Вопрос 34. Дискинезия пищевода

1. Определение

Дискинезия пищевода - это нарушение его моторной (двигательной) функции, заключающееся в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят к задержке или замедлению продвижения пищи в желудок либо к появлению ретроградного ее продвижения.

2. Классификация

I. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода.

1. Гипермоторные:

сегментарный эзофагоспазм (пищевод "щелкунчика");

диффузный эзофагоспазм;

неспецифические двигательные нарушения.

2. Гипомоторные.

II. Нарушения деятельности сфинктера.

1. Нижнего пищеводного:

недостаточность кардии - гастроэзофагеальная рефлекторная болезнь;

кардиоспазм.

2. Верхнего пищеводного сфинктера.

3. Этиология и патогенез

Дискинезии пищевода бывают первичные и вторичные. Причинами первичных дискинезий пищевода служат:

психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические);

невротические состояния;

истерия;

наследственные аномалии нервно-мышечного аппарата пищевода;

хронический алкоголизм;

возрастные изменения.

Вторичные дискинезии являются проявлением других заболеваний, в частности и болезней пищевода (дивертикулов, эзофагитов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, новообразований). Заболевания других органов и систем (сахарный диабет, системная склеродермия, мышечные дистрофии, язвенная болезнь, хронический холецистит, тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы) могут также служить причиной вторичных дискинезий пищевода. Моторику пищевода может изменять и прием некоторых лекарственных препаратов.

В основе патогенеза первичных дискинезий пищевода лежат изменения нервной и гуморальной регуляции его деятельности.

Моторную функцию пищевода снижает тиролиберин, глюкагон, соматостатин, а панкреатический полипептид, наоборот, стимулирует ее.

Снижение содержания гастрина в крови приводит к развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Двигательная функция пищевода также зависит от содержания мотилина, который усиливает сокращение грудного отдела и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера, а холецистокинины и секретин расслабляют его. Энкефалины подавляют двигательную активность пищевода и угнетают расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

4. Клиническая картина

В клинической картине дискинезий пищевода различают гипо- и гипермоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода, а также нарушения деятельности сфинктеров пищевода.

При гипомоторной дискинезии пищевода около 20 % больных жалоб не предъявляют. У лиц пожилого и старческого возраста, хронических алкоголиков первичные гипомоторные нарушения пищевода сопровождаются недостаточностью кардии и вызывают развитие рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина гипомоторных нарушений пищевода состоит из следующих проявлений:

дисфагии;

срыгивания;

чувства тяжести в эпигастрии после еды;

аспирации содержимого пищевода (желудка) в дыхательные пути и развития в последующем хронического бронхита и пневмонии;

эзофагита, выявляемого эндоскопически;

снижения давления в пищеводе в области нижнего пищеварительного сфинктера, определяющегося при эзофаготонокимографическом исследовании.

Симтоматика гипермоторной дискинезии пищевода примерно у 10 % больных отсутствует. У остальных больных проявления усиления тонуса и моторики пищевода сопровождаются дисфагией (затруднением глотания). Она может провоцироваться приемом слишком горячей или слишком холодной пищи, острыми специями и соусами, курением, алкоголем, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и проявляется:

загрудинными болями, которые возникают внезапно, бывают достаточно интенсивными, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, левую половину грудной клетки (такие боли, естественно, требуют дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда);

ощущением "комка в горле", которое чаще возникает при неврозах и истерии за счет спазма начальных отделов пищевода;

при рентгеноскопии пищевода - задержкой контрастного вещества более 5 с, локальной деформацией или зубчатостью контуров пищевода.

При варианте гипермоторной дискинезии пищевода, сегментарного эзофагоспазма или при "пищеводе щелкунчика" основными клиническими проявлениями могут быть:

дисфагия, характеризующаяся прежде всего затруднением прохождения полужидкой пищи (сметаны, кефира, протертого творога, соков) или продуктов, богатых клетчаткой (свежего хлеба, фруктов, овощей);

боли умеренной интенсивности в области средней и нижней трети грудины без иррадиации, которые возникают и прекращаются постепенно;

спазм ограниченных участков пищевода при рентгеноскопии.

При диффузном эзофагоспазме боли в области грудины или эпигастрии, наоборот, сильно выражены, они быстро иррадиируют кверху, в нижнюю челюсть, плечи и распространяются по передней поверхности груди. Болевой синдром часто связан с глотанием, возникает внезапно и длится долго (от 30 мин до нескольких часов). У некоторые больных боли могут исчезать после приема нескольких глотков воды.

При этом варианте гипермоторной дисфункции пищевода дисфагия больше выражена при проглатывании жидкой пищи и меньше - при приеме твердой. Затруднение глотания может стать ежедневным или проявляться эпизодически - от 1-2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц.

В конце болевого приступа могут быть срыгивания. При рентгеноскопии выявляется длительный (более 15 с) спазм стенки пищевода. По данным эзофаготонокимографии спонтанные сокращения стенки пищевода высокой амплитуды (более 40-80 мм рт. ст.) возникают на расстоянии более 3 см друг от друга.

Неспецифические двигательные нарушения пищевода возникают на фоне его сохраненной перистальтики. Клиническая картина этих нарушений заключается:

в периодическом появлении болей в области верхней и средней трети грудины различной интенсивности, обычно во время глотания, а не спонтанно. Боли эти непродолжительные, могут пройти самостоятельно или после приема глотка воды;

в появлении непропульсивных неперистальтических сокращений пищевода при глотании, наблюдаемых во время рентгеноскопии.

Дисфагия наблюдается редко.