24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях

Одним из важных аспектов диагностики наркологических заболеваний наряду с вы­делением осевых психопатологических симптомов и синдромов является учет сложной совокупности многогранных личностных реакций индивидуума на возникшую болезнь. Ее принято обозначать как «осознание болезни». В специальной литературе встречается большое количество содержательных аналогов понятия «осознание болезни». К ним относят термины «сознание болезни» (Краснушкин, 1950), «позиция личности» (Фрум-кин, 1970), «реакция адаптации к болезни» (Кербиков, 1965), «отношение к болезни» (Рохлин, 1957), «внутренняя картина болезни» (Лурия, 1977), «критика к болезни» (Иго-нин, 1989), «нозогнозия» (Бехтель, 1986), «анозогнозия» (Лукомский, 1977). Важность клинической оценки и учета особенностей осознания болезни определяется многими обстоятельствами. Во-первых, осознание болезни — это тонкий индикатор сохранности личности, на этом основании делают заключение о состоянии критических способнос­тей пациента. Во-вторых, специфика нарушений осознания болезни определяет особен­ности проведения психокоррекционной и психотерапевтической тактики при наркологи­ческих заболеваниях. В-третьих, осознание болезни имеет прогностическое значение в отношении эффективности лечения и устойчивости достигнутых терапевтических ре­миссий. Чем более выражены нарушения осознания болезни, тем ниже вероятность формирования положительных установок на полный отказ от употребления психоактив­ных средств, хуже качество и устойчивость ремиссий.

Психологические проявления ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕ'ШИ

Комплексный характер проблемы осознания болезни. Проблема осознания болез­ ни носит комплексный клинико-психологический характер. Поэтому она активно изуча­ ется не только специалистами в области пси­ хиатрии и наркологии, но и клинической пси­ хологии. Психологической подоплекой осознания болезни служит феномен, полу­ чивший название «внутренняя картина бо- ОСОЗНАНИЕ Л лезни»(ВКБ). Клинически осознание болез-

Клинические проявления КРИТИКИ К ЧАБОЛЕВАНИК)

ни выражается «критикой к заболеванию». Она представляет собой комплекс вербаль­ ных и поведенческих реакций пациента, ха­ рактеризующих его отношение к отдельным симптомам и заболеванию в целом. Осоз­ нание болезни — как бы пограничное по- Рис. 21. Комплексный характер нятие, объединяющее в себе и психологи-

осознания болезни ческие, и клинические проявления (рис. 21).

Осознание болезни при наркологических заболеваниях

609

Остановимся подробнее на психологических и клинических аспектах осознания бо­лезни.

Психологические аспекты осознания болезни. Как мы уже говорили, психологиче­ская основа осознания болезни — ее внутренняя картина. ВКБ представляет собой комп­лекс субъективных представлений, переживаний и личностных реакций, формирование которого связано с протеканием патологического процесса, изменением условий суще­ствования, ограничением жизнедеятельности. Фактически ВКБ — это производное само­сознания, формирующееся в процессе самонаблюдения, самопознания и самоанализа.

Автором первой систематизации психологических изменений, связанных с протекани­ем болезни, был немецкий невропатолог A. Goldscheider. В 1929 г. он разработал учение об «аллопластической и аутопластической картине заболевания». Аллопластической карти­ной им назывался комплекс объективных морфофункциональных изменений в организме, а аутопластической — комплекс субъективных ощущений, переживаний (сенситивный уровень), мыслей и представлений (интеллектуальный уровень) о болезни (рис. 22).

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

АЛЛОПЛАСТИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

(совокупность объективных

морфофункциональных изменений

в организме)

А УТОПЛАСТИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

(комплекс субъективных представлений и переживаний, связанных с болезнью)

Сенситивный уровень

(эмоции, переживания, связанные с болезнью)

Интеллектуальный уровень

(знания и представления, связанные с болезнью)

Рис. 22. Структура психологической картины болезни по A. Goldscheider

Позже, в 1935 г., советский терапевт Р. А. Лурия заменил термины «аутопластическая картина заболевания» и «аллопластическая картина заболевания» на обозначения «внут­ренняя картина болезни» и «внешняя картина болезни». Под ВКБ автор понимал «ог­ромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприя­тия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.., общего самочувствия, результатов самонаблюдения, его представления о своей болез­ни, о ее причинах». В структуре ВКБ Р. А. Лурия также выделял интеллектуальный и эмоциональный компоненты (рис. 23).

	ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
	J	', .,,
ВНЕШНЯЯ КАРТИНА					ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА

Эмоциональный компонент

Интеллектуальный компонент

20 Зак. 3806

Рис. 23. Структура психологической картины болезни по Р. А. Лурия

610 Нейропсихологические и патопсихологические аспекты аддиктологии

Согласно более современным представлениям (Э. Е. Бехтель, А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев, ВКБ имеет не только поликомпонентную, но и уровневую организа­цию. В качестве основных структурных компонентов ВКБ в настоящее время различают когнитивный, эмоциональный и поведенческий, а в качестве основных уровней — пер­цепторный, логический, личностный и межличностный. Под поведенческим компонен­том понимают связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадап­тации личности к ней и выработку определенной стратегии поведения. Перцепторный уровень составляют различные ощущения, связанные с болезнью (как правило, боле­вые, переживание дискомфорта) и неразрывно соотнесенные с ними эмоциональные реакции различной глубины, полярности и стойкости. На логическом уровне к перцеп-торно-эмоциональной переработке присоединяется интеллектуальная переработка субъективно воспринятой информации, когда индивидуум, используя свой прошлый опыт и запас знаний, пытается объяснить возникшие из-за болезни изменения в своем самочувствии и состоянии в целом, и создает логическую модель своего заболевания. Личностный уровень характеризуется установлением личностной значимости болезни («хорошо» — «плохо») и формированием субъективного отношения к ней. Межлично­стный уровень определяется особенностями вербализации (т. е. словесного оформле­ния и выражения) внутренней картины болезни при общении с другими людьми.

Клинические аспекты осознания болезни. Клиническим выражением феномена осо­знания болезни является критичность субъекта. Критичность— это способность к осу­ществлению сознательного (произвольного) контроля над выполняемой деятельностью, проявляющаяся в оценке своих суждений, психопатологических переживаний и поведе­ния (Кожуховская, 1972). Оценка критичности базируется на степени соответствия субъек­тивных суждений, переживаний и поведенческих реакций больного объективным дан­ным и ситуации. Различают различные виды критики: к болезни, к частным дефектам, к общему состоянию, своему поведению и т. д. Состояние различных видов критики, буду­чи важным клиническим показателем, составляет основу различных классификаций критичности при психических заболеваниях. Наиболее обширная из них — классифика­ция Т. Г. Красильникова (1993), который охарактеризовал: 1) полную нозогнозию; 2) при­знание отдельных признаков заболевания; 3) сдвиг болезни в прошлое (признание болез­ненности перенесенного в прошлом приступа и отрицание болезненности протекающе­го); 4) «соматизацию» или «психологизацию» болезни (диффузное и неконкретное суждение о болезни, объяснение ее соматическими или психологическими причина­ми); 5) формально-логическое (вынужденное) признание болезни; 6) аутонозогнозию (полная некритичность к собственным болезненным переживаниям при сохраненной способности к правильной их оценке у других больных); 7) гетеронозогнозию (полная некритичность к болезненным проявлениям у себя и других).

Взаимодействие клинических и психологических проявлений в феномене осозна­ния болезни. В практической деятельности зачастую бывает сложно провести четкую границу между клиническими и психологическими проявлениями осознания болезни. Более того, чтобы объективно оценить клинические признаки осознания болезни, необ­ходима соответствующая диагностика психологических аспектов ВКБ. Так, например, основой для формирования суждения врача о критичности пациента (клинические ас­пекты осознания болезни) к заболеванию будут параметры личностного и межличност­ного уровней ВКБ (психологические проявления осознания болезни), на которых проис­ходит формирование субъективной оценки и личностной значимости заболевания, об­наруживающиеся в ходе межличностного общения. Осознание болезни, являясь сложным клинико-психологическим феноменом, по структурной организации идентично ВКБ и

Осознание болезни при наркологических заболеваниях

611

включает в себя аффективный, когнитивный и мотивационно-поведенческий компонен­ты (рис. 24).