Грыжи брюшной стенки
Паховые и пупочные грыжесечения занимают ведущее место среди плановых операций у детей. Большинство паховых и все пупочные грыжи существуют с рождения, и их следует расценивать как пороки развития передней брюшной стенки. Следовательно, первыми эту патологию должны заметить педиатры, наблюдающие ребенка в поликлинике или в детском дошкольном учреждении. Если произойдет ущемление паховой грыжи, опять же педиатр первым придет на помощь ребенку. Этот врач должен не только быстро и точно диагностировать ущемленную грыжу и принять меры к срочной госпитализации пациента, но и, в определенных ситуациях, суметь устранить ущемление консервативными мероприятиями.
Грыжей живота (hernia abdominalis) называется выхождение органов брюшной полости покрытых париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза.
Следует еще различать эвентрацию – выхождение внутренностей при ранении, повреждении брюшной стенки. В этих случаях внутренности не покрыты листком брюшины. А так же подкожную эвентрацию – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при целостности раны кожного покрова (после хирургических вмешательств).
Различают так же пролапсы – выпадение внутренностей, не покрытых брюшиной. Таковы, например выпадения прямой кишки у детей или матки.
Анатомической предпосылкой образования паховых грыж у мальчиков является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины, который является готовым мешком для паховой грыжи. Поэтому почти все паховые грыжи у детей являются косыми и врожденными.
Эмбриология и анатомия.
Влагалищный отросток брюшины, с которым связано образование типичной косой паховой грыжи у детей, появляется на 12-ой неделе внутриутробного развития. Этот отросток представляет собой как бы дивертикул брюшины, проникающий во внутреннее кольцо пахового канала. По мере опущения яичка из забрюшинного пространства через паховый канал в мошонку (на 7 – 8-м месяце) часть влагалищного отростка интимно прилежит к яичку, и когда оно выходит из брюшной полости, то влагалищный отросток втягивается вместе с яичком в мошонку.
Часть влагалищного отростка, окутывающая яичко, становится оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Оставшаяся часть, расположенная внутри пахового канала, в конечном счете облитерируется, таким образом прекращается сообщение между мошонкой и брюшной полостью. Когда по времени происходит облитерация точно не известно.
Поскольку сосуды яичка и семявыносящий проток расположены забрюшинно, то они выходят из внутреннего кольца позади вагинального отростка брюшины, и грыжевой мешок, таким образом, лежит кпереди и несколько медиальнее элементов семенного канатика. Если влагалищный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, то возникает паховая грыжа, дном которой является покрытая серозной оболочкой стенка яичка, такая грыжа называется яичковой.
Если дистальные отделы вагинального отростка облитерировались и полость влагалищной оболочки яичка не сообщается с остальной его (необлитерированной) частью, то такая паховая грыжа называется канатиковой.
Все яичковые грыжи являются пахово-мошоночными. Такими же являются и те канатиковые грыжи, дно грыжевого мешка у которых находится в мошонке. Если же дно грыжевого мешка находится у входа в мошонку, грыжа называется паховой. Она всегда канатиковая.
Мешок сам по себе может быть чрезвычайно тонким, а иногда толстостенным, что зависит от возраста пациента и срока гестации, а также от времени появления клинических симптомов грыжи и наличия или отсутствия в анамнезе ущемления.
К моменту рождения влагалищный отросток только в 75% случаев подвергается полной облитерации. Во всех остальных наблюдается его полное или частичное незаращение. Ясно, что незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама же грыжа появляется только тогда, когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то возникает сообщающаяся водянка яичка, для которой характерно ее нарастание при повышении активности, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (крик, плач, натуживание), а также к концу дня и уменьшение во время сна. Поскольку такое состояние (периодическое увеличение выпячивания, сменяющееся его уменьшением), несомненно, говорит о незаращенном влагалищном отростке, то многие хирурги принимают сообщающуюся водянку за грыжу и ставят показания к оперативному лечению.
Существуют и другие варианты нарушений облитерации вагинального отростка. Он может облитерироваться у шейки и в дистальном отделе, а необлитерированной может остаться любая его часть по ходу семенного канатика. В случае если в ней начинает скапливаться серозная жидкость, формируются кисты (водянки) семенного канатика. Если находящаяся в паховом канале киста семенного канатика при натуживании ребенка перемещается через наружное отверстие пахового канала в клетчатку корня мошонки и, расправившись там, не заправляется обратно в паховый канал, говорят об «остро развившейся» кисте семенного канатика.
У девочек грыжевой мешок тоже представляет собой врожденный небольшой карман брюшины (Нукиев канал), который сопровождает круглую связку матки на ее пути к большим половым губам, где она своими окончаниями вплетается в их ткани. Если облитерация его неполная, то оставшаяся необлитерированной часть образует полость с серозной жидкостью – так называемую кисту Нука, аналог кисты семенного канатика у мальчиков.