3. Самопомощь

Национальные стандарты необходимы для:

(i) Помещений и условий для конфиденциальной беседы, которая не должна быть услышана другими.

(ii) Квалификации вовлеченного персонала.

(iii) Способа проведения надлежащей оценки необходимости самопомощи, например:

(а) у кого возникли проблемы;

(б) какие симптомы наблюдаются;

(в) как давно наблюдается данное состояние;

(г) какие действия уже предприняты;

(д) лекарства, которые уже приняты.

(iv) Эффективность и безопасность рекомендованных лекарств.

(v) Определения случаев, когда необходима консультация практикующего врача, и способов последующего наблюдения.

4. Влияние на назначение и применение лекарств

а. Общая политика рационального назначения

Национальные стандарты необходимы для:

(i) Качества предоставляемых фармацевту данных о назначении врача

(ii) Подготовки справочников по лекарственным средствам.

(iii) Контактов с врачами по индивидуальным назначениям.

(iv) Оценка данных по использованию лекарств во врачебной и аптечной практике.

(v) Оценки рекламных материалов.

(vi) Распространения проверенной информации по официальным каналам.

(vii) Образовательных программ для работников здравоохранения.

(viii) Источников справочной информации доступных фармацевту.

(ix) Конфиденциальности данных, связанных с индивидуальными пациентами.

5. Документация по исследованиям и практике

Фармацевты несут профессиональную ответственность за документирование опыта профессиональной практики и деятельности; за проведение и/или участие в изучении аптечной практики и в терапевтических исследованиях.

Приведенные выше стандарты можно рассматривать в качестве определенного контура семиосферы современной аптеки. При этом, очевидно, что атмосфера аптечного пространства определяется коммуникативными актами между специалистами и посетителями аптеки. Именно в процессе подобного общения знаки насыщаются смыслами, образуя символы, а на основании последних могут закладываться мифы или формироваться реальные представления о ЛС с позиций доказательной фармакотерапии. В формировании таких представлений важная роль принадлежит провизорам и фармацевтам.

Согласно специальному разделу Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта), фармацевтический работник должен уважать честь и достоинство пациента, т.е. с уважением относиться к каждому пациенту, не проявляя предпочтения или неприязни к кому-либо. В.П. Лопатин и О.В. Карташова (2005) справедливо отмечают, что провизору в аптеке приходится сталкиваться с разного рода людьми, которые могут вызвать негативные реакции и нежелание с ними общаться. В аптеку заходят люди разного рода, достатка и образа жизни. При общении с такими пациентами (потребителями ЛС) недопустимы раздражительность, обида, спешка, нетерпение, заносчивость, безразличие. Провизор должен помнить, что любому нуждающемуся необходима лекарственная помощь, и ее нужно оказать. Фармацевтический работник должен быть готов всегда оказывать не только лекарственную, но и первую доврачебную помощь.

Внимательное отношение к пациенту (потребителю ЛС), понимание его проблемы, проявление заботы о нем помогут вселить уверенность в эффективности ЛС и выздоровлении. Ведь в аптеку приходят не просто так, а идут с тревогой о своем состоянии, заболевании или близких людей. Фармацевтический работник обязан владеть основами психотерапевтического воздействия на окружающих для достижения взаимопонимания с пациентом (потребителем ЛС). Фармацевтический работник должен помнить, что перед ним, чаще всего, больной, который может быть раздражен, например, непрерывной болью или внешними обстоятельствами, которого надо понять, простить его возможную грубость. Если же этого самому сделать не удается, необходимо прибегать к помощи коллеги.

В.П. Лопатин и О.В. Карташова верно обращают внимание на то, что фармацевтический работник должен следить за своей речью, внешним видом, жестами и мимикой, уметь располагать к себе пациента. Понимание и забота нужны, чтобы дать надежду пациенту, например, что завтра после приема лекарства у его больного ребенка снизится температура, а у пожилого человека нормализуется давление. Фармацевтический работник должен быть высококультурным и знающим специалистом не только сам по себе, но и в глазах пациента. И для этого нужны не только внешние данные, но необходимо иметь еще и серьезные профессиональные основания: читать специализированную литературу, посещать конференции и презентации.

Фармацевтический работник должен всегда сообщать необходимую информацию о ЛС пациенту. Получить эту информацию о способе, времени и частоте приема лекарства, хранения его в домашних условиях – право пациента. Особенно важно получить такую информацию о препаратах безрецептурного отпуска, чтобы не вызвать негативных последствий при самолечении. Провизор и фармацевт обязан сохранять в тайне все сведения медицинского характера и доверенную ему пациентом личную информацию.

Этический кодекс фармацевтического работника обязывает вселять в пациента уверенность в эффективности ЛС и выздоровлении. Возможность такого психологического воздействия, связанного с назначением лекарства врачом и раздачей его фармацевтами и сестрами милосердия известно давно. Его сравнивают с магическими средствами лечения древнейших времен. Но в современном мире еще много пережитков прошлого, которые характерны не только для больных, но и для врачей (Харди И., 1988). Множество методов лечения, применявшихся в прошлом с определенными объективными результатами и не имевших при этом никакого обоснования, по-видимому, влияли психологическим путем. И до сегодняшнего дня все еще много надежд возлагается на «волшебное» воздействие отдельных лекарств, причем, не только больными, но и врачами. Во время болезни пациенты готовы на любые жертвы, а врачи нередко выписывают новые ЛС, стремясь тем самым, повысить свой авторитет. Под влиянием рекламы больные требуют, порой, совершенно непоказанные им лекарственные препараты, ожидая от них чуда, открыто говоря об этом или только надеясь про себя. Безусловно, что фармацевтическая индустрия достигла многого в изучении свойств ЛС. Однако со временем может выяснится, что применение ЛС не оправдывает возлагаемых на него надежд.

Многое из психотерапевтического действия лекарств стало понятным в связи с изучением плацебо. Еще в 30-е годы прошлого столетия был разработан метод для точного измерения лечебного воздействия отдельных лекарств, когда в качестве контроля больным давали нейтральные вещества, по форме напоминавшие, например, таблетки. Другая группа действительно получала лекарственный препарат такой же формы. В итоге сравнивали состояние больных той и другой группы и оценивали лечебный эффект испытуемого препарата. Плацебо же оказалось полезным не только для контроля воздействия лекарственных препаратов, в результате его дачи наблюдались и особые эффекты, которые были названы эффектами плацебо. Выяснилось, что болеутоляющие средства могут быть заменены плацебо в 30-50 %, а у страдающих астмой приступы ее могут быть сняты с помощью плацебо.

Одни больные лучше реагируют на плацебо, другие хуже. Доверие больного, хороший контакт с врачом усиливают эффект плацебо. Известно и побочное действие плацебо (сухость во рту, сердцебиение, кожные высыпания). Многие исследователи раньше считали эффект плацебо равнозначным внушению. Но в последнее время эффект плацебо раскрыт, и это не внушение. Теперь стало известно, что принимая таблетку из сахара, и веря в то, что это лекарство от боли, мы подталкиваем мозг к производству эндорфинов, натуральных веществ, которые помогают нашему телу облегчать физические страдания. Психологическое ощущение, иллюзия положительного воздействия лекарства, как оказалось, в состоянии привести в действие химический механизм, прекрасно измеряемый в лаборатории, с действительным уменьшением боли в конечном результате (Репортер № 32, 02.09.05). Йон-Кар Зубиета и его коллеги из Мичиганского университета опубликовали результаты эксперимента в Journal of Neuroscience. Четырнадцать молодых добровольцев пришли в лабораторию университета и согласились на болезненную процедуру: инъекции соленого раствора в мышцы челюсти. В некоторых случаях добровольцам говорили, что им вводят и обезболивающее средство. Это было неправдой, но мгновенно в мозгу у добровольцев возникала реакция, которая фиксировалась на специальном аппарате. В тот момент, когда медики сообщали участникам эксперимента о введении обезболивающего средства, нейроны начинали вырабатывать эндорфины. Эти вещества – опиатные нейропептиды, выполняют задачу по блокированию нейрорецепторов боли и предотвращают распространение от одной клетки к другой импульсов неприятного ощущения. Это исследование нанесло серьезный удар по идее, что эффект плацебо является лишь психологическим феноменом, но не физиологическим.

В нашу эпоху вместе с развитием фармакологии возникла тенденция чрезмерного упрощения в назначении лекарств. Установлена схематическая зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными препаратами, которые при этих болезнях надо назначать. Эта тенденция усиливается в последнее время в связи с реформированием здравоохранения в России, введением протоколов ведения больных по каждой нозологии. Но давно известно, что эти схемы ведут к «таблетоцентризму», не учитывающему самого важного фактора с точки зрения медицинских психологов: отношений между больным и врачом, к которым нельзя подходить схематически. Давно известно, что лекарство, выписанное одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, у которого с больным сложились хорошие отношения, оказывается очень эффективным. К положительному эффекту ведет устранение психических препятствий действия препаратов или, наоборот, они могут обусловить побочные воздействия при возникновении у больных переживаний страха и тревоги. Особенно вредна механическая дозировка. Личность, симптомы заболеваний, эмоциональные факторы, напряженность, беспокойство, также должны определять, что и сколько назначать больному. Особенную осторожность должны проявлять врачи при назначении антибиотиков или успокаивающих, снотворных средств. Дача снотворных от случая к случаю может быть заменена добрым человеческим словом.

Принимать лекарство больные могут добросовестно, а могут и не соблюдать предписаний. И здесь основополагающую роль играет сотрудничество больного с медицинскими и фармацевтическими работниками. Надо помнить о договорной модели биоэтики, которая предусматривает определенные соглашения с больными. Как выполняет такое соглашение больной? Оно касается не только приема лекарств, но и других рекомендациям в образе жизни, вредных привычек и т.д. Факты свидетельствуют, что каждый третий больной в стационарных условиях не принимает прописанных ему лекарств. После выписки две трети больных назначенных им лекарств не принимают или принимают их от случая к случаю. Особенно опасно, если больной своим поведением вводит врача в заблуждение, утверждая, что точно соблюдает предписание по приему лекарств. Конечно, многое зависит от тяжести недуга, от личности больного. Но большинство авторов считает основополагающими отношения между врачом (клиническим фармакоголом) и больным. К ухудшению сотрудничества приводит полипрагмазия, особенно, если лекарства назначает не один врач, а несколько. Крайнюю форму нарушения сотрудничества врача и пациента представляет отказ от приема лекарств. Особенно часто это имеет место у психиатрических больных, страдающих разного рода психозами.

Как можно улучшить сотрудничество с пациентом (потребителем ЛС)? Прежде всего, изменением отношения пациента к лечению, воспитанием правильного подхода к лечению. Врач и провизор должны предельно ясно объяснять свои предписания и рекомендации, а если необходимо, то неоднократно повторить указания, чтобы не допустить недопонимания. Объяснения врача и провизора должно соответствовать культурному уровню пациента, его состояния. Если лекарственное лечение сложное, то врач может и записать необходимые данные для больного.

Из всего вышеописанного ясно, насколько важны хорошие отношения между врачом, провизором (фармацевтом) и пациентами (потребителями ЛС). Чем теснее контакты между ними, тем лучше будет и сотрудничество.

Кризис современной цивилизации обусловил обострение противоречий между гуманным использованием достижений мирового знания и интересами людей, стремящихся к достижению иных целей. В последние годы внимание широких кругов специалистов, общественных организаций, профессиональных ассоциаций все больше привлекают проблемы защиты человека, его физического и психического здоровья, достоинства и неприкосновенности личности от возможных негативных воздействий факторов и технологий, открытых современной биологией, медициной и фармацией.

Эти противоречия проявляются многочисленными фактами, которые известны фармацевтической общественности. Так, В.П. Лопатин и О.В. Карташова (2005) отмечают, что из многих десятков тысяч лекарств только для шестисот доказана эффективность и безопасность. Ряд препаратов был изъят из обращения лишь после многочисленных летальных исходов при их применении, например, коктейль для похудения Фен-Фен, который использовали 2,5 млн. американцев. Ныне в США при обороте по безрецептурному допуску в 1.З млрд. $, на лечение побочных эффектов от приема лекарств затрачивается от 54 до 90 млрд. долларов. Для других стран, в том числе России, таких данных просто нет в нашем распоряжении. Большинство специалистов считают, что эти факты – следствие аморальной деятельности, которая проявляется в сфере сбыта фармацевтических и других аптечных товаров. Воздействовать на эти явления призваны этически нормы. Однако, помимо них существуют глубинные механизмы культуры и мотивации, которые влияют на поведение и мышление фармацевтических работников иными путями. В истории медицины известно избирательное цитирование результатов исследований, приводящих к ложным выводам. Наиболее распространенный пример – применение витамина С при вирусных респираторных заболеваниях (как часто говорят – «простуде»). Эта практика стала распространенной благодаря энтузиазму автора научного обзора «Витамин С и здоровье» (М., 1970) знаменитого Лайнуса Полинга (1901-1994). В этом обзоре обобщались реальные исследования, но цитирование, т.е. извлечение идей и выводов из статей было избирательным, в пользу доказательства гипотезы о лечебном действии аскорбиновой кислоты. Выполненный позднее непредвзятый обзор исследований показал, что витамин С в лечении и профилактике «простуды» бесполезен. Как это расценить? Прежде всего необходимо отметить, что эти выводы знаменитого ученого не были основаны на практике, они не подтвердились самой строгой наукой. Практика же аморальна, если она не опирается на результаты проведенных исследований. Эти факты повлияли на представления об эффективности, которая оказалась в ряде случаев недостаточной и недостоверной, ведущей к снижению безопасности и экономической целесообразности аптечных товаров, продвигаемых на фармацевтические рынки аптечных товаров, и конечно, лекарственных средств, появления фальсифицированных препаратов и прочих рисков.

Казалось бы, только на достоверных и надежных критериях должны основываться все достижения медицины. Но на самом деле имеются примеры другого рода. Так, столетиями существует терапевтическая предвзятость, т.е. традиционная практика провозглашать терапевтическую эффективность лекарственных препаратов на основе убеждений, теорий и даже сомнительных успехов применения тех или иных средств. Это истина стала известной недавно, но о ней уже открыто пишут СМИ. Некоторые рекомендации, высказанные авторитетным экспертом, десятки лет «кочуют» из одного руководства в другое, несмотря на очевидную неэффективность. Конечно, данное явление заслуживает пристального внимания и научного анализа. В.В. Власов (2005) подчеркивает, что причины, которые мешают врачам докопаться до истины, составляют определенные трудности:

- сложность критической оценки научных публикаций;

- простые ответы с однозначными рецептами;

- научные обоснования практики требует побочных затрат времени и сил и отвлекает от основной работы;

- для клинических решений не хватает научных обоснований, проще делать так, как делали вчера;

- делают так, как велит делать шеф.

Но во всех этих, казалось бы, разных ситуациях, важной стороной остается предвзятость, которая действует подобно скрытому тормозу. Чтобы пояснить значение слова «предвзятость», обратимся к словарю русского языка С.И. Ожегова, где слово «предвзятый» означает заранее и ложно принятый, основанный на предубеждении. Суть слов о предвзятом провозглашении терапевтической эффективности состоит в обозначении объекта, чего-то из окружающего мира средством врачевания. Научный анализ этого явления следует начать со ссылок на учение о знаках, именно о тех знаках, которым придается особый смысл, т.е. символов. Способность человека придавать особый смысл некоторым знакам – это способность называется символизация – сыграла большую роль в развитии человека, именно в зарождении культуры. Но эта роль двояка. Смысл знака может соответствовать действительности, а может быть и ошибочным. Например, долго ученые средневековья искали «элексир молодости», строили «вечные двигатели». Ныне современные колдуны берутся излечивать людей путем «снятия порчи». Все это примеры заблуждений, но они живут столетиями в виде распространенных общеизвестных символов. Оказывается, есть такие и в научной медицине, и в фармации. Поэтому в качестве гипотезы, объясняющей предвзятость в медицине, нами выдвинуто предположение о существенной роли в ней символических форм мышления (Наследков В.Н., 2003). Философия символических форм была рассмотрена ранее Э. Кассирером по отношению к языку, искусству, науке, мифологии, религии. Все эти формы культуры известны и в медицине, но ранее они никогда не рассматривались в символическом аспекте, а понятие «символ» не использовалось для решения медицинских проблем.

В настоящее время в общей культурологии символам отводится основополагающая роль. Слово символ происходит от греческого «знак». Но среди множества знаков символом становится тот, который приобретает значение другого объекта, или другой идеи, или не приобретает значения, а просто выражает чувства тех, кто им обменивается. Называя комбинацию знака и его значения символом, авторы указывают на важнейшие составные части символа и, в тоже время, признают его целостный характер.

Обобщающий термин «символизм», возникший в начале ХХ века, имел ряд значений, но нас интересует не общеизвестное направление в искусстве, а особенность человеческого мышления, которое могло состоять в изображении разными знаками других предметов и понятий. Физиологи признают, что в сознании всегда присутствуют два основных типа мыслительных процессов: рациональный (знаковый, логический, вербализованный) и иррациональный (символический, невербальный). Следовательно, сознание вербализовано не полностью, мыслительная деятельность в нем происходит с участием символизма. Понятно, что эти символы относятся к сфере психической деятельности, ими занимаются психологи. Однако, существуют символы и символизированные предметы вне связи с организмом человека, и во взаимосвязи друг с другом вне организма. Эта последняя часть множества символизированных предметов и явлений была обозначена Л. Уайтом как культура. Существует типология культур. А все вместе сведения о культурах разного типа объединяется термином культурология. Сам Л. Уайт писал, что культура представляет собой класс предметов и явлений, зависящих от способности человека к символизации, который рассматривается в экстрасоматическом контексте. По его менению, это определение снабжает науку о культуре реальным, материальным, познавательны предметом исследования, который рассматривается в экстрасоматическом статусе, когда предмет культуры может быть исследован вне органической связи с телом человека. Как, например, предмет искусства приобретает собственную судьбу после своего создания. Такой взгляд позволяет провести грань между поведением и творениями художника, между наукой о психологии и наукой о культуре, научными целями и средствами достижения их. Все творения человека, как бы отпущенные им в свободную жизнь можно обозначить словом, движением, используя те или иные знаки. Но если эти знаки приобретают значение, они становятся символами. Когда-то красный флаг стал символом борьбы за свободу.

В медицине и фармации подробно рассмотрены лишь символы далекого прошлого и символы-эмблемы: Асклепий и атрибуты Асклепия; Гигиея, Панакея, чаша со змеей и пр. Современные исследования античной медицины открыли и другие, малоизвестные нам символы – Пайдейю (систему спортивного и музыкального воспитания древних греков).

Изучением значения и функций символической жизни человека давно уже занимаются социальные антропологи. Символы и символические системы рассматриваются ими как важнейшая форма коллективного поведения. Теории, объясняющие природу символического поведения первоначально брали за исходную точку знаки, а лишь потом продвигались к их внутреннему значению. В более поздних теориях первичным признано значение (действия, вещи, события), а знаки и объекты – вторичными. Богатый фактический материал символической жизни был собран в антропологических исследованиях Э. Тайлора, который стал в Великобритании первым профессором-антропологом после опубликования книги «Первобытная культура» в 1871. Автор широко пользовался термином «символ» в отношении жизни здоровья, болезни, смерти. Он заложил содержательную основу представления о культуре, которая слагалась в целом из знания, верований, искусства, нравственности, законов, обычаев и некоторых других способностей, усвоенных человеком как членом общества. Последователи Э. Тайлора подчеркивали, что подлинная жизнь человеческая состоит не только в разнообразных видах труда, но и в символической деятельности, наделяющей смыслом как сами процессы труда, так их конечные продукты и потребление последних.

Значение символической деятельности в развитии медицины в эпоху возрождения можно показать на примере жизни Филиппа Аурелия Теофраста, известного под именем Парацельса, который всеми признан как основатель новой фармакологии и медицины. Он отнесен к числу символических личностей в специальном издании «Энциклопедия символов». Прежде всего несколько замечаний Парацельса о знаках, о которых он писал, что «не следует верить всем знакам, а также полагаться на них. Многие тысячи знаков не стоят и пустого ореха, не говоря уже о хорошей бумаге…У некоторых людей был обычай говаривать: «Я нашел чудесный знак или чудесное слово, которого ты, несомненно, не видел», и умалчивать о том, что они сами придумали его». Поэтому автор и призывает, что не всем знакам и словам следует верить, а оставлять только такие, которые обоснованы. К ним, наверное должны быть отнесены следующие: «Наши лекари не принимают во внимание расположение планет и потому губят больше больных, нежели исцеляют, ибо лекарство, которое может помочь в одно время, в другое может принести вред, соответствующий преобладающему влиянию планет. То, что действует в лекарстве, есть его звездные элементы». Это была не просто красивая метафора Парацельса, но его действительная вера в астральные силы. Существует великое множество звезд во вселенной, существует великое множество сил, действующих в организме, полагал он. Так звезды признавались знаками–символами жизненных процессов организма. Далее астролог признавал, что существует великое множество растений – земных представителей звездных влияний, соответствующих свойствам звезд и притягивающих влияния звезд, с которыми у них существует симпатическая связь. Используя такие растения в качестве лекарств (хотя других оснований их использовать, по-видимому, и не было), мы можем привлекать планетарные явления, требуемые для восстановления жизнеспособности пораженных болезнью органов. Парацельс был не только астролог, но еще открыл животный магнетизм. При всех этих знаниях в медицине, писал Парацельс, наши медики не знают лекарств, ибо не ведая причин, не могут устранить их. Самое благоразумное, что они могут делать, это наблюдать больного и высказываться о его состоянии. К несчастью, одни отравляют ртутью, другие залечивают их слабительным (средством) или кровопусканием до смерти. Так далеко отстояли во времена средневековья астральные символы лекарственных средств и результаты их применения в земной жизни.

В очерке Н.И. Костомарова (1860) была помещена краткая глава о здоровье и болезнях русских людей в XVI –XVII столетиях, из которой мы узнаем, что русский народ, хотя не отличался долговечностью, но пользовался вообще хорошими здоровьем. Не обсуждая возможных причин такого несоответствия долговечности и здоровья русского народа, отметим, что «от болезней искали средств более всего в церковных обрядах и прибегали также к травникам, представленным самоучками лекарями». Ученые медики были иностранцами и находились только при царском дворе. При царе Михаиле Федоровиче «в Москве существовала одна аптека, из которой отпускались лекарства по челобитным, и притом так, что тем, которые были не очень значительны, отпускалось не то, что нужно, а то что дешевле стоили, не обращая внимания, могло ли оно принести действительную пользу». Очевидно, что в таких случаях, любое лекарство, купленное из соображений экономии, приобретало значение символа врачевания, а о смысле (эффективности) его здесь речь и не шла.

В 1880 г. была издана книга М. Забылина об обычаях русского народа, в которой IV глава посвящена народной медицине: «Чары и обычаи». Средства народной медицины перечислялись длинными списками с указанием для каждого средства, от какой болезни оно предназначено: от кашля, от водяной, от …, и т.д. По-видимому, эта форма записи была письменным провозглашением того или предмета (вещи, явления) народным целительным средством, а, по сути дела, представляло собой придание какому-то объекту нового значения, т.е. процесс символизации, создание нового символа.

Обширный материал, иллюстрирующий процесс символизации представлен в книге Г.И. Попова о русской народно-бытовой медицине. Через 100 лет после первого издания эта книга признана ныне одним из лучших дореволюционных этнографических исследований по народной медицине (6). Рассматривая в специальной главе суеверные средства лечения разных болезней, автор особо выделил символические средства. Например, крестьяне рисовали магический круг или черту – «опахивали» защищаемую территорию, надеясь такой бороздой ограничить распространение заболевания. Такого рода изображения, действительно, относят к древнейшим символам. Но наряду с ними средствами от болезней в народе считались: огонь, вода, земля, деревья, растения, которые становились вербальными символами по мере признания их в практике избавления от страданий или вследствие суеверного ожидания такого действия. «Растениям a priori приписывались необыкновенные и чудесные свойства действовать не только на натуру человека, но и влиять на чисто внешние обстоятельства его жизни и, без сомнения, это был тот экспериментальный путь, которым шел народ в определении целебных свойств растений и их действий при различных болезнях». Приведенные фрагменты свидетельствуют о том варианте способности человека к символизации, который Л. Уайт рассматривал в экстрасоматическим аспекте, т.е. в аспекте культуры. Согласно его концепции, этот аспект, в отличие от соматического (психологического или физиологического) действия, подразумевает собственную жизнь объекта культуры, а в данной цитате – в «чисто внешних обстоятельствах жизни человека». Больше того, речь идет не о жизни отдельного человека, а о «пути, которым шел народ, в определении целебных свойств растений». И далее: «Хотя вера в целебные свойства растений основывались и на их физиологическом действии, подмеченном народом, но первоначальный источник этой веры, бесспорно, также суеверный», – пишет автор.

В контексте нашего рассмотрения здесь важно видеть культурное явление в элементарном акте: приобретение тем или иным растительным объектом нового названия, отражающего совершенно иное значения как вербального символа народной медицины.

Между символом и мифом имеется фундаментальное взаимоотношение, которое необходимо указать, подчиняясь моде на слово «миф», которое пришла и в медицинскую литературу (Забылин М., 1996). Символы закладываются в основание мифа, объединяются в нем, олицетворяют его, что и позволяет говорить о символичности мифа. В мифе не только находят символическое выражение некоторые события. Миф предложено понимать как экзегезу символа, т.е. его разбор, объяснение, истолкование, разъяснения.

Разделяя символы по эпохам, В. Бауэр с соавторами указывают и на нашу повседневность, которая порождает новые символы. В медицине и формации они создаются под влиянием различных факторов, чаще всего, социальных: науки, техники, политики, морали. Так в 60-е годы настоящий бум среди кардиологов вызвала урежающая парная электростимуляция сердца. Экспериментаторы были увлечены подсчетом степени урежения пульса и не слишком занимались природой этого эффекта. Лишь при помощи методики прямой тензометрии миокарда в эксперименте было показано, что «урежение» представляет собой искусственно поддерживаемую экстрасистолию, которая негативно влияла на физиологию и морфологию миокарда. Состояние миокарда при парной стимуляции было обозначено как патологическая система. Такая оценка внесла свою лепту в изменение взгляда на парную стимуляцию и способствовала отказу от ее клинического применения. Вскоре символ «электростимуляционное урежение» исчез со страниц кардиологической литературы.

Если в древних мифах отражены представления о всемогуществе богов во врачевании, то новые мифы затрагивают уже современные проблемы медицины и фармации: научные, социальные, экономические. Как и раньше, мифы овладевают сознанием врачей, провизоров и пациентов (потребителей ЛС), но теперь они основываются на вере в другие авторитеты, например, в могущество лекарств. Нарицательным стало отношение специалистов к антибиотикам как к святой воде. Само название «антибиотик» давно стало символом противомикробного средства, мифологизация же этого средства проявилась в необоснованно широком назначении антибиотиков во всем мире. Уже четко выявлены угрозы и вред, который приносят бездумное употребление антибиотиков, уже вычислены экономические потери, которые сопровождают эту вакханалию, но демифологизировать это поверие до сих не удалось.

Факты пристрастия специалистов и пациентов (потребителей ЛС) к медикаментозной терапии, к «таблетке», а то и к полипрагмазии, не только широко распространены, но и опасны тем, что влекут за собой многочисленные жертвы. Их количество в три раза превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах, а побочные реакции применения медикаментозных средств – четвертая (!), по частоте, причина смерти (Чайцев В., Селезнев Е., 2003). Авторы этого актуального анализа объясняют данное явление издержками врачебной психологии, (с одной стороны), суевериями и предрассудками семейно-бытовой среды (с другой), но останавливаются перед вопросом кто виноват: медики или фармацевты, семья или школа. Поэтому меры, предложенные для защиты здорового и больного человека от «фармацевтической угрозы», остаются без адреса.

Фундаментальные отношения между символом и мифом могут быть использованы для анализа новых мифов. Например, был развенчан миф о бесплатности здравоохранения в прежние времена. В связи с проблемой финансирования весьма распространено безоговорочное представление о том, что увеличение финансирования здравоохранения приведет к улучшению медицинской помощи и показателей здоровья. Но это считают мифом И. Самородская, Ю. Сапрунов (Медицинская газета, № 58, 2003), потому, что в США затраты на здравоохранение самые высокие в мире, но уровень детской смертности здесь на 25% выше, а смертность от сердечно-сосудистой патологии на 20% выше, чем в соседней Канаде. Следовательно, увеличение финансирования, как символ благополучия медицины, не подтверждает до конца достоверность этого мифа.

Мифом стало убеждение о том, новые импортные препараты, медицинская техника и технологии всегда лучше существующих, что якобы и не требует доказательств. Но по мнению английских ученых, в здравоохранение развивающихся стран «сбрасываются» экономически неэффективные, не оправдавшие надежд технологии.

В связи с развитием новых биомедицинских технологий возникают новые символы, например, дарение органов в трансплантологии, что воспринимается как символ человеколюбия, заботы о спасении жизни, альтруизма. К сожалению, этот символ не стал в России общепринятым и популярным, как показывает статистика: дефицит донорских органов в практике трансплантологов нарастает. К тому же трансплантологию порочат мифы о подпольной торговле донорскими органами, порождаемые нелепыми слухами о купле-продаже органов с участием российских врачей. Каких-либо доказательств криминализации такого рода в стране нет, но эти символы коммерческих сделок оказались столь впечатляющими, что в расследование вмешались правоохранительные органы. Правосудие не сразу встало на сторону врачей, проходили долгие судебные разбирательства, пока, наконец, не удалось оправдать обвиняемых. Но отечественной трансплантологии был нанесен тяжелейший урон (Буш Е., Медицинская газета № 44, 2003).

Одним из новых знаков нашей эпохи стал глобализм. Разные авторы, анализируя данное явление, приписывают ему противоположные смыслы, символизирующие либо позитивные, либо негативные тенденции развития современной цивилизации. В этой связи понятия «глобализм» и «глобализация» заслуживает более детального рассмотрения. Во-первых, необходимо констатировать сам факт развития процесса глобализации в мире, в качестве негативного подтверждения этому служит массовое движение антиглобалистов. Во-вторых, немало глубоких и талантливых исследователей выступают с резкой критикой процессов глобализации. Другая также немалочисленная часть неменее глубоких и талантливых исследователей выступают в поддержку глобализации. В-третьих, биполярность позиций сторонников за глобализацию и сторонников против нее во многом обусловлена тем, что у авторов происходит перенос акцентов на разные стороны процесса глобализации.

Среди основных аргументов ярых противников глобализации доминируют теория тайного заговора (создание мирового правительства) и теория разрушения национальной экономики (подавление конкуренции транснациональными корпорациями). Например, А. Хисамов (Медицинская газета, № 14, 2003) считает, что в отличие от символа глобализм, который вызывает двойственное отношение – надежды у одних, яростные протесты у других, в сфере здравоохранения этот термин был облагорожен как «медицинский глобализм». Его преимущества видят в возможностях сохранения здоровья и спасения жизни каждого человека. Фактическая же сторона медицинского глобализма состоит в слиянии крупных фармацевтических компаний в огромные транснациональные корпорации. Это расширит возможности создания новых лечебных препаратов, но будет ли доступна такая продукция каждому человека, маловероятно. Будет ли такая корпоративность полезна для отечественного производства, также сомнительно. Критическое состояние отечественной фарминдустрии связано именно с неконкурентоспособностью на мировом уровне. Эти аспекты должны рассматриваться наряду с технологичными перспективами, иначе вновь изобретенный символ утратит свой подлинный смысл. Учитывая эти предположения, трудно не назвать иллюзорными надежды на превалирование интересов каждого человека перед интересами корпораций вследствие медицинского глобализма. Приведенная точка зрения является довольно типичной для противников глобализации.

Теперь необходимо рассмотреть другую позицию, связанную с другими символами глобализации, где, в первую очередь, актуализируются не интересы «мировых правительственных заговорщиков» и транснациональных фармацевтических корпораций, а глобальные проблемы, стоящие перед современным человечеством. А.Н. Чумаков в работе «Глобализация: Контуры целостного мира» подчеркивает, что в глобальных исследованиях «проблема» является одним из центральных понятий. Именно с осмысления глобальных проблем современности и началась глобалистика. Среди важнейших глобальных проблем, как отмечает А.Н. Чумаков, как правило, выделяются:

- проблема предотвращения войны и сохранение мира;

- проблема преодоления разрыва в социально-экономическом развитии различных стран;

- обеспечение экологического равновесия во взаимодействии природы и общества;

- осуществление контроля над демографическими процессами;

- приведение в соответствие потребления энергетических и сырьевых ресурсов с их реальными запасами на планете;

- обеспечение продовольствием и другими средствами существования растущего населения планеты;

- проблемы здравоохранения и создание оптимальных условий для здорового образа жизни;

- искоренение неграмотности и развитие системы образования.

В последние годы в число таких основных глобальных проблем добавилась угроза со стороны международного терроризма и преступности.

Перечень реальных и надвигающихся глобальных проблем можно, к сожалению, продолжить. Однако, и из приведенного списка очевиден глобальный, а не локальный масштаб проблем, которые угрожают всему человечеству. Поэтому нами (Сергеев В.В., 2005) ранее отмечалось, что при изучении фармацевтической биоэтики, предписывая мировоззрению качественную характеристику «глобальное», следует абстрагироваться от политического (мировое правительство), а также от экономического (транснациональные корпорации) аспектов и ставить в центр рассмотрения фундаментальные вопросы, связанные с феноменом жизни. В этой связи ситуацию в современной фармации необходимо рассматривать в контексте биоэтического глобального мировоззрения.

Таким образом, символическое мышление медицинских и фармацевтических работников может быть источником тех ошибок, которые и запечатлеваются в мифах. Отсюда так широко распространено стремление многих авторов разоблачать медицинские мифы. Их свободная критика – завоевание общественной мысли последнего времени. В частности, беспристрастный анализ мифов, устремленных в будущее, следует рассматривать как апробацию тех или иных социальных программ, как средство проведения их экспертизы (возможно – биоэтической экспертизы). В этом может проявляться известная эвристичность мифов, возможность с их помощью приблизиться к истине.

Выявление символов и их смыслов в таком анализе играет ключевую роль, но необходимо учесть и негатив символизма, который сопровождается закономерными погрешностями. Особого внимания заслуживает лекарственная символика. Ее существование обнаруживается в различных исторических периодах развития медицины. В настоящее время символизация лекарств затрудняет оценку эффективности лекарственных средств. В дополнение к названным трудностям, вставшим перед доказательной медициной, необходимо прибавить и символическое воздействие того или другого названия лекарств (разная стоимость того или иного препарата в зависимости от марки, производителя, но не от эффективности). Это воздействие может быть и психологического характера: упрощение ассоциации «диагноз-средство» в сознании врача, т.е. низведение его до символического мышления.

По-видимому, подобное влияние символов народной медицины подразумевал уже и М. Забылин, помещая сводку о народной медицине в III главе «Чары и обычаи» своей книги. Согласно словарю С.И. Ожегова, «чаровать» – значит колдовать, производить неотразимое впечатление, пленять. Не снижают ли чувства ответственности врачей и провизоров (фармацевтов) укоренившиеся в их сознании символы традиционной терапии или традиционного исследования? Эта причина должна быть рассмотрена в анализе трудностей внедрения доказательной медицины в России. Лишь после ее устранения можно рассчитывать на готовность специалистов к восприятию доказательных сведений и изменению своей деятельности.

6.3. Профессиональная этика как составная часть

фармацевтического биоэтики

Профессиональную фармацевтическую этику в настоящее время следует рассматривать в качестве составной части биоэтики. А.А. Гусейнов считает, что прикладная этика (в качестве которой он рассматривает, в частности, биомедицинскую этику) представляет собой новую, внутри себя многообразную область знания и общественной практики, возникающую на стыке этики и других конкретных форм научно-практической деятельности. Она тесно соприкасается и отчасти совпадает с профессиональной этикой, но не тождественна ей. Различия касаются, по крайней мере, двух пунктов. Профессиональная этика конкретизирует общие моральные требования применительно к своеобразию соответствующей профессии и занимается главным образом нормами, правилами поведения, а прикладная этика имеет своим предметом конкретные моральные ситуации. Первая рассматривает профессиональное поведение, поведение человека внутри профессии и от ее имени, вторая – общезначимые проблемы, охватывающие людей разных компетенций и касающиеся самого личностного бытия индивидов, а не отдельных аспектов его деятельности. В этой связи профессиональную фармацевтическую этику следует рассматривать как относительно автономный комплекс внутри фармацевтической биоэтики.

Впервые этический кодекс как морально-нравственная основа деятельности профессионалов был принят в 1852 году Американской Фармацевтической Ассоциацией.

Вопросы этики и деонтологии в работе провизора России стали обсуждаться в ХХ веке после проведения Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Но единого документа, определяющего морально-нравственные принципы в работе провизора, не было создано до середины 90-х годов. Ныне этические нормы и морально-нравственные принципы поведения фармацевтического работника в совокупности представлены в Этическом кодексе фармацевтического работника России. Этот документ был разработан кафедрой организации и экономики фармации ММА им. И.М. Сеченова к 1996 году, опубликован в Медицинской газете № 14 (5735) 19 февраля 1997 года и одобрен на Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика» (1997 г., Москва).

В.П. Лопатин и О.В. Карташова (2005) в своем труде детально рассматривают «Code of Ethics for Рharmacists», принятый Международной фармацевтической федерации (FIP), который служит моделью для написания кодексов национальных фармацевтических обществ.

В этой модели выделяют преамбулу (вступительная часть) и принципы. Вступительная часть этического кодекса содержит информацию о целях создания и принятия данного документа. Так цель кодекса FIP состоит в том, чтобы провозгласить фундаментальные принципы профессии, основанные на моральных обязательствах и ценностях, которые могли бы стать руководством для фармацевтов в их отношениях с обществом. Цель создания «Этического кодекса фармацевтического работника России» определена как обобщение «этических норм и морально-нравственных принципов поведения фармацевтического работника при оказании квалифицированной, доступной и своевременной фармацевтической помощи».

Вторая и главная часть кодексов состоит из этических норм и морально-нравственных принципов деятельности фармацевтов и провизоров. В «Code of Ethics for Рharmacists» FIP перечислены следующие принципы, которые нашли отражение во многих национальных этических кодексах, в том числе и в России:

- основной обязанностью фармацевта является забота о благе каждого пациента. Обязательствами, вытекающими из этого принципа, являются: быть объективным; ставить здоровье и благополучие человека выше личных или коммерческих интересов (включая финансовые); способствовать праву человека на безопасное и эффективное лечение;

- фармацевт проявляет одинаковое отношение ко всем пациентам;

- фармацевт уважает право пациента на свободу выбора способа лечения;

- когда фармацевт вовлечен в процесс разработки планов лечения, он должен быть уверен, что это делается с ведома больного;

- фармацевт уважает и защищает право пациента на конфиденциальность;

- фармацевт сотрудничает с коллегами и другими специалистами и уважает их систему ценностей и профессиональные способности;

- в своих профессиональных взаимоотношениях фармацевт проявляет честность и надежность;

- фармацевт служит каждому отдельному человеку и обществу в целом, поддерживает и постоянно развивает свои профессиональные знания и навыки;

- фармацевт обязан обеспечить непрерывность оказания фармацевтических услуг в случае возникновения рабочих споров, закрытия аптеки или конфликта на основе личных убеждений; в специальном пояснении к этому принципу говорится, что в подобных ситуациях фармацевт должен направить пациента к другому фармацевту, а в случае закрытия аптеки обеспечить информацией о другой аптеке, куда переведены их записи (если таковые велись).

В Этическом кодексе фармацевтического работника России провизора и фармацевта), далее – Этический кодекс основной задачей фармацевтического работника в обществе определено сохранение здоровья человека (2). Далее приводятся основные положения Этического кодекса.

Независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного положения, пола, возраста, социального статуса, фармацевтический работник должен оказывать фармацевтическую помощь любому человеку.

Фармацевтическому работнику предоставлено право отвечать за рациональное использование ЛС, опираясь на специальное образование и проявляя исключительную бдительность при отпуске ЛС для престарелых и детей, организм которых требует не только дифференцирования лекарственных доз, но и учета собственного состояния. Фармацевтическому работнику вменяется осуществлять гарантированный контроль качества, хранения, безопасности и эффективности лекарственных препаратов. Последнее требование становится особенно актуальным в связи с известной статистикой поступления в аптечную сеть фальсифицированных лекарств.

Основное условие деятельности фармацевтического работника – высокий профессионализм и компетентность в вопросах лекарственного снабжения.

Фармацевтический работник должен постоянно совершенствовать свои специальные знания, умения, навыки, эрудицию, т.к. фарминдустрия – сколь мощная сфера производства в обществе развитых стран, столь же и динамично развивающаяся область. Счет выпускаемых препаратов идет уже на десятки тысяч названий, но с каждым днем их количество безудержно возрастает. Фармацевтический работник, с одной стороны, должен способствовать внедрению последних достижений, а с другой помнить, что абсолютно безвредных таблеток в мире не существует.

Владеть точной информацией о лекарственных средствах, их побочных эффектах и совместимости – долг фармацевтического работника, как и долг исключить ошибки в приготовлении, контроле и отпуске лекарственных средств. Профессиональное чувство долга и высокая нравственность предполагают умение критически оценивать себя и свою работу.

Фармацевтический работник не вправе использовать свои знания и возможности в негуманных целях.

Фармацевтический работник не имеет права:

- использовать свои знания и навыки при незаконном производстве и отпуске лекарственных средств, особенно тех, которые могут привести к ущербу здоровья, физической или психической целостности человека;

- отпускать лекарственные средства, не разрешенные к медицинскому применению, и в качестве которых он сомневается; данное положение приобретает особенное значение в современных условиях, когда в периодической печати, например, Медицинской газете, систематически публикуют данные (номера серий) о препаратах, фальсифицированных в подпольном производстве с корыстными целями или промышленного происхождения, но вызывающих серьезнейшие осложнения в организме;

- оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения по соображениям собственной выгоды, а не в интересах пациента.

Право и долг фармацевтического работника – хранить свою профессиональную независимость и сознавать меру ответственности за свои поступки.

Только такие качества позволят поддерживать свой рабочий имидж и приоритетность своих знаний в области лекарственных средств.

Вступая в сотрудничество с производителями фармацевтической продукции, посредниками фармацевтический работник должен быть беспристрастен и свободен от экономического влияния со стороны третьих лиц, например, не фармацевтов. Это наставление вполне уместно, поскольку со стороны предпринимателей в сфере оборота фармацевтических товаров наметилась тенденция устраивать откровенно лакомые презентации, собирать фармацевтов на «конференции» в курортных условиях, щедро оплачивать услуги «экспертов» своей продукции, если они дают ей положительные оценки.

Со своей стороны, фармацевтический работник не вправе навязывать пациентам свои политические, религиозные и философские взгляды, памятуя о биоэтическом принципе уважения автономии личности пациента.

При осуществлении фармацевтической деятельности фармацевтический работник должен всегда придерживаться принципов этичной конкуренции, этичного маркетинга и рекламы.

Возникновение фармацевтической промышленности и фармацевтического рынка неизбежно порождают общие законы и механизмы товарно-денежных отношений. И.В. Силуянова (2003) отмечает, что фармацевтическое производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравст­венным отношениям «рынка», специфика которых отражается понятием «праг­матизм». Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, ко­торое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько, прежде всего для самого действующего лица. Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле «за счет» интересов потребителей их услуг. К со­жалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой.

Поведение провизора (фармацевта) должно мотивироваться интересами и благом пациента – в этичной конкуренции, этичном маркетинге и правдивой рекламе. Однако включенность здравоохранения в систему товарно-денежных отношений – реальность современной медицины, которая проявляет себя во множестве негативных явлений – фирменная монополия на производство лекарственных препаратов, парафармацевтические средства (биологически активные пищевые добавки), система работы с врачами по продвижению препаратов фирмы на рынок, о чем уже говорилось и, конечно, бесстыдная реклама, о которой писал еще В.А. Монассеин полтора века назад в своей газете «Врач».

В ряде стран наблюдается устойчивая тенденция вытеснения платной медицины (и фармации) системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения. Для России, к сожалению, сегодня характерно движение от системы государственного управления здравоохранения к стихии торгово-рыночных сделок и отношений. Со всей очевидностью обнаруживаются негативные последствия данной рыночной ориентации для человека. В этих условиях весьма своевременно появление биоэтики и фармацевтической биоэтики, понятно также предназначение этических комитетов как социальной формы практической биоэтики, создание этических кодексов как индивидуально направленной формы воздействия на провизоров и фармацевтов всей совокупности профессионально этических норм.

Фармацевтический работник не вправе допускать бестактных высказываний в адрес врача, как и врач не имеет права умалять достоинство фармацевтического работника.

У фармацевтического работника и врача общая задача – возвращение здоровья пациенту.

В последнее время в дискуссиях врачей и провизоров России возникли терминологические противоречия. Некоторые врачи называют провизоров фармакологами. Объяснения здесь могут быть двоякими. Авторы учебника по фармацевтической биоэтике (1) считают отчасти в этом виноватыми некоторых провизоров, знания которых недостаточно глубоки, и в беседе с врачами по лекарственным средствам эти специалисты бывают некомпетентными. Провизоры также встречаются с неграмотными врачами в области лекарствоведения. Такое развитие отношений недопустимо, т.к. врачи 90 % болезней лечат именно лекарственными средствами, а провизор является специалистом в этой области.

Другое объяснение презрительного отношения к термину «провизор» можно дать, учитывая материалы состоявшегося в 2005 г. в Москве Международного совещания по высшему фармацевтическому образованию, обсудившего проблемы его интеграции в единую Европейскую систему высшего образования, как это предусмотрено Болонскими соглашениями. В докладах иностранных педагогов-фармацевтов также прозвучало негативное отношение к термину «провизор», принятому в России. В Европе вместо этого термина употребляется термин «фармацевт». Учитывая общеизвестное социальное разделение значений этих квалификаций и укорененность Российских традиций, участники конференции оказались не в состоянии решить эту проблему и создали рабочую группу для обсуждения перспектив развития высшего фармацевтического образования в свете Болонского процесса.

Фармацевтический работник, являясь специалистом в области лекарствоведения, обязан:

- информировать врача о новых лечебных, профилактических и диагностических препаратах; причем следует помнить, что выполнение этой функции в последнее время возлагается на медицинских представителей, прошедших соответствующую специализацию, что имеет место в крупных лечебных учреждениях при непременном выполнении биоэтических принципов.

- Требовать от врачей строгого соблюдения установленных правил выписывания рецепта. При этом провизор не должен сообщать больному выявленные ошибки в прописи, но обязан найти способ исправить ошибку без ведома пациента. Этим будет сохранен авторитет врача и уверенность пациента в правильности назначенного лечения. Однако сами врачи в последнее время уклоняются от этой традиции, ограничиваясь устной рекомендацией пациенту или записью названия препарата, которая и вручается пациенту вместо рецепта. Эта тенденция связана с исчезновением во многих аптеках рецептурных отделов и развитием безрецептурного отпуска лекарств, что порождает еще и другие проблемы, повышает ответственность фармацевтического работника.

Фармацевтический работник должен работать в тесном контакте с врачом.

Содружество фармацевтического работника и врача, совместный выбор наиболее эффективных лекарственных средств и их лекарственных форм, дозы препарата, рациональной схемы лечения, способа применения, времени приема лекарственного препарата способствуют эффективному лечению пациента.

Фармацевтический работник не должен подменять врача в выборе лекарственных средств, предлагать препараты по своему усмотрению, т.к. он не знает индивидуальных особенностей организма больного и течения заболевания.

Фармацевтический работник обязан обеспечить пациентам наличие тех лекарственных средств, которые им выписал врач, а также соответствие их химического состава, дозировки и формы отпуска требованиям, определяемым врачом. Фармацевтический работник не имеет права производить терапевтическую замену препарата (например, заменить антибиотик из другой группы на другую); предложить же замену препарата на синоним возможно, но лучше после консультации с врачом. Надо помнить: одинаковое действующее вещество в препарате зачастую не означает одинакового вспомогательного вещества; Об отрицательных последствиях такой замены говорилось выше.

Провизор должен поддерживать тесную связь с врачом. Это поможет ликвидировать отказы, ускорить выдачу лекарств больному, что будет способствовать и скорейшему его выздоровлению. Такое взаимодействие касается аптек, расположенных рядом с лечебным учреждением. Как известно, получив рецепт или рекомендации на приобретение лекарств, пациент направляется в ближайшую аптеку.

Фармацевтический работник должен быть нетерпим ко всякого рода ошибкам медицинских работников в вопросах лекарствоведения. Не должен оставлять без внимания все ошибки и неточности, обсуждать их с медицинскими работниками. Помнить, что даже небольшая неточность врача может перерасти в роковую ошибку в лечении пациента.

В дополнение к этому разделу Этического кодекса следует привести материал, свидетельствующий о возможностях проблемного взаимодействия фармацевтов и врачей в масштабах всей страны. В России создан Совет по боли, стратегической задачей которого является решение общемедицинской проблемы повышения качества обезболивания (Медицинская газета, № 6, 2006). Совет создан с целью консолидации усилий ведущих специалистов России в учебно-методической и научно-исследовательской деятельности по проблеме боли в различных отраслях медицины. Совет по боли – некоммерческая организация, учредителями которой являются Ассоциации онкологов России, ревматологов, анестезиологов и реаниматологов.

Совет призван содействовать переходу российской медицины к современным технологиям и международным стандартам обезболивающей терапии, внедрению научных достижений и инноваций в практическую деятельность наших врачей. В работе Совета принимают участие виднейшие специалисты по анестезиологии, хирургии, онкологии, фармакологии и других направлений, заинтересованных в решении проблемы боли. На заседаниях Совета, например, были показаны данные о том, что до 40 % пациентов поликлиник с умеренной и сильной болью не получают адекватной противоболевой терапии, что ведет к практике самолечения среди населения. Установлено, что сотни тысяч российских пациентов страдают от хронической боли ввиду отсутствия в стране узаконенной системы обеспечения населения современными средствами обезболивания, в том числе сильными опиоидными аналгетиками.

По сей день острой остается нерешенной проблема отпуска рецептурных препаратов в аптечной сети. Многие рецептурные средства в российских аптеках находятся в свободном доступе, что приводит к тому, что люди начинают заниматься самолечением, принимая эти препараты, не проконсультировавшись с лечащим врачом. При этом не исключены случаи злоупотребления медицинскими препаратами (в том числе аналгетиками), что наносит прямой вред здоровью человека.

Недопустимо появление в средствах массовой информации сюжетов, в которых о важных проблемах обезболивания судят не специалисты в области аналгезии. Такого рода передачи не только вводят в заблуждение пациентов, которые отказываются принимать эффективные и безопасные аналгетики, но и врачей, которые боятся назначать подобные лекарственные средства, очевидно, вследствие возникшей предвзятости, о которой говорилось в прошлой лекции. Все это наносит непоправимый вред принципам лечения боли, которые определены в п. 5 ч. 1 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с которым при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами».

Совет по боли пришел к выводам о том, что необходимо контролировать систему рецептурного отпуска обезболивающих препаратов в российской аптечной сети, а также широкого внедрения в медицинскую практику современных многократно протестированных препаратов, соответствующим международным стандартам обезболивающей терапии.

В течение всей своей жизни фармацевтический работник обязан сохранять уважение, благодарность и обязательства по отношению к тому, кто научил его фармацевтическому мастерству.

Хотя это положение созвучно обещанию врача из Клятвы Гиппократа, и благодарность учителям – дело святое, в наше время оно не выдерживает никакой критики. Если раньше подобная персональная благодарность имела право на существование, то лишь потому, что подготовка врача к искусству врачевания было делом семейным или корпоративным, в котором решающую роль играл Учитель, которого и благодарили его ученики. Ныне в подготовке врача участвуют десятки преподавателей. Учат будущего фармацевтического работника не только мастерству, но и разнообразным теоретическим знаниям, без которых он не может стать профессионалом. Поэтому чувство благодарности он должен испытывать ко всем, кто внес свой вклад в его образование.

Фармацевтический работник должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они относились к нему.

Отношения в коллективе должны строиться на гуманной основе и взаимном уважении. Все члены коллектива должны быть взаимно вежливы, доброжелательны, порядочны, честны и справедливы друг с другом.

Фармацевтический работник должен уважать труд и опыт каждого члена коллектива, независимо от занимаемой должности, а также быть готовым бескорыстно передать свой опыт и знания.

Моральное право руководства фармацевтическими работниками дает не административное положение, а более высокий уровень профессиональной компетентности. Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и не оскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Критика коллег в присутствии пациентов недопустима.

Фармацевтический работник должен передавать свой опыт и знания коллегам и младшим по профессии, осуждать некомпетентных коллег и различного рода непрофессионалов, приносящих вред здоровью населения, нести личную ответственность за соблюдение безупречности и незапятнанности своей профессии.

В дополнение к положениям Этического кодекса сказано, что этические отношения провизора с коллегами строятся по принадлежности к отдельным подвидам делового общения: подчиненный – руководитель, сотрудник – сотрудник. Без соблюдения этики общения между руководителем и подчиненным большинство людей чувствуют себя дискомфортно, нравственно незащищенными. В деловом общении с руководством можно использовать ряд принципов:

- Старайтесь помогать руководителю в создании в коллективе доброжелательной нравственной атмосферы, упрочению справедливых отношений.

- Не пытайтесь навязывать руководителю свою точку зрения или командовать им. Высказывайте ваши предложения или замечания тактично и вежливо.

- Если в коллективе случилось какое-либо радостное или неприятное событие, необходимо сообщить руководителю, помочь выйти из неприятной ситуации.

- Не разговаривайте с руководителем категорическим тоном, не говорите только «да» или «нет». (Создается образ льстеца или, наоборот, грубияна).

- Будьте преданы коллективу и надежны, но не будьте подхалимом.

- Не обращайтесь за помощью к высокому начальству через голову руководителя. Кроме всех прочих неприятностей, руководитель теряет авторитет и доверие в глазах сотрудников.

- Если вас наделили ответственностью, деликатно поднимите вопрос о своих правах.

- Среди своих коллег лучшие традиции нужно ценить, беречь, укреплять и прививать каждому новому сотруднику.

- Никогда не бойтесь признать свои ошибки и упущения, как и ошибки своих коллег. Самокритика и критика своих коллег – основа жизни коллектива, метод воспитания и сплочения.

- Не требуйте к себе какого – либо особого отношения.

- Не сваливайте свою вину на подчиненных.

- Не относитесь с предвзятостью к своим коллегам

- Проявляйте максимум такта, взаимопонимания, благожелательности.

- Взаимное уважение членов коллектива невозможно без обоюдного доверия и полной искренности.

- Используйте все многообразие приемов показать доброе отношение к товарищам.

- Обращайтесь за советом к коллегам, если этого требуют интересы больного и сами не отказывайте в совете и помощи.

- Старайтесь слушать не себя, а другого.

- Воспринимайте коллегу как личность, которую следует уважать саму по себе, а не как средство для достижения ваших собственных целей.

Создание, испытание и внедрение в практику новых лекарственных средств должны проводиться в соответствии с международными биоэтическими нормами.

Любое исследование может проводиться только при условии одобрения этическим комитетом. Привлечение пациента к участию в эксперименте и испытании проводится только с его добровольного согласия и после предоставления полной информации. В области создания лекарственных препаратов, их стандартизации и контроля качества специалист должен руководствоваться требованиями международных стандартов – Good Clinical Practice (добротная клиническая практика), Good Laboratory Practice (добротная лабораторная практика), Good Manufacturing Practices (правила правильного производства).

При проведении медико-биологических испытаний лекарственных препаратов исследователи должны гуманно относиться к экспериментальным животным.

В дополнение к этим требованиям Этического кодекса ввиду продолжающегося прогресса фармации необходимо сказать и о непосредственных контактах фармацевтического персонала с потребителем. В 1988 г. ВОЗ приняла этические критерии продвижения лекарств на рынок, а в 1994 г. была опубликована Копенгагенская декларация, принятая Ежегодным совещанием Европейского форума фармацевтических ассоциаций и ВОЗ. В ней сообщалось об обсуждении принципов добротной аптечной практики (GPP). К их числу отнесены: свобода фармацевтов от экономического влияния со стороны лиц, не являющихся профессионалами (не фармацевтов); требование, что только лицо, имеющее фармацевтическое образование, сможет управлять аптекой.

В настоящее время в России создалась совершенно новая ситуация в сфере непосредственно контакта фармацевтических работников с потребителем. Аналитическая компания «КОМКОН-Фарма» провела исследование, в котором приняли участие 1198 провизоров и фармацевтов. Главная особенность прогресса фармации обнаружена в чрезвычайном многообразии лекарств: зарегистрировано свыше 15 тыс. наименований.

Насколько информированы работники аптек о новинках, какие источники информации они используют в своей работе, задает вопросы Медицинская газета (№ 5 25.01.2006).

Главным источником информации о лекарственных препаратах для аптечных работников оказываются справочники лекарств (64 % опрошенных). 44 % респондентов получают основную информацию от медицинских представителей фармкомпаний, которые контактируют с провизорами, оказывая воздействие на них и формируя положительное отношение к своей продукции и противоположное к своим конкурентам. Информационные материалы медицинских представителей в аптеках это – рекламные буклеты, брошюры для пациентов, каталоги лекарственных препаратов компании и пр. Медицинские представители занимаются продвижением новых лекарственных средств и уже известных средств, как безрецептурного, так и рецептурного отпуска.

Специализированные медицинские издания и официальную информацию органов здравоохранения считают для себя приоритетными 25 % и 20 % опрошенных. Наименьший интерес в этом плане представляют данные клинических испытаний и информация, полученная на медицинских конгрессах и симпозиумах (4 и 3 %). Следовательно, доказательную информацию о лекарствах получают лишь единицы фармацевтических работников, да и то не в каждом аптечном коллективе.

Уровень продаж лекарств зависит от «раскрученности» брэнда, насколько активно врачи работают с данным препаратом, проводимых рекламных акций в СМИ. Сама аптека, развивая свой бизнес, как источники информации организуют фармкружки, тренинги по технологии продаж, наличия консультантов в торговом зале, раздаточных материалы для посетителей. Выбор лекарственного средства в большой степени зависит от рекомендации провизора, хотя большинство посетителей аптек называют торговое название препарата, который они хотят приобрести. Неприемлемая цена на лекарства, тем не менее, является наиболее частой причиной отказа от покупки препарата или его замены аналогом.

Отсутствие рекомендации врача также может служить причиной отказа от покупки. Одним из определяющих факторов в выборе препарате является страна, где он произведен – в России или за рубежом. В 40 % случаев посетители аптек не знают, какое лекарство им необходимо и полагаются на мнение аптечного работника.

При оценке частоты и эффективности использования рекламных материалов в торговом зале аптеки наибольшее значение, считают провизоры, имеют информационные стенды, оформленные витрины, раздаточные материалы. Меньшей популярностью пользуются современные средства: дисплей, видеоролик, бегущая строка, звуковое сообщение.

Современная аптека – это уже не просто место продажи лекарств, это активный участник рынка, который подчиняется законам ведения бизнеса. Коммерсанты строят свое взаимодействие с аптечными предприятиями на партнерской основе. Одним из приемов продвижения своей продукции на рынок для компаний-производителей является проведение презентаций для работников аптек. Раньше их тематика касалась продвижения конкретных препаратов, теперь она значительно расширилась и включает в себя не только информацию о технологии продаж, но и такие вопросы, как психология общения с покупателем, обучение телефонному общению, выход из конфликтных ситуаций. Возникает вопрос, насколько новые тенденции в данных аптеках соответствуют требованиям доказательности фармакотерапии?

6.4. Основные понятия доказательной медицины

(фармакотерапии) в биоэтическом дискурсе

В.П. Лопатин и О.В. Карташова (2005) справедливо выделяют в качестве отдельных инструментов защиты прав граждан в сфере обращения ЛС достижения доказательной фармакотерапии и доказательной медицины.

Многие медицинские и фармацевтические работники, начиная со студенческих лет, привыкают думать, что их деятельность основывается на строго научных данных, а принимаемые са­мостоятельно решения в медицине и фармации кем-то проверены в научных исследова­ниях так тщательно, что полезность таких вмешательств абсолютно надежно доказана. Но это может быть только в том случае, если каждый профессио­нал систематически следит за результатами современных исследований и сверяет с ними всю свою практику. В действительности показано, что в ме­дицине, фармации и в других областях профессионалы не в полном объеме используют информационные ресурсы в специализированных разделах научного знания. В результате они применяют вмешательства, полезность которых может быть совсем не доказана или, на­оборот, они годами не применяют вмешательства, полезность которых достоверно установлена. Например, средства для растворения тромба в венечных артериях при инфаркте миокарда были хорошо проверены за 15 лет до того, как ру­ководства стали их рекомендовать для использования. Дело в том, что тради­ционная модель обобщения и распространения результатов научных работ несовершенна.

Английский ученый-эпидемиолог А. Кокрейн в 1972 г. ука­зал, что огромным недостатком научной системы медицины является отсут­ствие критической оценки в обобщении исследований. Хотя эта практика должна быть признана аморальной, если она не опирается на результаты проведенных исследований; проводить исследования, результаты которых остаются неизвестными медицинской практике, столь же аморально. Эти идеи были развиты английским акушером И. Чалмерсом. Своими силами он создал базу данных обо всех исследованиях в акушерстве и перинатологии, где оценивалась эффективность разнообразных вмешательств. Сначала эта база данных распространялась в бумажной форме, но с приходом электро­магнитных носителей, стала умещаться всего на нескольких дискетах. В на­чале 1990-х годов в Великобритании последователи этого ученого создали Кокрейновское сотрудничество, которое быстро превратилось в междуна­родную организацию с большим интеллектуальным и моральным автори­тетом. Целью ее ставится создание и регулярное обновление систематиче­ских обзоров исследований эффективности медицинских вмешательств для обеспечения информированного при­нятия решений специалистами и пациентами.

Недостаточное поступление профессионально ориентированной инфор­мации к врачам и провизорам вследствие того, что они мало о ней знают, по-видимому, влияет на характер их мышления, на соотношение вербального и символиче­ского типа в пользу последнего. В качестве компенсации информационного дефицита, врачи и провизоры склонны принимать решения без доказательных оснований:

- под впечатлением короткого рассказа,

- путем вырезания статей,

- учитывая мнение эксперта,

- стремясь к минимизации затрат.

Но все это не относится к доказательной медицине. Согласно наиболее популярному определению, это «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказательных све­дений для принятия решений о помощи конкретным больным». Такое опре­деление понятно, но оно упускает один важный аспект предмета доказатель­ной медицины - применение математических методов. Специалист следует доказа­тельному подходу, если задает вопросы о научных доказательствах, систе­матически ищет ответы на эти вопросы и в соответствии с этим меняет свою тактику. Вопросы могут касаться симптомов и вероятности заболевания, ди­агностических признаков, прогноза заболевания, лечения - польза или риск перевешивает применение препарата, эффективность затрат и множества других аспектов здоровья и медицинских услуг.

Доказательная медицина (фармакотерапия) имеют свой понятийный аппарат, который все чаще используется в биоэтическом дискурсе. В последнее время в научной литературе понятие «дискурс» (от фр. discours, от лат. discursus – рассуждение, довод) используется довольно широкого, но с разными оттенками значения данного понятия. В наших исследованиях мы разделяем точку зрения Е.И. Шейгал, которая, глубоко и всесторонне изучая семиотику политического дискурса, проанализировала многие существенные аспекты, позволяющие сформировать четкие знания о концепции дискурса. Автор верно отмечает, что прежде чем представить концепцию дискурса, необходимо его уточнение в ряду смежных понятий «язык – речь – дискурс – текст». Во-первых, язык, безусловно, противопоставлен всем трем понятиям – речи, дискурсу, тексту. Во-вторых, дискурс нередко приравнивается к речи. В-третьих, дискурс, обычно противопоставляется тексту, реже языку. Е.И. Шейгал предлагает понимание дискурса как системы коммуникаций, имеющей реальное и потенциальное (виртуальное) измерения. В реальном измерении – это поле коммуникативных практик как совокупность дискурсивных событий, это текущая речевая деятельность в определенном социальном пространстве, обладающая признаком процессности и связанная с реальной жизнью и реальным временем, а также возникающие в результате этой деятельности речевые произведения (тексты), взятые во взаимодействии лингвистических, паралингвистических и экстралингвистических факторов. В потенциальном измерении дискурс представляет собой семиотическое пространство (семиосферу), включающее вербальные и невербальные знаки, ориентированные на обслуживание данной коммуникативной сферы, а также тезаурус (словарь) прецедентных высказываний и текстов.

В текущей деятельности фармацевтического работника реальный дискурс осуществляется при взаимодействии с потребителем ЛС, а потенциальный дискурс – это все то окружение аптеки (выкладка ЛС, надписи, указатели, инструкции и т.д.), в котором осуществляется конкретная коммуникативная практика. Прилагательное биоэтический в словосочетании «биоэтический дискурс» означает, что фармацевтический работник строит свою коммуникативную практику с потребителями ЛС на основе законов, принципов и правил биоэтики. При этом в биоэтическом дискурсе понятия доказательной медицины (фармакотерапии) призваны, в первую очередь, обеспечить надлежащее следование провизора (фармацевта) в процессе общения с пациентом (потребителем ЛС) правилу правдивости. Данная особенность современного биоэтического дискурса диктует необходимость рассмотрения основных понятий доказательной медицины (фармакотерапии).

Профессор Дэвид Сакет во введении в первый выпуск журнала «Доказа­тельная медицина» (1995) сформулировал основные аспекты новой науки -доказательной медицины как решение следующих задач:

- перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу);

- выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинического обследования, диагностических лабораторных исследований, опубликованной литературы и других источников);

- критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимо­сти);

- внедрить результаты этой оценки в клиническую практику;

- оценить результаты проделанной работы.

Из приведенного текста следует выделить следующие ключевые понятия: «доказательства», «оценка», «достоверность».

В приказе Минздрава РФ от 03.08.1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» определено: «Для верификации целесообразности включения формулярной статьи того или иного лекарственного препарата в протокол или фармакотерапевтической группы в раздел минимальных требований к лекарственному лечению клинического протокола необходимо изучить научные доказательства клинической эффективности и безопасности лекарственных средств.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

В) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

С) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

Е) Доказательства, полученные на отдельных больных.

Эксперты оценивают убедительность доказательств по следующей шкале оценки доказательств:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

С) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

В V выпуске Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) в большинстве глав приведены сведения, полученные с помощью методов доказательной медицины. При этом использованы следующие категории (уровни) доказательности:  

Категория доказательства А. Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ); использован совершенный математический аппарат. Они позволяют делать рекомендации для их применения в определенной популяции. Необходимо постоянно проводить исследования с вовлечением большого числа центров.  

Категория доказательства В. Доказательства получены на основе РКИ. Доказательства ограничены, так как в конечной части исследования было недостаточное количество больных. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.  

Категория доказательства С. Доказательства не основаны на РКИ. Источник доказательства – нерандомизированные исследования.  

Категория доказательства D. Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.  

В интересном и весьма информативном материале, подготовленном Л. Клевцовой (2003) на тему «Доказательная медицина в России: перспективы развития» (Московские аптеки, № 4, 2003), отмечено, что предложенная в начале 1990-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора путей лечения конкретного пациента. Автор подчеркивает, что в нашей стране не существует традиции рациональной фармакотерапии, основанной на точном терапевтическом доказательстве эффективности, а в спросе и предложении ЛС наблюдается нерациональный компонент. Так, по данным ВОЗ, около 40% продаваемых в России ЛС не имеют подтвержденной клинической ценности, небезопасны или устарели. По оценке специалистов ВОЗ, проведение мероприятий, способствующих более рациональному потреблению ЛС в странах бывшего Советского Союза, позволит на 20-30% сократить расходы на здравоохранение, а это весьма серьезный аргумент в пользу введения доказательной медицины и фармакотерапии в России. Л. Клевцова также пишет: «Достоверность условно разделяют на четыре уровня:

А: высокая достоверность; основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.

В: умеренная достоверность; основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

С: ограниченная достоверность, основанная на результатах по меньшей мере одного клинического испытания без рандомизации.

D: строгие научные доказательства отсутствуют, утверждение основано на мнении экспертов».

Не трудно заметить, что в приведенных выше источниках содержатся разные качественные характеристики доказательств. При этом упускается количественный аспект, который позволяет более четко подойти к раскрытию бинарной оппозиции «вероятность – достоверность».

При изучении вопроса об оценке достоверности заключения судебно-медицинского эксперта нами (Сергеев В.В., 1999) подчеркивалось, что в судебно-медицинской практике разработаны методы расчета вероятности отцовства и словесные характеристики ее величины (Hummel K.,1971), в частности, вероятности 99,9%; 99%; 95% определяются соответственно: отцовство практически доказано, отцовство в высшей степени вероятно, отцовство очень вероятно (Цит. по О. Прокоп, В. Гелер). Представляется, что в доказательной медицине (фармакотерапии) при разработке ее понятий необходимо использовать полученные за последние 35 лет результаты судебно-медицинской экспертной практики в этой области. Так же важно использовать результаты примерно 500-летней работы юристов над разработкой теории доказательств. Не следует, на наш взгляд, пренебрегать и интеллектуальным потенциалом, накопленным примерно за 2500 лет, благодаря великим мыслителям, которые глубоко и всестороннее анализировали понятия «познание», «знание», «истина», «достоверность». В этой связи уместно привести отдельные результаты наших исследований (Ильина Е.Р., Бахтадзе Г.Э., Сергеев В.В., 2005), посвященных сравнительному изучению работ видных и авторитетных философов, которые обращались к анализу понятия «достоверность».

Платон в диалоге «Федон» рассуждает: «А как насчет приобретения рассудительности? Тело служит ли, или не служит препятствием, коль скоро приобщить его к исканию рассудительности? Я поясню это таким примером: имеют ли зрение и слух для людей некоторую достоверность, или правы поэты, которые постоянно твердят нам о том, что мы ничего в точности не слышим и не видим? Если эти органы чувств не обладают ни точностью, ни достоверностью, то едва ли обладают ими остальные органы чувств, ибо все они слабее, чем зрение и слух. Или ты с этим не согласен? … А когда же душа соприкасается с истиною? – спросил Сократ. – Ведь ясно, что, когда она вместе с телом и пытается что-нибудь рассмотреть, тело вводит ее в заблуждение… Таким образом, не разъясняется ли для души нечто из сущего преимущественно тогда, когда она рассуждает?… Рассуждает же душа, разумеется, лучше всего тогда, когда ничто ее не смущает – ни зрение, ни слух, ни страдание, ни наслаждение какое-либо, - когда она, простившись с телом, становится сама собою и по мере возможности, не общаясь и не соприкасаясь с телом, стремится к сущему».

У Аристотеля находим: «Итак, мнения мудрецов согласуются, по-видимому, с этими положениями; такое согласие придает известную достоверность мнениям, хотя истина в практике определяется лишь делами и самою жизнью, ибо в них заключается решающий момент. Сказанное следует рассмотреть по отношению к делам и жизни, и если оно согласуется с делами, то должно считать его доказанным, если же расходится – считать пустыми речами».

По Локку: «Достоверность бывает двоякая: достоверность истины и достоверность познания. … Достоверность истины имеем тогда, когда слова соединяются в высказывания так, что точно выражают соответствие или несоответствие обозначаемых ими идей, как оно существует в действительности. Достоверность познания есть восприятие соответствия или несоответствия идей, как оно выражено в каком-нибудь положении. Это мы обычно называем знанием или уверенностью в истинности какого-либо положения».

Юм отмечает: «Всякая достоверность возникает из сравнения идей и открытия таких отношений, которые пребывают неизменными, пока идеи остаются без изменения. Этими отношениями являются сходство, количественные, или числовые».

У Декарта читаем: «Затем я рассмотрел, что требуется вообще, чтобы то или иное положение было истинно и достоверно; ибо, найдя одно положение достоверно истинным, я должен был также знать, в чем заключается эта достоверность. И заметив, что в истине положения «я мыслю, следовательно, я существую» убеждает меня единственно ясное представление, что для мышления надо существовать, я заключил, что можно взять за общее правило следующее: все, что мы представляем себе вполне ясно и отчетливо, - все истинно. Однако некоторая трудность заключается в правильном различении того, что именно мы способны представлять себе вполне отчетливо».

Спиноза приходил к заключению: «В самом деле, всякий, имеющий истинную идею, знает, что истинная идея заключает в себе величайшую достоверность, так как иметь истинную идею значит не что иное, как познавать известную вещь совершенным, т.е. наилучшим, образом, и никто, конечно, не может сомневаться в этом, если только он не думает, что идея есть что-то немое наподобие рисунка на доске, а не модус мышления, именно само разумение. Кто может знать, спрашиваю я, что он обладает разумением какой-либо вещи, если он ее уже не уразумел? То есть кто может знать, что ему известна какая-либо вещь, если она прежде уже не стала ему известна? И какое мерило истины может быть яснее и вернее, как не сама истинная идея?».

Лейбниц считал, что: «Тайны можно объяснить, но лишь настолько, на-сколько это необходимо для веры в них; однако их нельзя понять, и нельзя понять, как они происходят; точно так же в природных вещах мы объясняем до известной степени многие чувственные качества предметов, но несовер-шенным образом, потому что мы их не понимаем. Столь же мало вероятно для нас доказать тайны разумом; ибо все, что может быть доказано a priori, или чистым разумом, может быть и понято. Поэтому все, что нам остается, когда мы верим в тайны на основе доказательств истинной религии (что называют мотивами уверенности), - это возможность защищать их от воз-ражений; без этого наша вера в них не имела бы никакой твердой опоры, так как все, что может быть опровергнуто серьезно и доказательно, должно быть признано ложным; доказательства истинности религии, ссылающиеся только на моральную достоверность, были бы слабыми и даже опровержимыми возражениями, вытекающими из абсолютной достоверности, если бы эти возражения были убедительными и строго доказательными».

Кант подчеркивал: «Далее достоверность и ясность принадлежат к числу существенных требований, необходимых для формы исследования, которые справедливо могут быть предъявлены автору, отваживающемуся на такое опасное начинание. Что касается достоверности, то я сам вынес себе следующий приговор: в такого рода исследованиях никоим образом не может быть позволено что-либо лишь предполагать; в них все, что имеет хотя бы малейшее сходство с гипотезой, есть запрещенный товар, который не может быть пущен в продажу даже по самой низкой цене, а должен быть изъят тотчас же после его обнаружения. Ведь всякое познание, устанавливаемое a priori, само заявляет, что оно требует признания своей абсолютной необхо-димости; тем более должно быть таковым определение всех чистых априорных знаний, которое должно служить мерилом и, следовательно, примером всякой аподиктической (философской) достоверности».

По Гегелю: «Знание, прежде всего или непосредственно составляющее наш предмет, может быть только непосредственным знанием, знанием непосредственного или сущего… Конкретное содержание чувственной достоверности придает ей непосредственно видимость богатейшего познания, больше того, видимость познания бесконечного богатства, для которого одинаково не найти предела как тогда, когда в пространстве и во времени, где оно простирается, мы выходим наружу, так и тогда, когда мы берем какую-нибудь долю этого изобилия и путем деления входим внутрь ее. Кроме того, чувственная достоверность имеет видимость самой подлинной достоверности; ибо она еще ничего не упустила из предмета, а имеет его перед собой во всей его полноте. Но на деле эта достоверность сама выдает себя за истину самую абстрактную и самую бедную».

У Шопенгауэра находим: «Это все более и более приближает нас к во-просу, как достигается достоверность, как надо обосновывать суждения, в чем состоит знание и наука, которую мы, наряду с языком и обдуманным поведением, считаем третьим из великих преимуществ, доставляемых разумом. Разум обладает природой женщины: он может рождать, только восприняв. Сам по себе он не имеет ничего, кроме бессодержательных форм своих операций. Совершенно чистого познания разумом и вовсе не существует, кроме четырех законов, которым я приписал металогическую истинность, т.е. законов тождества, противоречия, исключенного третьего и достаточного основания познания. Ибо даже остальное в логике уже не чистое познание разумом, так как предполагает отношения и комбинации сфер понятий; понятия же вообще возникают лишь вслед за предшествовавшими наглядными представлениями, отношение к которым составляет всю их сущность и которые, следовательно, уже предполагаются ими. Но так как эта предпосылка распространяется не на определенное содержание понятий, а только на их бытие вообще, то логика, взятая в целом, может все-таки считаться наукой чистого разума. Во всех остальных науках разум получает свое содержание из наглядных представлений: в математике - из наглядно известных до всякого опыта отношений пространства и времени; в чистом естествознании, т.е. в том, что мы до всякого опыта знаем о течении природы, содержание науки исходит из чистого рассудка, т.е. из априорного познания закона причинности и его связи с чистыми созерцаниями пространства и времени. Во всех других науках все то, что не заимствовано из только что названных дисциплин, принадлежит опыту. Знать вообще значит: иметь во власти своего духа для произвольного воспроизведения такие суждения, которые находят достаточную основу познания в чем-нибудь вне себя самих, т.е. истинны. Таким образом, только абстрактное познание есть знание; поэтому оно обусловлено разумом, и о животных мы, строго говоря, не можем утверждать, будто они что-либо знают, хотя у них и есть наглядное познание, воспоминание о нем и потому воображение, - последнее доказывается и их сновидениями. Сознание мы им приписываем, и его понятие, следовательно (хотя само слово происходит от знания), совпадает с понятием представления вообще, какого бы рода оно ни было. Вот почему растению мы приписываем жизнь, но не сознание. Таким образом, знание – это абстрактное сознание, это – закрепление в понятиях разума того, что познано иным путем».

Витгенштейн рассуждал следующим образом: «Что значит: истинность предложения достоверна? Словом «достоверный» мы выражаем полную убежденность, отсутствие всяких сомнений и тем самым стремимся убедить друг друга. Это субъективная достоверность. А когда можно говорить об объективной достоверности? – Когда ошибка невозможна. Но что это за невозможность? Не должна ли ошибка быть логически исключена? Если я уверен, что сижу в своей комнате, а это не так, то обо мне не скажешь, что я ошибся? Но в чем существенная разница между ошибкой и этим случаем? Надежно то свидетельство, которое мы принимаем за безусловно надежное, следуя которому мы с полной уверенностью и без сомнения действуем. То, что мы называем «ошибкой», играет совершенно определенную роль в наших языковых играх, как и то, что мы считаем надежным свидетельством. Бессмыслицей было бы сказать, что мы рассматриваем нечто как надежное свидетельство, поскольку оно бесспорно истинно. Наоборот, сначала мы должны определить роль доводов «за» и «против» того или иного предложения».

Соловьев пишет: «Так как все, что мы знаем, должно существовать в нас, в нашем сознании, так как мы не можем выйти из себя, чтобы схватить вещи, вне нас находящиеся, то единственным ручательством за объективное бытие познаваемого нами может быть первоначально только то, что мы непосредственно испытываем в себе это бытие, как от нас независимое, извне нам данное, просто чувствуем реальность, как такую. От нашего мышления, как чисто субъективного, к бытию вещи, как чисто объективному, нет здесь моста, и потому мы вообще не можем путем мышления достигнуть до предмета, и для того, чтобы знать истину (которая здесь сводится к бытию предмета, как такого), мы должны не мыслить, а только пассивно воспринимать или непосредственно чувствовать действительность предмета, как она нам сама, независимо от нас, дается. Таким образом, непосредственный чувственный опыт должен быть признан здесь как единственно истинное познание и чувственная достоверность как критерий истины. Истина есть реальность, ручательством же реальности для нас может быть только непосредственная чувственная уверенность. Если истина полагается в реальном предмете, как он есть (в его непосредственном существовании), то истинным знанием является знание непосредственного бытия, или существующего, как такого. Истинно то, что существует; поэтому, чтобы познать эту истину, мы должны относиться к существующему совершенно непосредственно, прямо воспринимать его, как оно нам дается, ничего в нем не изменяя и удерживая наше понимание ото всякого субъективного отношения к данному».

Обобщая сказанное в трудах известных и авторитетных философов, можно констатировать как общие подходы, так и существенные различия в раскрытии понятия достоверности. Из анализа приведенных источников можно выделить следующие доминанты понятия «достоверность»:

1) связь с категорией истины (Локк, Декарт, Спиноза, Лейбниц, Гегель, Шопенгауэр, Витгенштейн, Соловьев);

2) связь с реальной действительностью (Локк, Декарт, Спиноза, Лейбниц, Гегель, Шопенгауэр, Витгенштейн, Соловьев);

3) связь с чувственными данными (Гегель, Соловьев), с сознанием (Платон, Локк, Юм, Лейбниц, Кант);

4) возможность достижения истинного знания, познания сущего (Платон, Аристотель, Декарт, Спиноза, Гегель, Шопенгауэр, Витгенштейн, Соловьев);

5) критерии достоверности (истинности) – практика (Аристотель), опыт (Шопенгауэр, Соловьев), чистые априорные знания (Кант), отсутсвие сомне-ния, доводы «за» и «против» того или иного предложения» (Витгенштейн).

Е.Р. Ильина (2005) отмечает, что вопросы теории познания не утратили в настоящее время своей актуальности и подчеркивает значение работ Н.В. Бряник (2003) по гносеологии. Н.В. Бряник исходит из того, что какой бы оригинальностью ни отличались воззрения того или иного мыслителя по вопросам гносеологии, их можно отнести к одной из трех принципиально возможных основных гносеологических моделей (ОГМ): 1-я ОГМ – объективистско-реалистская, 2-я ОГМ – конструкционистская, 3-я ОГМ – симоволическая. При рассмотрении каждой ОГМ Н.В. Бряник анализируюет важные гносеологические понятия – «познание», «знание», «истина», что имеет существенное значение для анализа гносеологического аспекта оценки достоверности.

Объективистско-реалистская гносеологическая модель «1-я ОГМ» находится в тесной связи с платоновско-аристотелевской традицией, философией марксизма-ленинизма и позитивизма.

а) Познание – такой модус человеческой жизне­деятельности, который, в отличие от всех остальных проявлений человека, подчинен и действует по прин­ципу реальности, поскольку по сути своей является способом запечатления, воспроизведения в познаю­щем субъекте реальной действительности, окружа­ющего нас мира. Познание – уникальный канал связи человека с миром, только посредством позна­ния мы и можем получать объективные представле­ния о мире. Данная модель познания (отвечающая принципу реальности) характеризует не только естественно-прак­тический способ человеческого существования, она во многом раскрывает целевую ориентацию и главный отличительный признак научного познания. Клас­сический тип науки действует по принципу объектив­ности, который в данном случае и конкретизирует принцип реальности применительно к науке.

б) Знанием является только то, что в той или иной форме (той или иной степени) соотносимо с миром самих вещей, предметных связей и так или иначе зависимо от них. Знания – это совокупность познавательных образов, об­ладающих сходством с познаваемым объектом, являю­щихся его «портретной» (зеркальной, фотографической) копией. Исходя из этого, внутренняя логика «1-й ОГМ», при­нуждаемая принципом реальности, заставляет совер­шить такой ход мысли: раз в знаниях раскрывается мир вещей (процессов, связей, отношений, изменений, свойств и пр.) как они есть сами по себе – значит, в знаниях перед нами предстает подлинное бытие.

в) Истина является той мерой, с помощью которой устанавливается соответствие знаний подлин­ной природе самих вещей (процессов, свойств) – ис­тина понимается как соответствие. Вос­произведение, запечатление познаваемого объекта познающим субъектом раскрывается как процесс от­ражения, который в указанной работе уподобляется таким процессам, как копирование, фотографирование представляющей познавательный интерес действи­тельности. Познание по своей сути является процессом отражения. Принцип материализма конкрет­но означает настаивание не на истине вообще, а на объективной истине. Объективность – главная и ре­шающая характеристика истины, именно она позволя­ет разомкнуть горизонт собственно самих знаний, ко­торые по своему статусу представляют собой менталь­ную реальность, и выйти к реальному миру, на познание коего и нацелена познавательная деятель­ность. Практика является единствен­ным гарантом истинности знаний. Опора на принци­пы диалектики выражается в признании процессу­ального характера обретения знаний, сопряженности объективной истины с динамикой в ней абсолютного и относительного, а также конкретности истины.

Конструкционистская гносеологическая модель «2-я ОГМ». В русле конструкционистской познаватель­ной модели истолковывал науку И. Кант, с данной моделью тесно связана феноменология.

а) Познание. Оценивая современную ему науку, Кант обна­руживает в ней такую отличительную особенность, которую до него философы не фиксировали: «Естество­испытатели поняли, что разум видит только то, что сам создает по собственному плану, заставляет природу отвечать на его вопросы, а не тащиться у нее на поводу». Выходит, что своими открытиями ученые обязаны, в первую очередь, себе самим, а не их обнаружению в действительности. Кант обобщает то, что характерно для научно-по­знавательной деятельности, и переносит свои выводы на любой познавательный процесс «...до сих пор считали, что всякие наши знания должны сообразовываться с пред­метами ... будем исходить из предположения, что предметы должны сообразовываться с нашим позна­нием». Познание по своей сути оказывается творением, созида­нием, конструированием познаваемого предмета.

б) Знание. Если строго следовать логике рассмат­риваемой «конструкционистской модели», то сконст­руированный познаваемый предмет, собственно, и яв­ляется искомым результатом – продуктом познава­тельной деятельности. Никакого воспроизведения сущности познаваемого в знаниях не происходит. Скорее, в знаниях мы имеем мир, являю­щийся человеку. В этом смысле уместно противопоста­вить эссенциализму (в подходе к существу знания) «1-й ОГМ» феноменализм «2-й ОГМ». В отличие от эссенциалистской установки на объяснение познаваемо­го мира феноменализм в качестве основной познава­тельной функции ориентирован на его описание.

в) Истина. По вопросу о том, что есть истина и каковы ее критерии, «2-я ОГМ» также имеет своеоб­разие. В самом общем плане суть его заключается в том, что истина и ее критерии отдаются в полное ведение субъекта, замыкаются в кругу его деятельности. В рам­ках «2-й ОГМ» не действует «теория корреспонден­ции», трактующая истину как соответствие знаний тому, что само знанием не является. Можно сказать, что истина (и соответственно — ложь, заблуждение, ошибка) представляет собой оценку некоторых мен­тальных актов человеческой деятельности, установить которую (истину или заблуждение) можно также с помощью особых ментальных процедур.

Символическая гносеологическая модель «3-я ОГМ». Основные доминанты данной модели изложены в трудах Э. Кассирера и П. Флоренского, названная модель действует в русле современной герменевтики. В символической модели главным становится то, что было упущено (или, по меньшей мере, от чего абстрагировались) в первых двух моделях, а именно: то, что на познавательную деятельность во всех ее составляющих существенное влияние оказывает культура. На вопрос о сущности куль­туры выделяются два ее атрибутивных признака – во-первых, культура является полаганием смыслов, во-вторых, культура представляет собой знаковую систе­му.

а) Познание. Исходные составляющие – познаваемый объект и познающий субъект – пред­ставляют собой миры смыслов, выражающие себя и заявляющие о себе в языковых символах. Окружаю­щий мир (насколько бы он не был удален от местопребывания человечества) несет в себе множество смыслов, имеющих непосредственное значение для человеческой жизнедеятельности или не имеющих такового. Сущность познаваемого вызывает интерес в силу именно несомого им смысла. И другого спосо­ба познать сущность, кроме как через обращение к ее смыслу, у нас нет. Познание – смысловое, духовно-энергийное пости­жение сущности, явленное символами (выраженное в языке).

б) Знание. Слова-символы (знаки) сами по себе являют некую реальность. Особость их бытийственного статуса в том, что в несомом ими смысле они трансформируют и переплавляют идущее как от познаваемого объекта, так и от позна­ющего субъекта. Во-первых, зна­ние – не эпифеномен, не чисто ментальное или ка­кое-либо другое психическое образование, оно слито с языком, они неразделимы и составляют единое це­лое. Во-вторых, знания по сути своей являются объектно-субъектным образованием; и в этом пункте «символи­ческая модель познания» противостоит и «1-й ОГМ» (трактующей знания, как копию, образ, репрезента­цию объектов), и «2-й ОГМ» (привязывающей знания к субъекту). Ведь знания в рамках символической модели представляют собой смысловую образность символов. Символическая модель позволяет диа­лектически решить вопрос о том, предстает ли в зна­нии сущность познаваемого или оно оставляет нас в сфере явлений. «3-я ОГМ» снимает антиномизм ранее упомянутых позиций эссенциализма (1-я ОГМ) и феноменализма (2-я ОГМ). Через символы предстает, являет себя сущ­ность познаваемого. В силу бытийственного статуса символа явление сущности познаваемого носит столь же реальный (а не иллюзорный) характер, как и бы­тие самого символа. Можно предложить такое определение знаний с позиций «3-й ОГМ»: знания — это символическая (= языковая, словесная) реальность, являющая в смысло­вых образах сущность познаваемого. Если целью познания в «1-й ОГМ» является объясне­ние сущности познаваемого, а во «2-й ОГМ» – описа­ние того, как оно нам является, то для символической модели познания его целью является понимание. По­знание оказывается не чем иным, как осмысленным об­щением человека с окружающим его миром смыслов.

в) Истина. Своеобразие трактовки истины в рас­сматриваемой модели прежде всего заключается в том, что она погружается в контекст культурно-ценност­ных явлений и рассматривается как особая ценность. В «3-й ОГМ» признается объективность ис­тины; и в этом заключается отличие символической модели познания от «2-й ОГМ» – там, по сути дела, отсутствует данная характеристика истины. Можно было бы сказать, что в отождествлении истины с объек­тивностью «3-я ОГМ» сближается с «1-й ОГМ». Отли­чие названных моделей по данному пункту лежит в основаниях объективности: если для «1-й ОГМ» осно­ванием объективности истины является соответствие познаваемому объекту, то для «3-й ОГМ» таким основанием являются бытийственность, реальность самих символов.

Е.Р. Ильина (2005) в диссертационном исследовании на тему «Проблемы оценки заключения судебно-медицинского эксперта в современном уголовном процессе России» на основании указанных ОГМ предлагает определение понятия «достоверность», приемлемое, с точки зрения автора, для всех участников уголовного процесса можно сформулировать следующим образом: «Достоверность – это:

а) убежденность, несомненность в соответствии содержания сознания реальной действительности в виде твердо установленных, исключающих всякое сомнение знаний о ней, основанных на чувственном восприятии (на созерцании, собственном восприятии, собственном переживании), подтверждающихся практикой;

б) свойство логически обоснованной истины, обоснованность, доказательность, бесспорность знания, полученного на основании дедуктивного суждения, исходя из установленных наукой законов и закономерностей, находящих подтверждение в опыте научных исследований и эксперименте;

в) объективное соответствующее букве и духу действующего уголовно-процессуального закона знание, слитое с языком процессуальных норм, которое по сути своей являются объектно-субъектным образованием (процессуальная норма – участник процесса), находящее подтверждение в правоприменительной практике».

Таким образом, если провизор (фармацевт) а процессе общения с пациентом (потребителем ЛС) будет руководствоваться в своих суждениях и рекомендация на доказательствах, оцененных с точки зрения их достоверности, то он тем самым будет строго следовать биоэтическому правилу правдивости.