3. Методика написания истории болезни

При первичном приеме больного животного кураторы заполняют общие сведения о животном (вид животного, кличка, инвентарный номер, возраст, пол, порода, принадлежность животного, владелец и его адрес, дата поступления на курацию). На основе предварительного ознакомления с ходом течения болезни и ее проявления по данным анамнеза и наблюдений ставится диагноз первоначальный. После детальных клинико-лабораторных исследований и с учетом течения болезни заполняется графа – диагноз окончательный. После завершения курации заполняется графа – исход болезни. На первой странице истории болезни указывается фамилия студента-куратора, курс и учебная группа, а также руководитель курации.

На основе анамнеза выясняются данные о животном до начала болезни (anamnesis vitae) и во время болезни (anamnesis morbi). Очень важно собрать как можно более тщательно анамнестические данные об условиях жизни животного: кормления, содержания, эксплуатации, т.к. возникновение большинства незаразных болезней связано с нарушениями именно этих условий. В процессе сбора анамнеза и исследований животного нужно исключить инфекционные и инвазионные болезни. Необходимо получить сведения о возникновении болезни у животного до поступления на курацию, какое проводилось лечение, о результатах диагностических исследований и условиях кормления и содержания в период болезни.

После сбора анамнеза осуществляется исследование животного студентом-куратором. Изучение клинического состояния больного животного служит важным моментом при постановке диагноза. Данные на момент исследования описывают в следующем порядке: результаты общего исследования, результаты исследования отдельных органов и систем, сведения о лабораторных и специальных анализах.

Исследования отдельных органов и систем проводят в общепринятой последовательности с применением методов клинического обследования – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Записи о результатах исследования должны быть детальные и изложены в последовательной форме. Нельзя, например, писать о результатах клинического исследования “в норме”. При описании лимфатических узлов необходимо дать подробную их характеристику: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность. При исследовании преджелудков описывают результаты всех методов исследований, применяемых в данной области тела животного. Исследования систем и органов должны быть полные, особое внимание следует обращать на изложение сведений о пораженных органах, имеющих отклонения от физиологической нормы. Записи должны быть лаконичные, четко характеризующие состояние больного животного, функциональные отклонения отдельных систем, общие и местные симптомы болезни.

После исследования и описания органов и систем организма животного следует особо выделить все найденные отклонения при заполнении графы – зона патологического процесса. Например, при исследовании теленка с хронической гнойно-катаральной бронхопневмонией зона патологического процесса характеризуется следующими признаками: слизисто-гнойное носовое истечение, частый, влажный, длительный и безболезненный кашель, дыхание брюшного типа, влажные хрипы в области грудной клетки, имеются очаги притупления в левой верхушечной доле легкого и т. д.

При заполнении истории болезни в ходе курации записи делают ежедневно в графах: дата, температура, пульс, дыхание, течение болезни, лечение, диета, режим содержания.

Дважды в сутки – утром и вечером – проводят термометрию, подсчет частоты пульса, дыхания и вносят в соответствующие графы с обозначением: У – утром, В – вечером.

В разделе “Течение болезни” описывают все результаты наблюдений и исследований больного животного, а в раздел “Терапия, диета, режим содержания” вносят проводимые лечебные процедуры, назначенный диетический режим и условия содержания больного животного, применяемые в течение дня.

Описывая течение болезни, следует точно формулировать отклонения в общем состоянии организма животного, отдельных систем и особенно изменения со стороны основного патологического процесса.

Проводимое лечение должно быть описано напротив даты и клинических симптомов, при которых применялось. Лекарственные вещества и формы необходимо выписывать в виде рецептов. Здесь не следует давать обоснование выбранного лечения или выбора того или иного лекарственного вещества. Объяснения делают в разделе “Эпикриз”.

В графе “Течение болезни” делается пометка о проделанных лабораторных исследованиях, а сами результаты прилагаются на специальных бланках. При этом следует указать результаты исследований. В случае отрицательной реакции отмечается “результат отрицательный”. Прочерк, минус или другие знаки использовать не следует. Обязательно указывается метод выполнения той или иной реакции. Если исследования не проводили, то так и указывают. Лабораторные анализы и специальные исследования проводят с целью уточнения диагноза, формы течения и стадии болезни, дифференциации сходных по клиническим признакам болезней и для контроля за состоянием животного в ходе лечения.

По окончании курации должна быть сделана запись об исходе болезни. Если животное не выздоровело или исход не ясен, а лечение продолжается, то отмечают “передано для дальнейшей курации”.

Записи в истории болезни и прилагаемых бланках дополнительных исследований должны быть краткие, четкие, с указанием ссылок на соответствующие материалы, если таковые имеются. Форма записей должна носить протокольный характер без лишних рассуждений, объяснений и толкований, т.к. все это должно разъясняться в эпикризе, специальном заключении по истории болезни.

При быстропротекающих болезнях описание течения заболевания и проводимых мер лечения проводят через каждые 2 часа и чаще. Ввиду быстрого течения болезни лабораторные исследования крови, мочи и др. являются необязательными, но перед выпиской дополнительные исследования следует проводить, чтобы удостовериться в полном выздоровлении животного.

По данным ежедневных (утренних и вечерних) показателей температуры, частоты пульса и дыхания составляют график. Исходные величины этих показателей должны выводиться из средних арифметических норм здоровых животных. При построении графика линия температуры тела должна иметь черный цвет, частоты пульса – красный, частоты дыхания – синий.

Заканчивают написание истории болезни заключением, в котором в краткой форме проводят анализ проведенной курации, дают рекомендации хозяйству (владельцу) по эксплуатации животного после проведенного лечения и предупреждению подобных болезней у других животных.