Вопрос 22. Перкуссия сердца

1. Общие правила проведения перкуссии сердца

Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый контур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется. При перкуторном исследовании сердца определяют: границы относительной тупости сердца (правую, левую, верхнюю); конфигурацию сердца (правый и левый его контуры); поперечник сердца; ширину сосудистого пучка; границы абсолютной тупости сердца (площадь сердца, непосредственно соприкасающуюся с передней стенкой грудной клетки). В результате этого исследования врач получает информацию о положении, величине сердца, форме его проекции на переднюю грудную стенку, площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Исследование проводят в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач стоит спереди и справа от больного или сидит справа от него.

2. Определение границ относительной тупости сердца

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону "абсолютной тупости сердца". "Относительная сердечная тупость" соответствует истинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук. Определение правой границы относительной тупости сердца: определению правой границы сердца должно предшествовать определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая срединно-ключичная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линиям перкуссии. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к легкому. Затем приступают к определению правой границы сердца. Для этого палец-плессиметр поднимают на одно межреберье выше найденной нижней границы легкого и устанавливают на правую срединно-ключичную линию параллельно краю грудины. Перкуссия относительной тупости сердца проводится ударом средней силы так, чтобы перкуторный удар пробивал край легкого, прикрывающий наружный контур сердца. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (правая граница сердца). Определяют координаты границы (на уровне какого межреберья и на каком расстоянии от правого края грудины). Определение левой границы относительной тупости сердца: определению левой границы сердца предшествует определение верхушечного толчка методом пальпации, после чего палец-плессиметр кладут на грудную стенку параллельно топографическим линиям, кнаружи от верхушечного толчка. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна быть в соответствующем верхушечному толчку межреберье. В случае, если верхушечный толчок не прощупывается, палец-плессиметр кладут на грудную стенку по левой средней подмышечной линии в V межреберье. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр по направлению к сердцу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (левая граница сердца). Определяют координаты границы (межреберье и расстояние от ближайшей топографической линии). Определение верхней границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр кладут на грудную стенку непосредственно под левой ключицей так, чтобы середина средней фаланги пальца была непосредственно у левого края грудины. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр книзу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (верхняя граница сердца). Определяют координаты границы, т. е. на уровне какого ребра она располагается.