Диагностика.
Диагноз крипторхизма обычно ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Поэтому при любом осмотре мальчика педиатр должен обращать внимание на наличие яичек в мошонке. Руки врача и помещение, где осматривается ребенок, должны быть теплыми. В противном случае у ребенка срабатывает кремастерный рефлекс, и яички подтягиваются к корню мошонки, что может создать впечатление наличия крипторхизма. Осматривают маленького ребенка лежа на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней подвздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко удается переместить при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз крипторхизма должен быть исключен, и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положении в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана. Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке.
Около 20% неопущенных яичек не пальпируются, в таких случаях трудно определить форму крипторхизма. При непальпируемом яичке следует, прежде всего, исключить все возможные варианты его эктопии (тщательный осмотр и пальпация области промежности, бедра, лона). После чего нужно провести ультразвуковое исследование пахового канала, что иногда позволяет найти непальпируемое яичко.
Если яичко не находят, то такому ребенку показана лапароскопия. Она позволяет ответить на несколько вопросов:
Есть ли яичко вообще? Если его нет, то отсутствуют и все элементы семенного канатика. Таким детям дальнейшее лечение не потребуется, за исключением возможной имплантации протеза в соответствующую половину мошонки.
Если яичко есть, то где оно находится? Оно может оказаться в брюшной полости – это абдоминальное яичко (у 25 – 30% больных с непальпируемыми яичками). Если его в брюшной полости нет, но элементы семенного канатика через внутреннее паховое кольцо уходят в паховый канал, то оно паховое, и ребенку показана хирургическая ревизия пахового канала. При обнаружении яичка оно низводится в мошонку или удаляют его остатки, если обнаружена аплазия.
При обнаружении абдоминальной формы крипторхизма сразу же выполняется первый этап хирургического лечения – пересечение яичковых сосудов с тем, чтобы развилось его коллатеральное кровоснабжение из сосудов семявыносящего протока. В последующем (через 6 месяцев), на втором этапе лечения это позволит низвести яичко в мошонку.
Показания к операции.
Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся яичек, как для ребенка, так и для его родителей является потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один из главных вопросов – когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом? Основываясь на современных данных большинство авторов, рекомендуют производить орхипексию на втором году жизни.
При более позднем лечении возрастает риск бесплодия и малигнизации яичка из-за чрезвычайно неблагоприятного влияния на его развитие повышенной температуры, в которой оно оказывается, находясь вне мошонки.
Определенную роль играют также косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не представляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать друг на друга пристальное внимание, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать детей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексию до поступления в школу.