3. Клинические проявления течения и диагностика болезни

14. Инкубационный период при ККГЛ равен в среднем 2-7 дням, в редких случаях удлиняется до 12 дней. Различают следующие клинические периоды болезни: 1) начальный; 2) разгар; 3) реконвалесцентный.

15. Начальный период продолжается 1-3 дня. Начало болезни острое, с точным указанием больными не только дня, но и часа заболевания. Продромальный период отсутствует. Появляются сильная головная боль, резкая слабость, боли в мышцах и костях, суставах, реже в пояснице и животе, отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, нередко тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Температура тела быстро повышается, достигая 39-40 градусов Цельсия (далее-°С), и ощущается как чувство жара, чередующееся с ознобом. При осмотре у больных обнаруживается гиперемия кожи лица, шеи и верхнего отдела грудной клетки. Конъюнктива гиперемирована, склеры инъекцированы. Зев также гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритм правильный, отмечается относительная брадикардия (частота сердечных сокращений отстает от температуры тела). Артериальное давление снижено. Физикальные данные со стороны легких изменены. Язык сухой, обложен, нередко утолщен, с отпечатками зубов. Живот мягкий, пальпация изредка болезненна в эпигастрии и по ходу кишечника. Может быть положительным симптом Пастернацкого. Диурез не нарушен, стул – склонность к запорам, иногда – понос. Уже в этом периоде встречается геморрагический синдром.

16. Геморрагический синдром начального периода характеризуется появлением сыпи, образованием гематом на местах инъекций, носовым кровотечением. В этом периоде реже встречаются другие виды кровотечения, такие как маточное, кишечное и почечное. В общем анализе крови отмечается сгущение – увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопения со сдвигом влево в формуле нейтрофилов, тромбоцитопения, нормальная или умеренно ускоренная скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ). В моче альбуминурия, микрогематурия, иногда цилиндрурия.

17. Период разгара продолжается 4-7 дней и характеризуется усилением общей интоксикации, геморрагического синдрома. В этом периоде отмечается врез температуры (чаще на 3-5 дней), характерной для ККГЛ двугорбой (дромодерной) температурной кривой. Врез температуры часто появляется перед или в первый день появления геморрагического синдрома.

18. Продолжаются предъявление жалоб на головную боль, общую слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту. Уменьшаются боли в костях, мышцах, нарушение сна. Сохраняется характерный вид больных с гиперемией кожи лица, конъюнктивы с инъекцией склер.

19. Геморрагический синдром в период разгара является наиболее тяжелым, одним из наиболее постоянных проявлений болезни. Появляется он чаще на 2-5 день болезни и выражается в виде геморрагической сыпи на коже и слизистых, гематом на месте инъекций и в других местах, а также в виде кровотечений из различных органов. Сыпь чаще петехиальная, располагается на груди, по боковым поверхностям туловища, на плечах. При тяжелой форме сыпь крупная геморрагическая, неправильной формы, вплоть до геморрагической пурпуры.

20. Из полостных кровотечений чаще встречаются маточные и желудочно-кишечные кровотечения, которые угрожают жизни больного. Жалобы на «чувство жара» в желудке, часто предшествуют обильному желудочному кровотечению, которое клинически выражается рвотой «кофейной гущи» или кровью. Обильное почечное кровотечение при ККГЛ встречается редко.

21. Патологические изменения со стороны органов дыхания при ККГЛ встречаются редко, у немногих больных наблюдаются бронхиты, пневмонии. Изредка при этом заболевании обнаруживаются сухие плевриты.

22. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы сводятся к брадикардии, приглушенности тонов сердца, гипотонии. У детей и беременных брадикардии может и не быть.

23. У 8,6 процентов (далее – %) больных над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. При выраженных профузных кровотечениях брадикардия сменяется тахикардией. Пульс учащается до 120-140 ударов в минуту (далее – уд/мин), понижается его наполнение и напряжение. Появление тахикардии прогностически неблагоприятный признак.

24. Выраженная гипотония у больных удерживается длительно, захватывая период реконвалесценции. У тяжелых больных развивается коллаптоидное состояние, клиническая картина шока.

25. Электрокардиографические изменения характеризуются отклонением электрической оси сердца влево, диффузными изменениями в миокарде, снижением биоэлектрической активности в мышцах.

26. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются анорексией, тошнотой и рвотой, болями в животе. Наблюдаются также дисфункции кишечника и кровотечения из слизистых желудочно-кишечного тракта. У половины больных язык сухой, обложен, а у четверти – утолщен, с отпечатками зубов.

27. Печень в этом периоде увеличивается у ¹/₃ больных. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 сантиметра (далее – см), плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, нижний край округлый. У некоторых больных наблюдается субэктеричность склер, связанная как с гемолизом эритроцитов, так и с поражением печени. Поражение печени у части больных характеризуется изменениями в биохимическом анализе крови: умеренная гипербилирубинемия, повышение аланинаминотрансферазы (далее-АЛТ). Отмечается снижение уровня общего белка и альбуминов в крови.

28. Изменения со стороны нервной системы характеризуются астено-вегетативным синдромом, нарушением сна. У тяжелых больных наблюдается раздражение мозговых оболочек, нарушения периферической иннервации, сознания. При менингоэнцефалитическом синдроме исследование ликвора воспалительных изменений не обнаруживает.

29. Изменения со стороны периферической крови, в период разгара с присоединением геморрагического синдрома, резко меняются. Наблюдаются анемия, резкая тромбоцитопения, изменения в коагулограмме зависит от стадии развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (далее – ДВС-синдром). Скорость оседания эритроцитов ускорена. Нейтрофилез сменяется нейтропенией и относительным лимфоцитозом.

30. Период реконвалесценции у больных ККГЛ проходит медленно. Так, у 16% больных продолжаются жалобы на слабость, головную боль после 10-го дня заболевания. Характерный внешний вид с гиперемией лица и шеи сохраняется у 8-10% больных. Периодически повышается температура тела до субфебрильных цифр, повторяется кратковременное необильное носовое кровотечение. Длительно сохраняется астеновегетативный синдром, лабильность пульса, склонность к гипотонии.

31. По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

32. При легкой форме ККГЛ протекает с непродолжительной лихорадкой, слабостью, снижением аппетита, общим недомоганием, умеренной головной болью. Бывает носовое кровотечение. Сыпь на коже петехиальная, больших гематом в местах инъекций не наблюдается. Гиперемия кожи лица, шеи и верхнего отдела груди, умеренная инъекция склер и гиперемия ротоглотки имеются всегда. Изменения в крови – умеренная лейкопения с небольшим сдвигом влево, тенденция к ускорению СОЭ. Исход заболевания благоприятный, трудоспособность восстанавливается полностью в течение месяца после выписки из стационара.

33. При среднетяжелой форме лихорадочный период длится 4-7 недель. Налицо симптомы общей интоксикации (вялость, сильные головные боли, нарушение сна, тошнота, иногда рвота, диарея), геморрагический синдром выражен четко. Кровотечения часто из двух и более органов и обильны (до 500-600 миллилитров (далее-мл.)). Сыпь геморрагическая, более крупная, выражены гематомы. Изменения в крови – лейкопения с резким сдвигом влево, небольшая эритропения с анемией, ускорения СОЭ, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса. Нормализация картины крови через 4-5 недель от начала заболевания. Общее состояние больных улучшается через 2 недели, но трудоспособность наступает через 3 месяца от начала заболевания.

34. Тяжелая форма характеризуется бурным развитием общетоксических проявлений. На фоне гипертермии быстро нарастают симптомы общей интоксикации (к вышеописанным проявлениям присоединяются нарушения сознания, бред, возможны проявления менингеальных и очаговых симптомов). Кровотечения обильные до 1-2 литров (далее – л), из нескольких органов. Обширные гематомы, геморрагическая пурпура. Развивается ДВС-синдром с резкой тромбоцитопенией. Если общая летальность при ККГЛ не превышает 10%, то среди больных тяжелой формой она достигает 30% и более. Картина крови: эритроцитопения до 1-2^.10¹² грамм на литр (далее-г/л), гемоглобин 20-25 г/л и ниже, тромбоцитопения до 4 тысяч (далее – тыс.) Резкие изменения в коагулограмме со снижением протромбинового индекса, количества фибриногена Б. Выздоровление наступает медленно, а трудоспособность восстанавливается через 6-12 месяцев. Реконвалесценты тяжелой формы ККГЛ нуждаются в трудоустройстве.

35. Диагноз ККГЛ должен основываться на клинико-эпидемиологических данных. В анамнезе должны обращать внимание на укус клеща, попадание крови напитавшихся клещей на тело заболевшего, на контакт с больным ККГЛ, на контакт с кровью больного.

36. В эпидемический период (весна и раннее лето), в неблагополучной по ККГЛ местности, больные со схожей клиникой должны наблюдаться как больные ККГЛ. В этих случаях, после госпитализации их в инфекционный стационар с соблюдением особого режима при ККГЛ, надо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

37. Ранняя диагностика основывается на учете клиники предгеморрагического периода: характерный вид больных с гиперемией кожи лица, шеи, катаральным конъюнктивитом, склеритом; лихорадки с симптомами общей интоксикации, брадикардии, гипотонии; фульгинозного языка; иногда увеличение печени; характерных изменений периферической крови (лейкопения, тромбоцитопения и др.) и мочи (микроматурии с умеренной альбуминурией, иногда цилиндрурии. С присоединением геморрагического синдрома (экзантема, энантема, гематома, кровотечения) диагноз значительно облегчается. Необходимо помнить об атипичных формах ККГЛ без геморрагического синдрома.

38. Дифференциальная диагностика ККГЛ проводится как с инфекционными, так и с соматическими заболеваниями, протекающими с лихорадкой, симптомами общей интоксикации и геморрагическим синдромом. При дифференциальном диагнозе с инфекционной патологией протекающей с наличием геморрагического синдрома, такие как грипп, ОРВИ, вирусные гепатиты, лептоспироз, а также учетом весенне-летнего периода, с зоонозами, такими как бруцеллез, лихорадка Ку, иерсиниозы.

39. Критериями, позволяющими четко дифференцировать ККГЛ от других заболеваний, являются лабораторные методы диагностики.