Питание обожженных
Питание обожженных занимает очень важное место в системе общего лечения. Это обусловлено глубокими расстройством обмена веществ и белковым дефицитом. За основу взята диета №11 (санаторная). Однако у большинства обожженных с обширными глубокими ожогами значительно снижается аппетит, поэтому такие больные нуждаются в дополнительном зондовом питании. Калорийная ценность питательных продуктов и препаратов должна быть на менее 4000-5000 ккал. Для зондового питания применяются смеси Детолакт, Оволакт, Энпитан и другие, которые вводятся, в среднем, по 2 литра в сутки. Параллельно вводится 1 л аминопептида капельно в перерывах между приемами пищи. В среднем, на одного обожженного расходуется 7-10 л плазмы, 5-7 л альбумина.
Ликвидация белкового дефицита
Применение гидролизатов белка в период ожогового шока противопоказано ввиду выраженной блокады ферментных систем, осуществляющих синтез белка, и скопления в организме обожженных токсических продуктов белкового распада. Вводятся плазма и ее препараты (альбумин и протеин). Желательно как можно раньше приступать к высококалорийному зондовому питанию с использованием препаратов ОВОЛАКТ, ЭНПИТ, ДЕТОЛАКТ и т.п. (сухие смеси растворяются в 1 литре воды). Объем препарата, вводимого за сутки, равен 2 литрам. Вводятся смеси через транснозальный зонд медленно, капельно. Калорийность одной банки питательной смеси равна 2000 ккал.
Гемотерапия является мощным лечебным средством в системе комплексного лечения обожженных. Она стимулирует физиологические процессы в организме, усиливает защитные силы больного, нормализует обмен веществ, в период токсемии способствует уменьшению токсических явлений. В среднем, больному переливается 200-250 мл крови 2-3 раза в неделю.
При невозможности внутривенного введения крови у обожженных (при наличии обширных ожогов) может быть применен внутрикостный путь введения. На лечение одного обожженного средней тяжести расходуется, в среднем, 10-12 л крови, а при более тяжелых поражениях до 20 литров.
Гормональная терапия. Учитывая выраженное преобладание у обожженных катаболических реакций, в комплексное лечение включают анаболические гормоны: нерабол, метиландростендиол, дианабол, нераболил, дуроболил и др. Средняя суточная доза этих гормонов равна 10-15 мг в течение 1,5-2 месяцев. Их вводят, начиная с периода острой ожоговой токсемии т.е через 5-7 дней после ожога. По показаниям назначаются глюкокортикоиды.
Лечение термоингаляционной травмы (ТИТ)
1. Односторонняя вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.
2. Для разжижения бронхиального секрета и обеспечения его эвакуации вводятся эндо трахеально муколитические ферменты (трипсин, хемотрипсин с первого дня, 2-3 раза в день по 10-15 мг фермента в 3-4 мл буферного раствора).
3. Бронхолитики (эуфиллин).
4. Антибиотики в аэрозолях.
5. Оксигенотерапия через носовые катетеры.
6. Сильным противоотечным действием обладают кортикостероидные гормоны.
7. По показаниям и при неэффективности консервативной терапии показана трахеостомия.
8. На этапе специализированной помощи всем пострадавшим с ТИТ выполняют бронхоскопию, которая является одновременно диагностической и лечебной процедурой. Трахеобронхиальный лаваж, введение лекарственных препаратов, отсасывание патологического содержимого бронхов и т.п.
После выхода обжженного из ожогового шока (показателями могут служить повышение температуры тела до 380 С, смена анурии полиурией) наступает период острой ожоговой токсемии, в котором чаще всего у обожженных могут наблюдаться два грозных осложнения:
Острые психозы по типу бреда преследования (следовательно, необходим индивидуальный пост и размещение палат на первых этажах). Психозы обусловлены интоксикацией и носят обратимый характер. Основным направлением в лечении является дезинтоксикационная инфузионная терапия по типу форсированного диуреза.
Пневмонии. Их развитие обусловлено нарушениями микроциркуляции, возникшими во время шока, малоподвижностью пострадавшего, недостаточным или избыточным введением солевых растворов, избыточным введением полиглюкина, больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения. Профилактика этих осложнений заключается в правильном построении программы инфузионной терапии и применении антибиотиков после выведения из шока.
Борьбы с нарастающей интоксикацией включает в себя:
Введение низкомолекулярных синтетических коллоидных растворов (гемодез, полидез, реомакродез и т.д.) или реополиглюкина по 300-400 мл и 5-10 % растворов глюкозы с инсулином. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, иммунокорригирующие препараты.
Все растворы лекарственных веществ вводятся внутривенно, по показаниям проводится катетеризация центральных вен. Показания к катетеризации центральных вен возникает при критических состояниях, когда невозможно выполнить катетеризацию (пункцию) кубитальных вен, вен кисти, стоп и т.д. Получает все большее применение внутрикостный способ введение лекарственных препаратов, большой вклад в изучение этого вопроса внес профессор Н.И. Атясов. При этом важна количественная и качественная сторона, а также скорость введения. Опыт специализированных ожоговых центров показывает, что все это зависит от степени тяжести ожогового шока. Так, если при шоке легкой степени в 1-е сутки вводится 2-3% от массы тела по весу всех инфузионных препаратов, или = 2000-2200 мл, то при тяжелом и крайне тяжелом шоке - 4500 мл. При этом при любой степени тяжести шока две трети суточного количества жидкости вводится в первые 12 часов или ½ за первые 8 часов. Из легкого шока пострадавшего выводят через 1-1,5 суток, тяжелый шок продолжается 2-2,5 суток, крайне тяжелый – 3-4 суток. Если у пострадавшего нет рвоты, необходимо использовать пероральный путь введения жидкостей - главным образом, щелочно-солевых растворов (из расчета 3-4 г хлорида натрия и 1,5-2 гр бикарбоната натрия на 1 л воды), белкового морса, который представляет собой белковый гидролизат, в который для улучшения вкусовых качеств добавляются глюкоза, аскорбиновая кислота. Общее количество выпитой жидкости составляет 2 л при легком и 3 л при тяжелом шоке. Контроль за эффективностью противошоковой терапии осуществляется путем клинического наблюдения (артериальное давление, почасовой и суточный диурез, температура тела, уровень ЦВД), а также лабораторными данным (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, удельный вес мочи, остаточный азот, мочевина, содержание калия в крови (сыворотке), билирубина и др.)
Неоценимое значение при глубоких циркулярных ожогах и расположении плотного некротического струпа на конечностях, шее, груди приобретает своевременно выполненная некротомия, т.е. нанесение продольных послабляющих лампасных разрезов через толщу омертвевших тканей до появления первых признаков капиллярного кровотечения.
Стойкая нормализация артериального давления, восстановление диуреза, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры тела до 380 С, отсутствие азотемии, гиперкалимии и ацидоза - свидетельствуют о выходе пострадавшего из шока.
При обширных поверхностных и особенно глубоких ожогах существует реальная угроза серьезных инфекционных осложнений, что и диктует необходимость назначения антибиотиков с первых дней после травмы. Лечение проводится курсами в течение 1-2 недель с последующей сменой антибиотика. Одновременное применение сульфаниламидов в настоящее время считается нецелесообразным. Нельзя забывать о возможности кандидомикозных осложнений у обожженных. Для их профилактики одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые препараты: нистатин, леворин (по1-2 млн в сутки). При развитии подобных осложнений их дозировка увеличивается до 3-4 млн в сутки.
Местное лечение ожоговых ран
Основными причинами гибели пострадавших с глубокими ожогами являются мультиорганные нарушения, связанные с утратой кожного покрова, и инфекционные осложнения ожоговых ран. Следовательно, местное лечение ожоговых ран, направленное на скорейшее их заживление, играет главную роль в комплексе лечебных мероприятий у обожженных.
Местное лечение поверхностных и глубоких ожогов начинается с первичного туалета ожоговых поверхностей.
Первичный туалет ожоговой раны включает в себя следующие мероприятия: механическую очистку кожи вокруг раны (протирание влажными тампонами) и обработку ее растворами антисептиков (спиртовой раствор, фурацилин, риваноль и др.), удаление обрывков эпидермиса и свободно лежащих инородных тел, надсечение (не иссечение !!!) и опорожнение напряженных пузырей, наложение сухой асептической повязки или повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.). Показанием к проведению первичного туалета является наличие ожоговых ран. У обожженных, находящихся в состоянии шока, его проводить нельзя! В настоящее время установлено, что нет необходимости в производстве срочного туалета ожоговых ран, ибо сам по себе он не предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения, хотя и заметно уменьшает вероятность развития нагноения. После выведения пострадавшего из шока туалет ожоговой раны производится во время первой перевязки, которая осуществляется на 2-3 сутки после травмы.
Первичный туалет ожоговых ран должен проводиться тщательно и бережно без грубых манипуляций, при достаточном обезболивании - 1-2 мл 1% раствора промедола или морфина или внутривенный наркоз.
Понятие «первичный туалет ожоговой раны» не следует путать с первичной хирургической обработкой ожоговой раны. Под первичной хирургической обработкой (ПХО) ожоговой раны понимают раннее оперативное вмешательство (рассечение и иссечение ожогового струпа), направленное на предупреждение развития инфекции и создание оптимальных условий для ее заживления.
Чаще всего ПХО ожоговой раны показана при ограниченных глубоких ожогах, когда на этапе специализированной помощи струп иссекают скальпелем или послойно (тангенциально) с помощью электродерматома. Чистую хирургическую рану (образовавшийся после иссечения дефект кожных покровов) сразу же (или спустя 1-2 суток, убедившись в отсутствии остатков некротических тканей и инфекции) закрывают кожным аутотрансплантатом. Это и в самом деле является ПХО ожоговой раны, т.к. выполняются три обязательных этапа этой операции: рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей и первичное восстановление анатомической целостности кожного покрова.
В настоящее время основными способами местного консервативного лечения ожогов являются открытый и закрытый способы ведения больных. Выбор способа лечения больного зависит от условий и возможностей этапа оказания помощи.
Открытый способ ведения обожженных наиболее применим в специализированных лечебных учреждениях, где имеются отдельные боксированные палаты с поддержанием постоянной температуры окружающей среды, очисткой и обеззараживанием воздуха, аэротерапевтические установки, кровати «Клинитрон» и т.д.
Закрытый способ более традиционный и имеет некоторые преимущества перед открытым: лечение осуществляется в любом хирургическом отделении госпиталя, при этом облегчается обслуживание больных, повязка выполняет защитную роль, под ней создаются оптимальные условия для сохранения повышенной активности аутолитических ферментов, вызывающих расплавление мертвых тканей.
При закрытом повязочном лечении ожогов в качестве местно действующих препаратов используются 2% йодопирон, 1% катапол, 2% повиаргол, мази на водорастворимой основе (1% сильваден, 1% дермазин, бетадин, левомеколь, левосин), эмульсии синтомицина, присыпки, растворы-антисептики. Перевязки обычно производят 3 раза в неделю (через день). Заживление поверхностных ожогов происходит за 10-15дней, что обычно требует 2-3 перевязки.
В первые дни в стадии гидротации предпочтительнее влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе, на мумифицированный струп – сухие повязки. В последующие дни, с 6-8 дня, применяются препараты, способствующие скорейшему отторжению струпа, некролитическая, на ланолиновой основе, мазь, содержащая 40% салициловую кислоту (лекозим, депризин). Нецелесообразно применять некролитики на площади более 5% струпа.
Некролитическая терапия при обширных глубоких ожогах (более 10% поверхности тела) показана при наличии коагуляционного некроза и отсутствии признаков генерализованной инфекции, почечно-печеночной недостаточности, отсутствии ингаляционной травмы, наличии благоприятного анамнеза.
При появлении клинических признаков нагноения целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с водными растворами антисептиков, 5% раствор борной кислоты раствор фурацилина 1:5000, риваноль 1:1000, выполняется поэтапная некрэктомия на каждой перевязке. При присоединении синегнойной инфекции туалет раны производится с 3% раствором перекиси водорода, раствором сульфата меди с бурой 1:1, присыпанием ран порошком борной кислоты, или накладывается влажно-высыхающая повязка с полимиксином или сульфамилоном. Дермальные ожоги IIIА степени успешно поддаются консервативному лечению в сроки 3-5 недель. Если эпителизация затягивается, возникают показания к оперативному лечению.