ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО
Утверждаю
Зав. кафедрой,
профессор Минасов Б.Ш.
«___» ______________________2012 г
Методическая разработка
лекции по ВПХ
Лекция №18
1. Тема: Термические поражения.
Курс: 5 семестр: X
Продолжительность лекции: 2 часа
Контингент слушателей: студенты лечебного факультета
Учебная цель: подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению ожоговой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Студент должен:
Иметь представление об условиях и факторах, способствующих развитию ожоговой болезни;
Владеть терминологией,
Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь,
Выполнить сортировку на поле боя,
Своевременно диагностировать степень нарушения сознания,
Своевременно поставить диагноз при развитии ОПН при термической травме
Назначить адекватное лечение
Дифференцировать виды ожогов
Определить показания для хирургического метода лечения
Знать профилактику столбняка
Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)
Текст лекции Термическая травма
С ростом технического прогресса, совершенствованием видов боевого оружия значительно возрос удельный вес термической травмы в структуре санитарных потерь как в мирное время, так и при ведении боевых действий. Актуальность проблемы термических поражений в настоящее время обусловлена их сравнительно высокой частотой как в быту, так и в воинских коллективах. Ожоги составляют от 5 до 12% всех несчастных случаев, возникающих в быту и на производстве (Азолов В.В., 1997).
Ожоговая рана отличается своей специфичностью. Трудности в лечении обожженных с обширными и глубокими поражениями связаны с наступлением у них тяжелых морфофункциональных нарушений со стороны важнейших органов и систем, а также с ранним развитием инфекционных осложнений ожоговых ран, которые приводят к полиорганной недостаточности, сепсису и гибели больных. Летальность от ожогов в целом по стране остается высокой и колеблется в пределах от 1,9-6,4% (Азолов В.В., 1999) до 11-14% (Вихриев Б.С., с соавт.1986; Still I.M. et al.,1998).
По данным Крылова К.М.(2000), общее число пострадавших от термической травмы в таком городе, как С.Петербург, составляет 20-25 тысяч ежегодно, из них 2-2,5 тысячи госпитализируется в специализированные лечебные учреждения. По данным В.В.Азолова и соавт. (1991), В.А.Жегалова и соавт. (1992), ежегодно в России регистрируется 700 тысяч обожженных и 175 тысячам из них требуется госпитализация. На лечение только данной категории больных ежегодно требуются огромные денежные средства (5 млрд. рублей по ценам марта 1992 года).
Другая трудность, характеризующая специфичность ожоговой травмы, носит чисто организационный характер. Связана она с отсутствием у общих хирургов достаточного опыта и уровня знаний особенностей лечения ожоговой раны. Ведь не секрет, что большая часть обожженных лечится в условиях общехирургического отделения по принципам обычной гнойной раны, а это большая ошибка. Ожоговая рана специфична и требует к себе особого подхода и участия в ее лечении различных специалистов.
Для нас, военных врачей, важным должен быть принцип: чем раньше оказана первая помощь, осуществлена эвакуация в специализированное лечебное учреждение, начато лечение, тем благоприятнее исход.
Краткая историческая справка по лечению обожженных
История лечения ожогов уходит в глубокую древность. Известно, например, что Плиней в 74 году нашей эры мог назвать 67 различных медикаментозных средств, применявшихся для лечения ожогов. Многие из этих средств в наше время кажутся более чем архаичными, но тогда они предлагались для широкой практики большими медицинскими авторитетами. Так, Гиппократ рекомендовал повязки со смесью, в которую входили разваренные и измельченные рубцы старых свиней и смола. Парацельс тоже рекомендовал мазь для лечения ожогов, состоящую из сала очень старых диких кабанов и медведей, топленого в красном вине. После охлаждения эта смесь растиралась с жареными червями и волосами повешенного, снятого с виселицы в полнолуние. Парацельс, не удовлетворяясь, однако, и таким составом мази и добавлял к ней цветы гелиотропа, сушеный мозг дикого кабана, порошок сандалового дерева и частицы настоящей мумии. Во времена А. Паре ожоговые раны, как в прочем и все раны, заливали кипящим маслом.
В 1930 году Пак и Дэвис написали монографию по истории лечения ожогов. Они писали, в частности, о бытующей и ошибочной идее, которая заключалась в том, что огонь может устранить боль от ранее полученного ожога по принципу гомеопатии – «подобное излечивается подобным». Они писали, что многие методы лечения ожогов, неизменно консервативные. были описаны задолго до того, как в наше время этим методам были присвоены имена людей, являющихся, по общему мнению, их первооткрывателями.
В истории лечения ожогов различные методы местного консервативного (медикаментозного) лечения ожоговых ран сменяли друг друга. Важно знать, что лечение ожогов на протяжении почти всей их истории ограничивались лишь местными воздействиями на ожоговую рану.
Местное консервативное лечение ожогов, заключавшееся преимущественно в применении повязок с различными мазями и растворами, главенствовало в первую мировую войну.
Оно сохранило свое значение и во второй мировой войне. В медицинских учреждениях Советской Армии оперативное лечение глубоких ожогов было осуществлено только у 2,5% обожженных (Ю.Ю.Джанелидзе и Б.П.Постников, 1951), с применением неэффективных способов Ревердена-Дэвиса или Тирша.
То же было и в других армиях. Иначе и быть не могло, потому что изобретенный Педжетом в 1939 году дерматом еще не нашел применения в лечении обожженных.
В 1947 году профессором Колокольцевым Михаилом Вениаминовичем был предложен первый отечественный дерматом. После изобретения дерматомов, по словам Т.Я. Арьева (1966), наступила подлинная революция в лечении больных с глубокими ожогами. В последнее время, благодаря применению системы активного хирургического лечения, разработанной Н.И. Атясовым, удалось не только в 2-3 раза сократить сроки лечения, значительно улучшить функциональные и клинические результаты лечения, но и показать принципиальную возможность выздоровления многих крайне тяжелых больных, ранее считавшихся обреченными. Так, по данным В.В.Азолова (1997, ННИТО), из 348 больных, лечившихся в институте, наступило выздоровление 57,1% пострадавших с глубокими (IIIБ - IV ст.) ожогами площадью более 20% поверхности тела. Обобщая опыт современных ожоговых центров, общие принципы лечения ожогов можно сформулировать следующим образом:
1. Поверхностные ожоги не требуют хирургического лечения, т. к. заживают самостоятельно. Правда, для этого от врача требуется предотвратить развитие местных инфекционных осложнений в ожоговой ране.
2. Пострадавшие с глубокими ожогами должны лечиться в специализированных лечебных учреждениях, т.к. оперативное лечение глубоких ожоговых ран требует специальных знаний, опыта, оснащения и является основным в общей системе лечения ожоговой болезни у таких пациентов.
3. В ожоговых стационарах должны соблюдаться правила (режим) строжайшей асептики и антисептики, поскольку наиболее частый путь передачи инфекции - это персонал отделения.
4. Современное комплексное лечение ожогов и ожоговой болезни требует участия в нем терапевтов, педиатров, анестезиологов, а также представителей ряда других врачебных специальностей.
При реализации этих принципов на практике лечение обожженных должно идти в двух направлениях:
1. Первое - это местное воздействие на ожоговую рану как на источник многих патологических процессов, возникающих в организме пострадавших.
2. Второе - это лечение, направленное на устранение расстройств функций органов и систем, обмена веществ, на повышение общей неспецифической резистентности организма, предупреждение и лечение всех возможных осложнений, анемии, истощения. Таким образом, нельзя забывать, что при обширных глубоких ожогах без восстановления утраченного кожного покрова нельзя добиться выздоровления обожженных. С другой стороны, залогом успеха кожной пластики, обязательным условием хорошего приживления трансплантатов и эпителизации ожоговой раны является полноценное общее лечение обожженного. Следовательно, общее и местное лечение - две неразрывно связанные стороны одного процесса.
Оказание медицинской помощи и лечение обожженных на этапах медицинской эвакуации
Общеизвестно, что причиной ожогов является прогревание тканей выше уровня их биологической тепловой выносливости, составляющей 46,5°С. Характер и содержание медицинской помощи обожженным определяется особенностями ожогов как одного из видов травматических повреждений и заключается в следующем:
1. Поражаются, как правило, только покровные ткани тела, хотя и на значительной площади, но без первичного повреждения глубоких анатомических структур, полостей и жизненно важных органов.
2. Отсутствует первичное кровотечение.
3. Инкубационный период для развития инфекционного воспаления в ожоговых ранах чаще всего составляет 3-5 дней, а при образовании мумифицированного прочного струпа на ране (при ожогах IIIБ - IV ст.) он может продлиться до 10-14 дней. (Необходимо помнить и о раннем сепсисе, который развивается на 2-3 сутки после травм, и летальность при нем может составлять 100%)
4. При ожогах в большинстве случаев неотложного хирургического вмешательства не требуется (кроме, м.б., рассечения циркулярного плотного струпа, сдавливающего конечности, шею или грудную клетку при ожогах IIIБ-IVст.)
5. При глубоких ожогах площадью свыше 10% возникает шок, течение которого имеет свои особенности.
В чем состоит этапное лечение обожженных с эвакуацией их по назначению? Рассмотрим алгоритм действий врача при оказании помощи пострадавшему с термической травмой.
Первая помощь
При рассмотрении алгоритма действий врача нам необходимо начать с догоспитального этапа. На месте получения травмы необходимо прежде всего прекратить действие поражающего фактора - пламени, теплового излучения, пара и т.д. Необходимо быстро сбросить горящую одежду и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду не удается снять, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом, либо заставить пострадавшего лечь на землю, прижав к ней горящий участок одежды. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды или погружением в воду. Ни в коем случае нельзя бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищенными руками.
После погашения пламени и удаления пострадавшего из очага возгорания необходимо приступить к оказанию первой помощи.
Главная задача состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить обожженную поверхность от вторичного загрязнения и повторных повреждений. Одежда с обожженных участков не снимается, а разрезается над очагом поражения. Если обгоревшая одежда прилипла к коже, то ее нужно оставить на месте. Снимать всю одежду, особенно в холодное время года, нельзя, т.к. охлаждение резко усилит общее неблагоприятное влияние ожога на организм пострадавшего. Перед наложением повязки необходимо снять все, что может из-за развития отека привести к сдавливанию пораженной части тела (кольца, ремешки наручных часов).
На ожоговую рану накладывают стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые (комплект Б-4 предназначен для наложения 25 контурных повязок; РО-1- рассчитан на оказание помощи 200 обожженным).
При отсутствии стандартных стерильных перевязочных средств можно использовать любую чистую ткань. С целью устранения боли необходимо ввести обезболивающие средства: 2мл 2% р-ра промедола, а также другие препараты, 2мл. 2% р-ра димедрола. По возможности дать пострадавшему соле-щелочное питье (чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды). Выполнить транспортную иммобилизацию пораженной конечности и эвакуировать на следующий этап оказания помощи.
Обожженные, имеющие тяжелые обширные ожоги, испытывают чувство холода (озноб, жажду). Их следует тепло укрыть.
При отравлении угарным газом следует применить искусственное дыхание. В очагах ядерного взрыва следует одеть на обожженного противогаз, а при невозможности ватно-марлевую повязку, респиратор.
Пострадавшие в результате ожогов лица с поражением глаз должны быть выведены, вынесены на носилках. Необходимо помнить, что не менее 20-25% пораженных с ожогами будут нуждаться в выносе с поля боя из очага поражения. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица в связи с быстрым развитием отека век и временным ослеплением потребует сопровождения (вывода) с поля боя. В первую очередь эвакуации подлежат обожженные, находящиеся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожогами лица и с поражением глаз.
Доврачебная помощь (застава, погранкомендатура)
Этот вид помощи оказывается фельдшером.
- По показаниям вводятся анальгетики, кордиамин.
- Исправляются плохо наложенные, сбившиеся повязки.
- Дается щелочной раствор (0,3 г поваренной соли и 1,5 г питьевой соды на 1 литр воды).
- Устраняются дефекты транспортной иммобилизации
Первая врачебная помощь (оказывается в условиях перевязочной МП ПОГО, ГМУ врачом ММГ, ДШМГ,)
При одновременном поступлении большого количества обожженных особое значение приобретает медицинская сортировка. При этом она будет проводиться без снятия повязок и, в основном, по внешним признакам. Следует иметь в виду, что площадь наложенных повязок на 5-7% превышает площадь ожогов (А.В. Вишневский, М.И. Шрайбер, 1983).
Обожженные легкой и средней степени тяжести являются той категорией пострадавших, восстановление боеспособности которых возможно в приемлемые для медицинской службы сроки.
К легкообожженным относятся: пострадавшие с поверхностными ожогами, преимущественно II-IIIА степени тяжести, без признаков поражения дыхательных путей и отравления угарным газом; имеющие локальные глубокие ожоги IIIБ-IV степени до 0,5-1,0% поверхности тела; без признаков ожогового шока. Средний срок консервативного лечения легкораненых составляет 15+9 суток. После окончания лечения все годны к службе.
Обожженные средней степени тяжести: пострадавшие с обширными более 10% поверхности тела ожогами II-IIIА, а также с глубокими ожогами IIIБ-IV степени (часто в сочетании с поверхностными ожогами) на площади не более 10% поверхности тела. Ожоговый шок и термоингаляционная травма, отравление угарным газом и нуждаемость в оказании неотложной медицинской помощи у них не превышает 7-10%. У 20-25% развиваются более поздние осложнения (анемия, гипопротеинемия, пневмония и др.). Средний срок консервативного лечения - 20+15 суток (лицам с глубокими ожогами, как правило, хирургическое лечение). Годность к военной службе сохраняется у 80% обожженных.
На этапе первой врачебной помощи выделяют 4 группы пораженных:
1. Тяжелообожженные. К ним относятся обожженные с резко выраженными признаками термоингаляционной травмы, асфиксии, ожогами и тяжелым отравлением окисью углерода, явлениями сосудистого коллапса, пострадавшие в состоянии ожогового шока с резким угнетением сердечной деятельности. Эвакуация таких пораженных без срочной реанимационной помощи немедленно ведет к гибели.
2. Обожженные, первая врачебная помощь которым должна быть оказана в порядке первой очереди. Это прежде всего обожженные, доставленные на этап оказания помощи без повязок, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях. Обожженные, у которых поверхность ожога и повязки загрязнены радиоактивными веществами, а также обожженные с поражением глаз.
3. Обожженные, которым первую врачебную помощь можно оказать в условиях сортировочной. В эту группу входят не только легкообожженные, но и пострадавшие с небольшими по площади глубокими ожогами, которые после оказания необходимой помощи могут быть эвакуированы на следующий этап.
4. Легкообожженные (I-II степени до 1-2% поверхности тела, не вызывающие функциональные нарушения),подлежащие возвращению в строй после оказания им медицинской помощи.
Основные задачи при оказании первой врачебной помощи
1. Выполнение мероприятий, направленных на предупреждение ожогового шока и борьбу с ним.
2. Проведение реанимационных мероприятий при отравлении продуктами горения.
Следует помнить, что противошоковые мероприятия на этапе первой врачебной помощи проводятся лишь те, которые обеспечат безопасность дальнейшей эвакуации.
1. Введение обезболивающих веществ в сочетании с антигистаминными препаратами.
2. Введение сердечных и дыхательных аналептиков.
3. Введение жидкости через рот.
4. Шейная вагосимпатическая блокада (с одной стороны).
5. При неэффективности шейной вагосимпатической блокады выполняется трахеостомия.
6. При тяжелых гемодинамических нарушениях струйное переливание 400-700 мл коллоидного кровезаменителя (полиглюкин).
7. Вводится ПСС с анатоксином.
8. Заполняется медицинская карточка.
Тяжелообожженных с выраженной картиной шока, термоингаляционной травмой и отравлением окисью углерода после оказания первой врачебной помощи эвакуируют в первую очередь.
В перевязочной МП ПОГО не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, т.к. это может способствовать отягощению состояния пострадавшего. Одежду с обожженных участков не снимают, при необходимости ее лучше разрезать по швам. Исправляют неточности транспортной иммобилизации или заменяют подручные средства иммобилизации на табельные, поправляют сбившиеся повязки.
Пострадавшего необходимо успокоить, по показаниям ввести дополнительно обезболивающие средства: 2мл 2% р-ра промедола, 2мл 2% р-ра димедрола, 1 мл 0,06% р-ра коргликона. По возможности дать пострадавшему соле-щелочное питье или просто подсоленую воду. Транспортировать пострадавшего необходимо уложив его на непораженный участок. Желательно в пути следования проводить инфузионную терапию: при транспортировке более 1,5 часов вводятся полиглюкин или реополиглюкин - 400 мл, 5-10% раствор глюкозы 200-400 мл c 8-10 ед инсулина, 0,9% физиологического раствора - 150мл, 0,125% раствора новокаина - 100 мл, дополнительно вводятся в/в аналгетики. Ингаляция увлажненного кислорода по 10-15 минут каждый час (по показаниям).
Очень важно восстановить проходимость дыхательных путей, для этого при ожогах ВДП необходимо удалить слизь, рвотные массы из полости глотки, устранить западение языка, раскрыть рот и ввести воздуховод.
При ожогах век и глазного яблока, а также повреждении глаз продуктами горения огнесмесей необходимо очистить обожженную поверхность и окружающие участки от видимого загрязнения, осторожно раздвинуть веки и осмотреть глаз. После этого в коньюктивальный мешок закапывают 2-3 капли 0,1% раствора атропина, за веки закладывают 5% синтомициновую мазь или 10 - 30% cульфаниловую мазь. Этими же мазями смазывают кожу вокруг глаз.
После этого накладывается сухая асептическая бинокулярная повязка.
При массовом поступлении объем помощи сокращается, и она оказывается только по жизненным показаниям: при тяжелом шоке, отравлении окисью углерода, асфиксии.