1. Выявить жалобы, типичные для больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Определение формы грудной клетки.

3. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Топографические линии и ориентиры грудной клетки. Счет ребер.

5. Сравнительная перкуссия лёгких.

6. Выстояние верхушек лёгких спереди.

7. Нижние границы лёгких по 3-м топографическим линиям.

8. Аускультация легких.

9. Число дыханий в минуту.

10. Трактовка общего анализа мокроты.

11. Трактовка результатов исследования плевральной жидкости.

12. Расшифровка спирограммы.

 

Тесты:

1.Паравертебральная линия проходит:

1. через остистые отростки позвонков

2. на 1 см кнаружи от l. mediana posterior

3. по середине между l. mediana posterior и l. scapularis

4. по краю лопатки

5. по углу лопатки

2. При аускультации легких получены следующие данные: на всем протяжении легких низкий дующий дыхательный шум на вдохе и вначале выдоха. Каков характер основных дыхательных шумов?

1. амфорическое дыхание

2. везикулярное дыхание

3. бронхиальное дыхание

4. жесткое дыхание

5. сухие хрипы.

3. Экскурсия грудной клетки в норме составляет:

1. 4-6 см

2. 8-10 см

3. 6-8 см

4. 10-12 см

5. 8-12 см

4. При аускультации легких больного врач выслушал с обеих сторон побочные дыхательные шумы в обе фазы дыхания, напоминающие поскрипывание, при надавливании стетоскопом шум не усиливается, при покашливании становится более звучным.

1. мелкопузырчатые влажные хрипы.

2. сухие хрипы

3. шум трения плевры

4. крепитация

5. жесткое дыхание

5. Какой звук в норме определяется над легочными полями при перкуссии:

1. ясный легочный

2. коробочный

3. тимпанический

4. тупой

5. притупленный

6. Укажите отличительное свойство шума трения плевры:

1. выслушивается на вдохе

2. выслушивается в обе фазы дыхания

3. изменяется при покашливании

4. образуется в альвеолах при наличии в них жидкого экссудата и воздуха

5. напоминает звук лопающихся над водой пузырьков при продувании воздуха через трубку, опущенную в воду

7. Приступ удушья - основная жалоба больного:

1. бронхитом

2. пневмонией

3. бронхиальной астмой

4. туберкулезом

5. ларингитом

8. Боли в груди при заболеваниях органов дыхания чаще связаны:

1. с приемом пищи

2. с физической нагрузкой

3. с волнением

4. с кашлем

5. со временем суток

9. Апноэ – это:

1. учащенное дыхание

2. прерывистое дыхание

3. остановка дыхания

4. удушье

5. редкое глубокое шумное дыхание

10. Для определения патологического очага в легких применяется:

1. топографическая перкуссия

2. сравнительная перкуссия

3. пальпация

4. спирометрия

5. исследование мокроты

 

 

Задача 1.

 

Больной К., 30 лет. Предъявлял жалобы на повышение температуры (38˚Ϲ-39˚Ϲ), кашель без выделения мокроты в течение всего дня, который усиливается вечером перед сном. Беспокоят также общая слабость, отсутствие аппетита. Болеет всего 3 дня. Заболевание началось остро после переохлаждения. При объективном исследовании: температура 38,0⁰С. При перкуссии - притупление звука от нижнего угла лопатки справа. При аускультации - ослабление дыхания в этой же локализации, умеренное количество мелкопузырчатых  хрипов, ЧДД – 20 в минуту. ЧСС -  90 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

Задача 2.

 

Больная Н., 45 лет,  при поступлении в пульмонологическое отделение предъявляла жалобы на приступы удушья, во время которых резко затруднён выдох. Приступ удушья длится 20-30 минут и постепенно затихает. Вне приступа чувствует себя здоровой. Объективно выявлены следующие изменения. На расстоянии слышны свистящие хрипы. Кожные покровы умеренно гиперемированы, влажные. ЧДД – 26 в минуту. При перкуссии коробочный перкуторный звук над всеми легочными полями. В легких множество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 96 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст. Живот безболезненный. Отеков нет.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

Задача 3.

Больной Р., 36 лет, жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке. Беспокоит также кашель, наблюдаемый преимущественно по ночам. Кашель чаще сухой, изредка с небольшим количеством светло-жёлтой мокроты с прожилками крови. Дважды во время кашля наблюдались сильные кровотечения. Кроме того, больного беспокоят общая слабость, недомогание, понижение аппетита, незначительная лихорадка по вечерам в течение последних 6 месяцев. Из анамнеза известно, что находился в местах лишения свободы, недавно вышел из тюрьмы. При осмотре – больной пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. При пальпации отмечено усиление голосового дрожания под правой ключицей. Эластичность грудной клетки сохранена. Перкуторный звук ясный, за исключением правой подключичной области, где он становится резко тимпаническим. При аускультации в области правой надключичной области выслушивается крепитация, в остальных отделах легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Границы легких не изменены, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 90 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Живот безболезненный. Отеков нет.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

 

 

Дисциплина _____внутренние болезни, клиническая фармакология___________________

Специальность / Направление подготовки____стоматология 060201_______

Форма обучения ____очная_______________________________

Разработчик  _______Эктова Н.А___________________________

 

МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры от _______ №__

Заведующий кафедрой ______Синицын С.П._______________________

 

 

Клиническое практическое занятие № 2

 

Тема: Синдромы при заболеваниях системы органов дыхания

Цели занятия: научиться выявлять и обосновывать основные клинические синдромы: синдром уплотнения легочной ткани, синдром преходящей бронхиальной обструкции, острой и хронической дыхательной недостаточности, синдроме скопления жидкости в плевральной полости.

 

Содержание темы:

Знание основных синдромов и симптомов заболеваний органов дыхания, овладение основами диагностики позволяют врачу-стоматологу заподозрить бронхо-легочную патологию, дать рекомендации пациенту для своевременного обращения к специалисту, аргументируя необходимость наблюдения,  лечения и профилактики.  Кроме того, врач-стоматолог должен быть осведомлен о роли состояния ротовой полости и  особенностях оказания стоматологической помощи при наличии инфекционной патологии органов дыхания, синдроме постоянной и преходящей бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности.

 

Ведущие синдромы при заболеваниях органов дыхания:

Синдром уплотнения легочной ткани:

- жалобы: кашель (вначале сухой, затем с мокротой желто-серого, серо-зеленого цвета), одышка инспираторного или смешанного характера, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, усиливается на вдохе.

- при осмотре цианоз, нередко румянец щек при повышенной температуре, увеличение числа дыханий, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

- перкуссия: тупой или притупленный перкуторный звук. Ограничение подвижности нижнего легочного края на вдохе.

- аускультация: ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

- рентгенография грудной клетки: однородное или неоднородное затенение неправильной формы без четких контуров.

Синдром преходящей бронхиальной обструкции

– жалобы: экспираторная одышка, непродуктивный мучительный кашель,

- осмотр: вынужденное положение больного (больной сидит, опираясь руками о колени, плечевой пояс приподнят), рот открыт, ноздри раздуваются, набухшие шейные вены, диффузный цианоз.

- перкуссия: коробочный перкуторный звук, увеличена высота стояния верхушек легких, нижние границы легких опущены вниз.

- аускультация: дыхание резко ослаблено, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов по всем легочным полям. Резкое ослабление тонов сердца.

- рентгенография грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей.

- ФВД: снижение ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1.

Общий анализ мокроты: мокрота светлая стекловидная, вязкая, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, много эозинофилов.

Синдром дыхательной недостаточности.

- жалобы: одышка при физической нагрузке.

- осмотр: в начале развития дыхательной недостаточности изменений нет. В тяжелых случаях выявляются увеличение частоты и глубины дыхания, цианоз. В дыхании учувствуют вспомогательные мышцы грудной клетки, возможно вынужденное положение больного.

- ФВД: увеличение МОД, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно, МОС.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости:

- жалобы: одышка при физической нагрузке, в покое.

- осмотр: отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки

- пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует

- перкуссия: притупленный или тупой звук

- аускультация: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, бронхофонии.

- рентгенография грудной клетки: локализация, уровень жидкости (граница затемнения)

- анализ плевральной жидкости: экссудат или транссудат.

 

Студент должен знать определение и симптоматологию основных синдромов при заболеваниях органов дыхания. Знать диагностическое значение общего анализа крови, общего анализа мокроты и анализа плевральной жидкости, спирографии, рентгенографии и томографии грудной клетки в диагностике вышеназванных синдромов.

Студент должен уметь провести самостоятельное клиническое обследование больных с вышеупомянутыми синдромами поражения легких и плевры, выявить синдром и обосновать диагностическое заключение.

 

Базисные знания:

• анатомия

• физиология

• патофизиология

• микробиология

• патанатомия

• биохимия

 

- Из предшествующих курсов студент должен знать: анатомию и топографию, нормальную физиологию системы органов дыхания и эндокринной системы.

 

Учебная карта занятия:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение синдрома уплотнения легочной ткани. При каких заболеваниях этот синдром встречается? Жалобы и данные физикального исследования легких при этом синдроме (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Данные дополнительных методов исследования при синдроме уплотнения легочной ткани.

2. Определение преходящей бронхиальной обструкции. При каких заболеваниях этот синдром встречается? Жалобы и данные физикального исследования легких при этом синдроме (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Данные дополнительных методов исследования при синдроме дыхательной недостаточности.

3. Определение синдрома жидкости в плевральной полости. При каких заболеваниях этот синдром встречается? Жалобы и данные физикального исследования легких при этом синдроме (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Данные исследования плеврального выпота при синдроме скопления жидкости в плевральной полости. Отличие транссудата от экссудата.

4. Определение синдрома дыхательной недостаточности (острой и хронической). При каких заболеваниях этот синдром встречается? Жалобы и данные физикального исследования легких при этом синдроме (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Данные исследования спирографии, оценки сатурации кислорода.

 

Практические навыки

1. Перкуссия, аускультация легких.

2. Выявление синдрома уплотнения легочной ткани, преходящей бронхиальной обструкции, скопления жидкости в плевральной полости, дыхательной недостаточности.

3. Анализ мокроты.

4. Анализ результатов функции внешнего дыхания (спирографии).

 

 

 

Тесты:

 

1. Коробочный звук над легкими перкуторно выявляется:

1. над очагом уплотнения легочной ткани

2. при переполнении альвеол воздухом

3. при наличии выпота в плевральной полости

4. при воспалительном процессе в бронхах

5. при обтурации крупных бронхов

 

2. Данные пальпации и перкуссии над областью воспалительного уплотнения легочной ткани:

1. голосовое дрожание усилено, при перкуссии тупой (притупленный) звук

2. голосовое дрожание усилено, при перкуссии тимпанит

3. голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии ясный звук

4. голосовое дрожание в норме, при перкуссии коробочный звук

5. голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии тимпанит

 

3. При эмфиземе границы легких:

1. верхние приподняты, нижние в норме

2. верхние опущены, нижние в норме

3. верхние приподняты, нижние в норме

4. верхние приподняты, нижние опущены

5. не изменены

 

4. При хроническом необструктивном бронхите при аускультации выслушивается:

1. везикулярное дыхание

2. жесткое дыхание

3. бронхиальное дыхание

4. влажные крупнопузырчатые хрипы

5. крепитация

 

5. Укажите данные объективного исследования при синдроме скопления жидкости в плевральной полости:

1. тупой перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание

2. тупой перкуторный звук, усиленная бронхофония

3. ясный перкуторный звук, усиленное голосовое дрожание

4. коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание

5. ясный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание

 

6. Какие побочные дыхательные шумы выслушиваются при синдроме бронхиальной обструкции:

1. мелкопузырчатые влажные хрипы

2. сухие хрипы

3. шум трения плевры

4. крепитация

5. крупнопузырчатые хрипы

 

7. Укажите признак, характерный для экссудата, при исследовании плевральной жидкости:

1. прозрачный цвет

2. удельный вес менее 1015

3. содержание белка более 3% (30 г/л)

4. отрицательная проба Ривальта

5. наличие 3-5 лейкоцитов в поле зрения

 

8. Назовите характерные изменения мокроты при бронхиальной астме:

1. эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана

2. большое количество лейкоцитов, эритроцитов

3. лейкоциты, бактерии Коха

4. свёртки фибрина, измененная кровь

5. слизисто-гнойная мокрота с примесью крови

 

9. Спирографическое исследование больного с жалобами на одышку, кашель и выделение умеренного количества мокроты показало, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составила – 65%, объем форсированного выхода за 1 сек (ОФВ₁) – 83%, индекс Тиффно – 97,6%, МОС₂₅ – 75%, МОС₅₀– 70%, МОС₇₅ – 82%. Для какого варианта нарушений характерны эти данные?

1. Обструктивный тип с поражением средних и крупных бронхов

2. Обструктивный тип с поражением мелких бронхов

3. Рестриктивный тип

4. Смешанный тип

5. Вариант нормы

 

10. Спирографическое исследование больного с жалобами на одышку, кашель и выделение умеренного количества мокроты показало, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составила – 80%, объем форсированного выхода за 1 сек (ОФВ₁) – 70%, индекс Тиффно – 67%, МОС₂₅ – 75%, МОС₅₀ – 50%, МОС₇₅ – 35%. Для какого варианта нарушений характерны эти данные?

1. Обструктивный тип с поражением средних и крупных бронхов

2. Обструктивный тип с поражением мелких бронхов

3. Рестриктивный тип

4. Смешанный тип

5. Вариант нормы

 

 

Задача 1.

Больной Н., 23 года. Предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 40⁰С, кашель со скудной мокротой, общую слабость.

Считает себя больным в течении 3 дней, когда после переохлаждения появилось  недомогание, ночью отметил повышение температуры до 38,8⁰С, озноб, сухой кашель. При объективном исследовании выявлено: температура 37,6⁰С, ЧДД – 18/мин. При перкуссии - притупление звука от нижнего угла лопатки слева. При аускультации ослабление дыхания в этой же локализации, умеренное количество мелкопузырчатых  хрипов. ЧСС -  82 уд/мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. О каком синдроме Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

Задача 2.

Больной 47 лет, при поступлении в терапевтическое отделение предъявлял жалобы на приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха, почти каждую ночь, в течение 2 недель, участившиеся после перенесенного ОРВИ, сопровождающиеся «свистящим» дыханием, приступообразным сухим кашлем. Приступ заканчивался после применения ингаляции сальбутамола, отхождения скудного количества густой слизистой мокроты. Объективно выявлены следующие изменения. На расстоянии слышны свистящие хрипы. Кожные покровы умеренно гиперемированы, влажные. ЧДД – 26 в мин. При перкуссии коробочный перкуторный звук над всеми легочными полями. В легких множество сухих рассеянных хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 96 уд. в мин. АД 120 и 70 мм рт.ст.

Вопросы:

1. О каком синдроме Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

 

 

 

Задача 3.

Больной 72 лет жалуется на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, кашель с отхождением небольшого количества трудноотделяемой мокроты. При осмотре диффузный цианоз, вынужденное положение тела больного (сидит с опорой на колени), в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы грудной клетки.  Число дыханий 24 в минуту в покое. При перкуссии коробочный перкуторный звук, при аускультации сухие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Вопросы:

1. О каком синдроме Вы думаете.

2. Его диагностические критерии.

 

Список основной и дополнительной литературы

Основная

1. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учеб. для вузов / Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 768 с.

2. Медицинский вестник № 7 (137). Пропедевтика внутренних болезней. Ч.1. Методы физического исследования в курсе пропедевтики внутренних болезней [Текст]: учеб. пособие / И.И. Шапошник, С.И.Комар, В.Н.Котлярова и др. - 4-е изд., доп. - Челябинск : ЧелГМА, 2001. - 87 с. 

3. Медицинский вестник № 2 (140). Пропедевтика внутренних болезней. Ч.2: Клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней [Текст]: учеб. пособие / И.И. Шапошник, С.И.Комар, В.Н.Котлярова и др. - 4-е изд. - Челябинск, 2007. - 100 с. 

4. Медицинский вестник № 5 (150). Пропедевтика внутренних болезней. Ч.3: Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинике внутренних болезней [Текст] : учеб. пособие / И.И. Шапошник, С.И. Комар, В.Н. Котлярова и др. - Челябинск, 2008. - 160 с. 

 

Дополнительная

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учеб. для вузов / А. Л. Гребенев. -  6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2009. - 656 с.

2. Диагностические критерии и признаки некоторых заболеваний внутренних органов [Текст] / Под ред. С.П. Синицына. – Челябинск, 2006. – 62 с.

3. Избранные классификации внутренних болезней: учебно-методическое пособие / Под ред. С.П. Синицына. - изд. 2-е. доп. - Челябинск, 2009. - 196 с.

4. Комар С.И. Аускультация легких и электронный акустический анализ респираторных шумов: Учебно-методическое пособие. – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия, 2008. – 36 с.

5. Практикум по пропедевтике внутренних болезней [Текст] : учеб. пособие для вузов / под ред. Ж.Д. Кобалаева, В.С.Моисеева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 208 с.

6. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней [Текст]: учеб. пособие / Т.В. Рябчикова, А.В.Смирнов, Л.А.Егорова и др. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 192 с.

7. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : учеб. стомат. фак. вузов / под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 240 с.

8. Схема истории болезни с основными нормативами данных лабораторных и инструментальных исследований / В.Г. Евдокимов, С.П. Синицын. – Челябинск, 48 с.