Билет №11

1 Патологическое течение послеродового периода. Нарушение процессов отделение плаценты и выделения последа. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Неинфекционные

• Замедленное сокращение матки (субинволюция), резкое уменьшение объема лохий, повышение температуры, озноб, чувство тяжести внизу живота.

• Эклампсия, Кровотечения, разрывы, гематомы, выворот, свищи, анемия

• Психозы

• Эндокринные нарушения /гибель гипофиза/

• Послеродовые тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей.

Инфекционные - Послеродовой параметрит, сальпингоофорит, тазовый перитонит, сепсис

Нарушение процессов отделение плаценты причины

• Аномалии прикрепления (проростания хориона)

• Преждевременная отслойка (компенсированная, декомпенсированная)

Симптомы: кровотечение, боль, повышение тонуса матки.

2. Эндометриоз. Определение понятия. Теория возникновения. Классификация.

доброкачественное заболевание, при котором клетки слизистой оболочки матки могут обнаруживаться в других органах/тканях. Процесс может быть генитальным и охватывать органы малого таза (маточные трубы, яичники, связочный аппарат) или/и экстрагенитальным, с вовлечением органов брюшной полости, мочевого пузыря, легочной ткани. Болезнь встречается у 10-15% женщин в возрасте 25-44 лет.

Имплантационная теория, ретроградный заброс крови в брюшную полость через маточные трубы во время менструации.

Метапластическая теория - перехода одного вида ткани в другой, в частности перерождение целомического эпителия в клетки эндометрия.

Аутоимунная теория - подтверждением которой является изменение имунного состояния женщины в сторону повышения уровней иммуноглобулинов и аутоимунных антител, наследственно предрасположенных к эндометриозу и вовлечние в процесс экстрагенитальных органов.

Комбинированная теория предполагает всевозможное сочетание различных теорий.

В патогенезе развития заболевания значительная роль отводится различным нейроэндокринным нарушениям, изменению имунного статуса и наследственным факторам.

Клиническими проявлениями эндометриоза являются дисменорея, диспареуния (болезненный половой акт и гинекологическое исследование), дисхезия (болезненный акт дефекации), нарушение менструального цикла и бесплодие.

Классификация распространенных по стадиям

Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.

Стадия II: эндометриоз придатков матки, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.

Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:

IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа ( дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.

Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

3. Современные методы контрацепции. Подростковая контрацепция.

Календарный метод контрацепции.

Барьерный метод контрацепции. Мужская защита - презерватив. женская защита – диафрагма. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их.

Химический метод. Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

Внутриматочная контрацепция. Внутриматочные спирали содержат медь (бактерицидное и спермицидное д-е), гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий:

Хирургические методы.

Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет. Стерилизация мужчин.

Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность.

Основные задачи контрацепции в подростковом периоде – предохранение от ИППП и нежелательной беременности. Необходимо сочетать барьерный и оральные контрацептивы, индивидуально подобранные.

Билет №12

1. Роль и задачи сестринской службы в профилактике искусственных абортов.

   • воспитание подростков в условиях возрождения семейных ценностей и нравственных устоев;

   • расширение процесса информированности населения по предупреждению нежелательной беременности;

   • поддержка ответственных добровольных решений о деторождении, методах регуляции фертильности по личному выбору;

   • содействие в вопросах образованности и выбора средств и методов контрацепции;

   • углубление программы по информации, образованию и консультированию в поддержку ответственного материнства и отцовства и охраны репродуктивного здоровья;

   • широкое внедрение эффективных средств и методов контрацепции для профилактики абортов; особенно среди женщин групп риска: подростки, женщины после абортов и родов;

   • повсеместная доступность квалифицированной медицинской помощи женщинам, вынужденным прибегать к прерыванию беременности;

   • снижение частоты криминальных абортов путем повышения информированности о законодательных актах и регламентирующих документах по искусственному прерыванию беременности в средствах массовой информации, методических материалах и специальной литературы для населения;

Решению проблемы безопасного аборта будет способствовать внедрение в практику медицинских стандартов по планированию семьи, утвержденных инструкцией Минздрава РФ № 06/13-10 от 26.03.98 г.

2. Кисты яичников. Происхождение. Клиника диагностика, лечение.

Могут быть опухолевидными /ретенционные/и истинные опухоли яичников.

Опухолевидные /ретенционные/ образования – это непролиферирующие опухоли, возникающие из-за задержки секрета в полости, вызванной растяжением или расплавлением тканей.. По течению доброкачественные, малые размеры, скудная симптоматика. Не сопровождается болезненными симптомами. Выявляются, как правило, случайно, при гинекологических осмотрах. Лечение – оперативное /цистоэктомия, оофроэктомия – удаление всего яичника, при невозможности сохранить яичниковую ткань.

• Кистомы/цистоаденмы – развиваются из эпителиальных клеток. Чаще встречается после 45-50 лет.

• Дермоидные кисты/зрелые тератомы – встечаются в 20-40 лет. Опухоль растет медленно, расположено на длинной ножке, кот может перекручиваться, что требует срочного оперативного вмешательства.

• Гранулезные опухоли/фолликулома возникают из остатков половых тяжей, продуцируют эстроген. Встречаются в любом возрасте (у девочек провоцируют раннее половое созревание и ювенильные кровотечения, у женщин фертильного возраста – аменорею, в климактерии – маточные кровотечения)

• Маскулинизирующие опухоли – осложняются аменореей, бесплодием и «мужеподобием»

Истинные – истинные опухоли яичников. По происхождению: первичные, развиваются из ткани яичника, вторичные – метастатические. Наиболее часто встречаются метастазы в яичник при опухолях желудка, кишечника, молочной и щитовидной желез. При злокачественных опухолях хирургическое лечение сочетается с химиотерапией.

3. Перспективы и новые методы контрацепции.

Последние десятилетия наблюдаются две основные тенденции в развитии методов планирования семьи. Это — совершенствование уже существующих и создание принципиально новых

Для женщин

1. Индукция отторжения эндометрия за счет применения антипрогестинов, антиэстрогенов и ингибиторов энзимов, участвующих в синтезе стероидных гормонов.

2. Препятствие транспорту сперматозоидов через цервикальный канал за счет изменения свойств цервикальной слизи.

3. Подавление овуляции за счет применения комбинации агонистов ГнРГ и стероидных гормонов.

4. Нарушение процессов оплодотворения или имплантации оплодотворенного ооцита в эндометрий при помощи различных вакцин.

Для мужчин

1. Подавление сперматогенеза путем инъекции комбинированных препаратов (прогестинов-андрогенов).

2. Нарушение процессов созревания сперматозоидов за счет ингибирования функции эпидидимуса.

3. Предотвращение оплодотворения ооцитов путем назначения препаратов, вызывающих преждевременное высвобождение энзимов, отвечающих за пенетрацию зоны пеллюцида.

Важным шагом в развитии гормональной контрацепции стало успешное создание оральных контрацептивов (ОК) нового поколения со сниженными дозами эстрогенов и прогестинами III поколения (дезогестрел, норгестимат, гестоден). Это привело к существенному уменьшению побочных эффектов их применения за счет более селективного действия на органы-мишени и меньшего влияния на липидный спектр крови. Это сделало ОК еще более безопасными и привлекательными для длительного применения.

Имеются сообщения о создании и испытании все новых и новых гестагенов. Показан также лечебный эффект диеногеста при эндометриозе.

Внедрение новых усовершенствованных видов ВМС с добавлением гормонального компонента привело как к повышению их эффективности, так и снижению таких характерных побочных эффектов применения ВМС, как ВЗОТ и повышенный риск эктопической беременности.

Подобным образом были усовершенствованы и влагалищные контрацептивные кольца (КК), в стержень которых добавлены различные комбинации эстроген-гестагенных. Частота побочных эффектов резко снижалась при применении средства в течение двух и более циклов. Некоторого уменьшения тошноты удалось добиться предварительным помещением колец накануне использования в воду.

Исследования, направленные на совершенствование инъекционных контрацептивов, привели к разработке и внедрению в практику комбинированных ежемесячных инъекционных контрацептивов (Перлутал, Мезигина, Циклофен и т.д.), лишенных побочных эффектов препаратов длительного применения, содержащих только гестагены (Депо-Провера, Нористерат).

Несмотря на большую популярность в развитых странах в последние годы подкожных имплантов, содержащих прогестагены, в частности левоноргестрел, имеются многочисленные сообщения о различных побочных эффектах их применения, в частности ациклических кровотечений и о возникновении проблем при извлечении импланта. Это диктует необходимость совершенствования этого метода контрацепции. Первым шагом в этом направлении можно считать появление имплантов II поколения, состоящих из одного стержня вместо шести, что намного упрощает его введение и извлечение.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

Барьерный метод контрацепции.

Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды – хими. Ср-ва, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

Химический метод. Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие. УСЛОВИЯ. Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

• Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

• Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

• Истмико-цервикальная недостаточность.

• Опухоли матки и придатков.

• Пороки развития.

• Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

• Боли - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

• Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).

• Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

• Перфорация матки ( 1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

• Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

• Воспалительные осложнения.

Хирургические методы.

Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет. Стерилизация мужчин.

Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) имплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкожно на тыльную сторону предплечья под местной анестезией. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов Различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдается трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия. Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно. Показания для использования оральных контрацептивов.

• Контрацепция

• нарушение менструального цикла

• снижение риска развития рака эндометрия, снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

• диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

• Увеличение массы тела.

• Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

• Увеличение концентрации липидов, холестерина. Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

Билет №30

1. Быстрые и стремительные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Быстрые и стремительные роды относятся к одной из форм гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, когда развивается чрезмерно сильная сократительная активность матки. Роды такого типа характеризуются крайней возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин), которая называется тахисистолией. Амплитуда схватки повышается, внутриматочное давление возрастает, при этом периоды расслабления матки укорочены в 2 раза и более по сравнению с нормой. Стремительные роды опасны для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их очень трудно устранять.

Определение "быстрые роды" или "очень быстрые" - "стремительные" - роды (partus praecipitatus) строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Понятия быстрых и стремительных родов применяются как синонимы. Условно к стремительным родам относят их продолжительность до 3 ч, к быстрым - 4-5 ч.

Очень быстрые роды, называемые "уличными", относятся к редким случаям Изгнание плода может произойти на пол, на улице, в транспорте, одним словом, в самом неожиданном месте. Как правило, этого не бывает у женщин в лежачем положении, а наступает при активном поведении в положении стоя, сидя, при ходьбе. Полностью отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также какие-либо болезненные ощущения. Возможно, что по причине неопытности женщины схватки остаются незамеченными. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при ИЦН.

Стремительные (быстрые) роды относятся к патологическим, так как нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипо- или атоническое кровотечение).

Причины быстрых родов следующие:

• Чрезмерно сильное воздействие на матку биоактивных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин).

• Наличие одновременного перевозбуждения адренергического и холинергического отделов вегетативной нервной системы, вызывающего судорожный характер схваток.

• Чрезмерное выделение эндогенного окситоцина.

• Снижение тонуса, а, следовательно, сопротивления нижнего сегмента матки, несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки, наличия истмико-цервикальной недостаточности.

• Нарушение эмбрионального развития. Врожденная несостоятельность шейки матки у пациентки может проявляться нередко по мере прогрессирования беременности.

• Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод сопровождается резким уменьшением объема полости матки. В этот момент непропорционально ситуации возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов и развиваются стремительные роды.

• Ятрогенные причины, связанные с гиперстимуляцией родов (несоблюдение правил родостимуляции, чрезмерно большие дозы вводимых препаратов тономоторного действия, необоснованное сочетание сильных стимуляторов, потенциирующих действие друг друга и т. д.).

Факторы риска

- Наличие в анамнезе быстрых (стремительных) родов, родовой травмы и мертворождений как следствие таких родов.

- Большое число родов в анамнезе (3 и более).

- Истмико-цервикальная недостаточность (органического или функционального генеза).

- Обширный таз, маленький плод.

- Вегетоневрозы.

- При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки матки, который рождается вместе с головкой плода. Этот вариант патологии следует дифференцировать от угрозы разрыва матки и преждевременной отслойки плаценты.

Лечение.

Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию у плода. Иногда следует применить общее обезболивание (наркоз) либо ввести аналгезирующие препараты, что может ослабить чрезмерную сократительную активность матки.

Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в течение 20-30 мин. При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и АД у роженицы, проводить кардиомониторинг плода.

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить промежуток между схватками.

Обязательным компонентом ведения стремительных (быстрых) родов является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 100-150 мл 40 % раствора глюкозы, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция и 2 мл АТФ.

Профилактика стремительных родов

Женщинам, отнесенным к группе риска, не следует назначать препараты, стимулирующие сократительную активность матки, а также препараты кальция. В родах рекомендуется только положение лежа. Наиболее эффективными являются токолитики, снижающие гипертонус матки.