисунка.

На поздних стадиях появляются деформации чашечно-лоханочной системы в виде грибовидных, булавовидных, тарелкообразных чашечек, рубцовых западений на контурах лоханок и почек, локальное уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов.