Ответы к тестовым заданиям:

001 – 3,4,5; 002 – 1-а, б, в, г, д; 2-е, ж, з, и, к; 003 – 2, 3; 004 – 2; 005 – 1; 006 – 1, 5; 007 – 3; 008 – 1-б, г; 2-а, в; 009 – 3; 010 – 1; 011 – 2; 012 – 1; 013 – 2, 3, 5; 014 – 1, 2, 3; 015 – 1; 016 – 2;

017 – 1; 018 – 1, 2, 3; 019 – 1-а, 2-б; 020 – 3, 4; 021 – 1, 2, 3; 022 – 1, 2; 023 – 4; 024 – 2, 3, 4, 5; 025 – 1; 026 – 1, 2, 3; 027 – 1; 028 – 1; 029 – 1, 2; 030 – 1, 2, 3; 031 – 2, 3; 032 – 1,2.

80

Ситуационные задачи по теме «некариозные поражения зубов»

1. У пациента А. при осмотре выявлены меловидные пятна на вестибулярной поверхности с сохранением блеска, локализованные на центральных резцах в области экватора и на буграх первых моляров. Субъективных ощущений нет.

Каков предварительный диагноз? Какие данные анамнеза и объективного обследования необходимы для постановки диагноза?

2. Больная А., в возрасте18 лет обратилась с жалобами на наличие множественных пятен светло- желтого цвета на коронках всех зубов, которые появились сразу после прорезывания зубов. Боли от раздражителей нет. Родилась пациентка и проживала до 12 лет в местности с содержанием фтора в питьевой воде 2,0 мг/л.

Какой можно предположить диагноз? Какие данные анамнеза и объективного обследования помогут уточнить диагноз?

3. У пациента С. в возрасте 22 лет во время санации полости рта обнаружены точечные углубления в области коронки первого премоляра нижней челюсти справа, которые безболезненны при зондировании и приёме пищи, время их появления соответствует прорезыванию зуба.

Какой можно поставить диагноз, и как его обосновать?

5. У пациента И. 40- летнего возраста жалобы на периодически появляющуюся боль от приема холодного в области премоляров нижней челюсти. Объективно выявлены дефекты клиновидной формы в пришеечной области премоляров, ткани дефекта плотные, гладкие, безболезненные при зондировании.

Какой можно предположить диагноз? Какие данные опроса и объективного обследования дополнят клиническую картину данного заболевания?

7. Пациент М. в возрасте 32 лет предъявляет жалобы на кратковременные боли от химических и температурных раздражителей в области верхних центральных резцов. При объективном обследовании отмечаются полости округлой формы в пределах поверхностных слоев дентина, расположенные на вестибулярной поверхности центральных резцов в пришеечной области. Ткани дефектов плотные, гладкие, болезненные при зондировании и от воздействия холодного.

Какой наиболее вероятный диагноз соответствует перечисленным симптомам? Какие данные могут дополнить и подтвердить диагноз?

7. У пациента С., работающего на химическом производстве во время осмотра стоматологом отмечены участки размягченной эмали меловидного цвета без четких границ на вестибулярной поверхности передней группы зубов. Пациент испытывает чувство оскомины, боль от температурных и механических раздражителей.

Какие дополнительные данные необходимы для установления диагноза?

9. Пациента И. в возрасте 38 лет беспокоит уменьшение высоты коронок резцов и клыков, которое стало наблюдаться в течение последних лет после удаления моляров на нижней челюсти. Объективно отмечается уменьшение высоты коронок резцов и клыков на нижней и верхней челюсти за счет равномерной убыли эмали режущих краев резцов и бугров клыков с обнажением дентина. Дефекты зубных рядов в виде отсутствующих моляров на нижней челюсти ортопедическими конструкциями не восстанавливались после удаления зубов.

Какой можно поставить диагноз? Какая симптоматика субъективных ощущений, объективных данных и сведений анамнеза может дополнить клиническую картину данного заболевания?

9. В результате бытовой травмы верхней челюсти у пациента М. в возрасте 30 лет произошел отлом коронок верхних центральных резцов на 1/4 их длины.

В какие сроки и какие методы обследования нужно провести, чтобы определить объем лечебной помощи?

СХЕМА ООД ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Вид анестезии	Техника выполнения	Показания
1.Инфильтра-ционная	а) с вестибулярной стороны: иглу вкалывают в переходную складку на уровне соседнего зуба и продвигают ее до кости по направлению к зубу, который необходимо удалить. Вводят медленно 1-2 мл анестетика. б) с небной стороны: иглу вкалывают на уровне больного зуба в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти	Анестезию применяют при удалении зубов верхней челюсти, при небольших операциях в области альвеолярного отростка. Анестезия наступает через 2-5 мин.
2.Мандибулярная	а) Аподактильный способ: шприц помещают на уровне премоляров противоположной стороны, иглу вкалывают в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жевательной поверхности 3-го моляра и продвигают до контакта с костью, выпускают 3-4 мл анестетика (при продвижении иглы вглубь тканей необходимо предпосылать анестетик впереди иглы). б) Пальцевой способ: пальпаторно определяют височный гребень и позадимолярную ямку, кладут на нее палец, шприц располагают на противоположной стороне на уровне премоляров. Вкол иглы производят над ногтевой фалангой, продвигают кнаружи и кзади до соприкосновения с костью, вводят 1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Затем иглу продвигают вглубь еще на 2 см и вводят еще 2-3 мл анестетика.	Применяют при удалении зубов нижней челюсти. Обезболивание наступает через 5-10 мин Удобен при отсутствии зубов.

Врач-стоматолог должен знать методику эпидемического обследования и методы профилактической работы и показатели, которые характеризируют заболеваемость населения на кариес.

Графологическая структура

Этапы эпидемиологичнеского обследования

Методика обследования стоматологического статуса по ВОЗ

Для сравнения эпидемиологических данных, полученных в разных странах, или отдельных регионах одной страны, ВОЗ рекомендует применить унифицированные методы обследования.

Этапы эпидемиологического обследования по методике ВОЗ:

- подготовительный;

- обследование;

- оценка результата

Подготовительный этап

Обзорная группа состоит из двух врачей и медицинской сестры. При обследовании популяционной подгруппы должны представлять все группы населения и учесть климато-географические условия, социально- экономический уровень. Индексный возраст и возрастные группы. Рекомендуются такие года и возрастные группы: 5 лет для временных зубов и 12, 15, 35-44 и 65-74 года - для постоянных зубов.

12 лет - оценка состояния и потребности в лечении постоянных зубов. Именно в этом возрасте прорезываются все постоянные зубы, кроме третьих моляров. По этой причине 12-летний возраст был избран, как глобальный для мониторинга кариеса зубов и тенденций его динамики в разных странах.

15 лет - оценка состояния и потребности в лечении болезней тканей пародонта. В этом возрасте постоянные зубы находятся в ротовой полости от 3-х до 9 лет, поэтому оценка интенсивности кариеса часто более весома чем в 12 лет. Этот возраст, кроме того, важный для оценки индикаторов болезней пародонта у подростков.

35- 44 года (средний возраст 40 лет) - наблюдение по состоянию полости рта у взрослых людей, и потребности в лечении или протезировании. Эта возрастная группа является стандартной группой мониторинга состояния здоровья взрослых. Использование данных, полученных среди этой возрастной группы, дает возможность проследить полную картину кариеса зубов, степень поражения пародонта и общую эффективность предоставления помощи. Формирование группы взрослых часто усложнено. Тем не менее, такие группы могут быть сформированы из организованных групп населения (например из рабочих, служащих предприятий).

65-74 года (средний возраст 70 лет). Эта возрастная группа приобретает большее значение в связи с изменениями в структуре возрастного распределения населения и ростом продолжительности жизни - явлениями, которые на данное время наблюдаются во всех странах мира. Данные обследования этой группы необходимы как для планирования соответствующей помощи людям преклонных лет, так и для мониторинга эффективности обслуживания населения в целом.

Объем выборки. Количество лиц, которые нуждаются в осмотре в каждой индексной возрастной группе, колеблется от минимум как 25 до 50 в каждой избранной группе, в зависимости от ожидаемой распространенности стоматологических заболеваний. Количество лиц женского и мужского пола должно быть одинаковой.

Если уровень поражения кариесом зубов среди населения неизвестен, необходимо оценить этот показатель к началу проведения обследования. Быстрый и эффективный способ оценки распространенности кариеса среди населения складывается в определении группы лиц, которые имеют кариозные зубы и которые их не имеют.

Обследование

При эпидемиологическом обследовании населения, регистрация стоматологического статуса проводится в специальную карту, разработанную экспертами ВОЗ. При обследовании детей и подростков до 15 лет применяется упрощенная регистрационная карта. Карта ВОЗ для оценки стоматологического статуса может применяться для накопления информации, которая необходима для планирования стоматологической помощи, мониторинга и коррекции уже существующей стоматологической помощи. Для заполнения всех разделов карты применяются стандартные коды. Если эти требования не будут выполнены, ВОЗ не в состоянии обработать и проанализировать полученную информацию, так как компьютерная программа автоматически не обрабатывает нестандартные заполнения. Каждой карте присвоен идентификационный номер, который означает ее место в компьютерном файле. Все цифры нужно писать четко, без исправлений. Цифры нужно писать следующим образом: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0.

Когда применяют буквы, для обозначения состояния временных зубов, их следует писать так: А В С D Е.

Двузначные цифры над и под некоторыми клетками означают соответствующие зубы по системе, предложенной Международной Федерацией Стоматологов. Первая цифра означает квадрант ротовой полости, а друга непосредственно сам зуб. Запись зубной формулы (ВОЗ) 1-я - номер квадранта, 2-я - порядковый номер зуба.

Постоянные зубы

Верхняя челюсть

справа слева

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

Нижняя челюсть

Карта ВОЗ может применяться для обследования как взрослых, так и детей и влючает следующие разделы:

- идентификационная информация об обследовании;

- общая информация о пациенте;

- противопоказание к обзору;

- внеротовой обзор;

- оценка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);

- состояния слизистой оболочки;

- пятнистая / гипоплазия эмали;

- СР1 (состояние тканей пародонта, индекс, ранее названный индексом потребности в лечении заболеваний пародонта, CPITN);

- потеря прикрепления;

-состояние зубов и необходимость в лечении;

- потребность в ортопедическом лечении;

- зубочелюстные аномалии;

-потребность в неотложке.

Показатели кариеса

Распространенность кариеса характеризуется количеством лиц, которые имеют кариес среди всех обследованных данной группы. Распространенность определяется в процентах.

Количество лиц, которые имеют пораженные кариесом или удалены зубы

Р = 100%

Количество обследованных

Распространенность определяется в процентах.

Уровень распространенности:

Низкий – 0-30%

Средний – 31-80%

Высокий – 81-100%.

Для оценки интенсивности кариеса используют такие индексы:

а) интенсивность кариеса постоянных зубов:

индекс КПУ (з) - сумма кариозных, пломбируемых и удаленных зубов у одного индивидуума;

индекс КПУ (п) - сумма всех поверхностей зубов, на которых диагностированный кариес или пломба у одного индивидуума;

б) интенсивность кариеса временных зубов:

индекс кп - сумма зубов, пораженных кариесом, нелеченых и пломбируемых у одного индивидуума.

индекс кп (п) - сумма поверхностей, пораженных кариесом, нелеченых и пломбируемых у одного индивидуума.

Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп, кп (п) в группе обследуемых, нужно определить индексы у каждого обследуемого, прибавить их и полученную сумму разделить на количество детей в группе.

кп + кп (п)

кп (ср) = , где n - количество детей в группе;

n

в) интенсивность кариеса у лиц со сменным прикусом определяется путем добавления КПУ и кп.

Для расчета средней величины индексов для групп нужно найти сумму индивидуальных индексов и разделить ее на количество обследованных в этой группе;

г) оценка интенсивности кариеса среди популяций.

Для сравнения интенсивности кариеса между разными регионами или странами используют среднее значение индекса КПУ.

ВОЗ различает 5 уровней интенсивности кариеса

Уровень интенсивности	Возраст 12 лет	Возраст 35-44 года
Очень низкий	0 - 1,1	0,2 - 1,5
Низкий	1,2 - 2,6	1,6 - 6,2
Средний	2,7 - 2,6	6,3 - 12,7
Высокий	4,5 - 6,5	12,8 - 16,2
Очень высокий	6,6 и выше	16,3 и выше

Возникновение кариеса, ход и степень активности зависит от многих факторов кариесогенной ситуации полости рта, то есть когда в полости рта, как следствие тех или других причин, создаются условия для развития кариозного процесса. Кариесогенная ситуация - это состояние, при котором любой кариесогенный фактор или их группа создают условия для возникновения кариеса.

Основные способы выявления кариесогенной ситуации в полости рта:

Лабораторные:

1. Определение рН слюны. Измеряют рН ротовой жидкости посредством электронного рН-метра. Снижение рН слюны является неблагоприятным прогностическим признаком относительно развития кариеса. В норме рН равняется 6,8-7,2.

2. Определение вязкости ротовой жидкости. Вязкость смешанной слюны определяют вискозиметром Освальда - определяют параметр волокон во время открытия рта. Чем высшая вязкость, тем высшая достоверность возникновения кариеса.

Клинические:

1. Определение резистентности зубов к кариесу за буферной емкостью слюны является одним из достоверных тестов в оценке резистентности зубов к кариесу. Буферная емкость по кислоте снижается вместе с уменьшением рН слюны, что свидетельствует о склонности пациента к кариесу.

2. Определение гигиенического индекса. Установлено, что у детей с высокими показателями гигиенического индекса прирост кариеса в следующие два года имеет более интенсивный ход.

3. Кислотостойкостъ эмали зубов (ТЕР-тест). Этот тест предложен Окушко В.Р. (1984). На промытую и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносят одну каплю 1Н соляной кислоты, через 5 секунд смывают ее дистиллированной водой иокрашивают эмаль 1% раствором метиленового синего. Интенсивность расцветки протравленного участка эмали оценивают за стандартной шкалой синего цвета. Чем менее стойкая эмаль к действию кислот, тем интенсивнее окрашивается протравленный участок коронки зуба, что является неблагоприятным прогностическим признаком относительно кариеса.

4.Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЕ- тест) предложено Рединовою Т.Л., Леонтъ'евим В.К., Овруцким Г.Д. (1982). Способ ориентирунтуется на определении стойкости эмали к действию кислот и реминерализирующих свойств слюны. Губную поверхность центральноговерхнего резца тщательным образом очищают от зубного налета посредством шпателя, 3% раствора перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю солянокислого буферного раствора (рН 0,3-0,6). Диаметр капли не превышает 2мм. Через 1 хв. каплю снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивают в течение того же времени 2% раствором метиленового синего. Расцветку протравленного участка эмали повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока протравленный участок не потеряет способность адсорбировать краситель. Количество суток, в течение которых протравленный участок эмали теряет способность окрашиваться, является цифровым показателем стойкости к кариесу. Степень податливости зубов к действию кислоты рассчитывают в процентах, а реминерализирующее свойство слюны оценивают за промежутком времени, необходимого для полного возобновления структуры эмали.

Для кариесрезистентных лиц характерная низкая степень податливости зубов к действию кислот (менее 40 %) и высокое реминерализирующее свойство слюны (от 1 до 3 суток), а для лиц, которые склонны к заболеванию на кариес зубов, - высокая степень податливости эмали к действию кислоты (40% или больше) и низкое реминерализирующее свойство слюны (4 суток и больше).

Вопросы для самоконтроля:

1. Как определить распространенность кариеса?

2. Назвать кариесогенные факторы общего и местного характера.

3. Как определить прирост интенсивности кариеса зубов и полостей?

4. Как определить редукцию кариеса?

5. Методика эпидемического обследования населения, предложенная ВОЗ.

6. Оценка активности кариеса по методике ВОЗ.

7. Оценка резистентности зубов к кариозному процессу по степени кислотоустойчивости эмали.

Тесты для самоконтроля:

1. К основным показателям кариеса относятся:

а) интенсивность кариеса;

б) прирост кариеса;

в) распространенность кариеса;

г) редукция кариеса;

д) все ответы правильные

2. В каких единицах измеряется распространенность кариеса?

а) %;

б) в баллах;

в) мм;

г) правильного ответа нет

3. На основе какого показателя кариеса формируются диспансерные группы?

а) интенсивность;

б) уровень охватывания санацией;

в) распространенность;

г) прирост интенсивности.

4. Назвать компонент слюны, который имеет бактерицидное действие

а) каталаза;

б) лизоцим;

в) амилаза; *

г) фосфатаза.

5. Назовите фермент слюны, который выполняет важную роль в защите организма от вирусной инфекции:

а) лизоцим;

б) фибриназа;

в) рибонуклеаза; *

г) паротин.

6. Какая рН ротовой жидкости в норме?

а) рН – 0,8-1,5;

б) рН – 1,5-2,5;

в) рН – 2,5-5,56; *

г) рН – 7,5-8,5.

7.Какое количество слюны выделяется в полость рта за сутки у взрослого человека?

а) 0,5 – 1,0 л;

б) 3,0 – 3,5 л;

в) 1,0 – 2,0 л; *

г) 1,5 – 2,5 л.

Материалы для аудиторной самостоятельной работы

Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

* Знать показатели, которые характеризируют заболеваемость кариесом.

* Уметь определить распространенность кариеса.

* Уметь определять интенсивность кариеса.

* Уметь определить прирост интенсивности кариеса зубов.

* Уметь определить редукцию кариеса.

* Уметь провести эпидемическое обследование по ВОЗ.

* Уметь провести обследование на фантоме;

* Уметь выявить факторы кариесогенной ситуации;

* Уметь устранить факторы кариесогенной ситуации;

Ориентировочная карта владения навыками и умениями

Задание ( последовательность действий)	Указания	Примечание
1	2	3
Подготовиться к приему больного	Подготовить к работе стоматологическую установку, инструментарий, ознакомиться с паспортной частью истории болезни пациента, пригласить больного к кабинету.
2.Провести опрос	Провести опрос больного: установить жалобы, анамнез. Провести внешний обзор, обзор полости рта. Записать зубную формулу пациента.
3.Данные опроса, объективного обследования занести в историю болезни	Заполнить соответствующие графы истории болезни ребенка
4. Провести индексную оценку кариеса зубов.	Провести запись и расчет индексов кариеса. Выбрать соответственно средство и метод индивидуальной гигиены, и составить план профилактических мероприятий
5.Сообщить ассистенту о результатах проведенной работы, результаты обследования больного.	Доложить данные о больном. Согласовать план работы с ассистентом. В процессе работы с пациентом каждый этап контролируется ассистентом

[править]Профилактика

Исходя из современных представлений о возникновении кариеса зубов, его профилактика должна осуществляться по двум направлениям:

• устранение кариесогенной ситуации в полости рта;

• повышение кариесрезистентности тканей зуба.

Основными мерами профилактики кариеса являются^[12]:

• регулярный уход за полостью рта;

• снижение потребления сахара;

• использование фторсодержащих зубных паст;

• соблюдение правильной технологии чистки зубов;

• использование растворов 0,1—0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;

• употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;

• профилактический осмотр у стоматолога не реже 1 раза в полгода.

Важную роль для устранения кариесогенной ситуации имеет оздоровление организма, соблюдение хорошей гигиены полости рта, устранение зубочелюстных деформаций (скученность зубов), а также проведение специальных мероприятий:

[править]Запечатывание фиссур и слепых ямок

Запечатывание (герметизация) фиссур и слепых ямок^[13] специальными текучими полимерами (композиты на основе метакрилата,полиуретана) защищает наиболее вероятные места образования кариеса (фиссуры) и снижает прирост кариеса до 90 %.

[править]Коррекция диеты

Одним из основных факторов риска развития кариеса считается наличие сахаров в диете. Перспективным направлением профилактики является ограничение углеводов в рационе детей и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) в детских пищевых смесях и кондитерских изделиях.^[14] Молоко и некоторые сорта сыра также способствуют реминерализации эмали. Использование жевательных резинок (особенно с ксилитом^[15]) также имеет свою положительную роль. Во-первых, жевательная резинка удаляет остатки пищи и, частично, зубной налёт с фиссур зубов; во-вторых, акт жевания приводит к выделению большого количества слюны^[16].

Для профилактики кариеса В. К. Леонтьевым была предложена «культура потребления углеводов»:

1. не употреблять сладкое как последнее блюдо при приёме пищи;

2. не есть сладкое между основными приёмами пищи;

3. не есть сладкого на ночь;

4. при нарушении данных правил следует почистить зубы, пожевать жевательную резинку без сахара или поесть твёрдых овощей или фруктов, очищающих полость рта ^[17]

Кислые и сладкие напитки лучше пить через соломинку. Вредно также сосать леденцы, содержащие сахар.

[править]Гигиена полости рта

Гигиена полости рта играет важную роль в профилактике таких заболеваний, как кариес, гингивит, пародонтит. Своевременное удаление зубного налета не только останавливает кариозный процесс, но и приводит к излечению гингивитов (см. методы чистки зубов).

[править]Фторирование

Фтор имеет очень сильно выраженный противокариозный эффект, который объясняется замещением гидроксильной группы (OH-) гидроксиапатита эмали на фтор (F-). Некоторые авторы приводят данные о том, что фтор также подавляет кислотообразующие бактерии. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптимальном его поступлении в организм в период развития, минерализации и последующего созревания зубов, то есть в детском возрасте. Самым радикальным и эффективным методом считается фторирование воды (до концентрации 1 мг/л), что приводит к снижению кариеса на 30-50 %.^[18] ВОЗ^[19] рекомендовала провести фторирование воды во всех странах. Хотя надо учитывать, что высокое количество фтора (больше чем 1 мг/л) может привести к флюорозу.

Наряду с введением фтора внутрь применяют также местные аппликации фтора 1-2 % фторидом натрия или фторидом олова, нанесением фторсодержащих лаков (фторлак).

Исследование на животных, проведенное в 1991 году организацией National Toxicology Program, утверждало, что фтор повышает риск возникновения остеосаркомы у крыс-самцов. В том же году ученые National Cancer Institute обнаружили рост случаев заболевания у мужчин моложе 20 лет, проживающих в районах, где производится фторирование воды. В 2001 году Elise Bassin (Harvard School of Dental Medicine) провела исследование заболеваемости остеосаркомой среди детей в возрасте до 20 лет. Среди мальчиков, употреблявших воду с содержанием фтора от 30 до 90 % от нормативов Center for Desease Control and Prevention риск возникновения остеосаркомы в 5 раз превышал аналогичный показатель у контрольной группы, употреблявшей нефторированную воду. При уровне фторирования 100 % и выше этот показатель увеличивался до 7 раз. Наибольшая взаимосвязь этих факторов наблюдалась у мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет. Это исследование под давлением её научного руководителя Chester Douglass (издателя журнала по вопросам фторирования, спонсируемого компанией Colgate, производящей фторсодержащие зубные пасты) не было опубликовано до 2005 года.^[20]

Фторирование воды в России защищают Ю. А. Рахманин (академик РАЕН, МСА, РАВН, МАИ, член-корреспондент РАМН) и А. П. Маслюков (академик РАВН)^[21].

[править]Перспективные методы профилактики кариеса

В последнее время ведутся работы над использованием гелий-неоновых лазеров для профилактики кариеса. Исследования показали, что низкоинтенсивный монохроматический красный свет гелий-неонового лазера повышает плотность и стойкость эмали, оказывает антибактериальный эффект, активирует защитные механизмы организма. К примеру, при декомпенсированной форме кариеса показана экспозиция каждого зуба в области шейки на 3 секунды по 10-15 процедур 3 раза в год.

                  

Профилактика Кариеса зубов:

	Исходя из современных представлений о возникновении кариеса зубов, его профилактика может осуществляться по двум направлениям:  - устранение кариесогенной ситуации в полости рта  - повышение кариесрезистентности тканей зуба  Основными мерами профилактики кариеса зубов являются:  - регулярный уход за полостью рта;  - снижение потребления сахара;  - использование фторсодержащих зубных паст;  - соблюдение правильной технологии чистки зубов;  - использование растворов 0,1-0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;  - употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;  - профилактический осмотр у стоматолога не менее 1 раза в полгода.  Однако следует заметить, что в живой природе ни одно животное, кроме человека, не чистит целенаправленно зубы и обычно не страдает от кариеса.  Важную роль для устранения кариесогенной ситуации имеет оздоровление организма, соблюдение хорошей гигиены полости рта, устранение зубочелюстных деформаций (скученность зубов), а также проведение специальных мероприятий:  Запечатывание фиссур и слепых ямок  Запечатывание (герметизация) фиссур и слепых ямок специальными текучими полимерами (композиты на основе метакрилата, полиуретана) защищает наиболее вероятные места образования кариеса (фиссуры) и снижает прирост кариеса до 90 %.  Коррекция диеты  Одним из основных факторов риска развития кариеса считается наличие сахаров в диете. Перспективным направлением профилактики является ограничение углеводов в рационе детей и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) в детских пищевых смесях и кондитерских изделиях. Молоко и некоторые сорта сыра также способствуют реминерализации эмали. Использование «жевательных резинок» (особенно с ксилитом) также имеет свою положительную роль. Во-первых, жевательная резинка удаляет остатки пищи и, частично, зубной налёт с фиссур зубов; во-вторых, акт жевания приводит к выделению большого количества слюны.  Для профилактики кариеса В. К. Леонтьевем была предложена «культура потребления углеводов»:  - не есть сладкого на ночь;  - не употреблять сладкое как последнее блюдо;  - не есть сладкое между приёмами пищи.  При нарушении этих правил необходимо прополоскать рот или почистить зубы.  Гигиена полости рта  Гигиена полости рта играет важную роль в профилактике таких заболеваний, как кариес, гингивит, пародонтит. Своевременное удаление зубного налета не только останавливает кариозный процесс, но и приводит к излечению гингивитов.  Фторирование  Фтор имеет очень сильно выраженный противокариозный эффект, который объясняется замещением гидроксильной группы (OH-) гидроксиапатита эмали на фтор (F-). Некоторые авторы приводят данные о том, что фтор также подавляет кислотообразующие бактерии. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптимальном его поступлении в организм в период развития, минерализации и последующего созревания зубов, то есть в детском возрасте. Самым радикальным и эффективным методом считается фторирование воды (до концентрации 1 мг/л), что приводит к снижению кариеса на 30-50 %. ВОЗ рекомендовала провести фторирование воды во всех странах. Хотя надо учитывать, что высокое количество фтора (больше чем 1 мг/л) может привести к флюорозу.  Наряду с введением фтора внутрь применяют также местные аппликации фтора 1-2 % фторидом натрия или фторидом олова, нанесением фторсодержащих лаков (фторлак).  Исследование на животных, проведенное в 1991 году организацией National Toxicology Program, утверждало, что фтор повышает риск возникновения остеосаркомой у крыс-самцов. В том же году ученые National Cancer Institute обнаружили рост случаев заболевания у мужчин моложе 20 лет, проживающих в районах, где производится фторирование воды. В 2001 году Elise Bassin (Harvard School of Dental Medicine) провела исследование заболеваемости остеосаркомой среди детей в возрасте до 20 лет. Среди мальчиков, употреблявших воду с содержанием фтора от 30 до 90 % от нормативов Center for Desease Control and Prevention риск возникновения остеосаркомы в 5 раз превышал аналогичный показатель у контрольной группы, употреблявшей нефторированную воду. При уровне фторирования 100 % и выше этот показатель увеличивался до 7 раз. Наибольшая взаимосвязь этих факторов наблюдалась у мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет. Это исследование под давлением её научного руководителя Chester Douglass (издателя журнала по вопросам фторирования, спонсируемого компанией Colgate, производящей фторсодержащие зубные пасты) не было опубликовано до 2005 года.  Перспективные методы профилактики кариеса  В последнее время ведутся работы над использованием гелий-неоновых лазеров для профилактики кариеса. Исследования показали, что низкоинтенсивный монохроматический красный свет гелий-неонового лазера повышает плотность и стойкость эмали, оказывает антибактериальный эффект, активирует защитные механизмы организма. К примеру, при декомпенсированной форме кариеса показана экспозиция каждого зуба в области шейки на 3 секунды по 10-15 процедур 3 раза в год.  Основными задачами первичной профилактики есть: создание условий для полноценного формирования и первичной минерализации твердых тканей зуба; обеспечение физиологического хода процесса созревания твердых тканей зуба (вторичная минерализация), а если необходимо стимулирование этих процессов; предотвращение или устранение развития кариеса. Различают этиологическую (етиотропную) и патогенетического профилактику кариеса. Этиологическая профилактика направлена на уменьшение количественного и качественного состава кариесогенной микрофлоры (зубного налета), улучшение самоочищения зубов, соблюдение гигиены ротовой полости. Патогенетическая профилактика кариеса охватывает методы эндогенной и экзогенной профилактики. Эндогенная профилактика кариеса должны начинать еще в антенатальный период развития ребенка. Это обусловлено тем, что процессы формирования и минерализации зубов начинаются в эмбриональный период развития ребенка и длятся после рождения. Закладка, формирование и первичная минерализация временных зубов происходят в антенатальный период развития ребенка. Закладка и формирование зачатков постоянных зубьев начинают на 5-м месяце беременности, процесс первичной минерализации коронок постоянных зубов завершается к 8-му году жизни. Антенатальная профилактика направлена, прежде всего, на поддержание здоровья беременной, профилактику у нее соматических и инфекционных болезней в этот период, а также обеспечение полноценного питания. Стоматолог должен принимать участие в составлении рациона питания беременной. Для профилактики кариеса у детей и женщин в период беременности чрезвычайно важным есть поступления в организм достаточного количества солей кальция, фосфора, фтора и других микроэлементов, а также витаминов. Так, беременной женщине нужно ежедневно употреблять 1,5 г кальция, 2,5 г фосфора, 3 мг фтора, 2,5 мг тиамина бромида, 5000-10 000 МО кальцийферола (витамина В) в сутки. Потребность в этих веществах существенно возрастает с 4-го месяца беременности. Микроэлементы содержатся в морской капусте, мясе криля, морской рыбе, свекле, капусте, орехах. Существуют специально разработанные композиции витаминов и минералов для беременных женщин (например, "Прегнавит"), назначению которых оправданно в период беременности. В процессе наблюдения за беременными нужно своевременно вносить коррективы в их пищевой рацион. Основаниями для этого есть высокий прирост кариеса, острое развитие, клинические признаки гиповитаминоза, повторная беременность через короткий промежуток времени, сопутствующие хронические болезни. В таких случаях оправданным есть назначения беременной лечебных средств, направленных на поддержание необходимого кальций - фосфорного равновесия. Существенное значение в формировании стойкости к кариесу зубов имеет здоровье ребенка на 1-му году жизни и питание ее в этот период наилучшим продуктом для новорожденного есть грудное молоко матери. Естественное выкармливание обеспечивает организм новорожденного всеми необходимыми веществами и не нуждается в любой коррекции. Дефицит белковой пищи в период развития зуба может приводить к нарушению структуры эмали, которая формируется. Особая роль принадлежит незаменимым аминокислотам (Аргинин, Лизин, Аланин, Глицин, Пролин, Тирозин), обмен которых поднимается при кариесе. Определенное значение имеет сбалансированность минерального состава пищевых продуктов, а именно: оптимальным есть соотношения кальция и фосфора от 4:5 до 1:1,5, магния и кальция - от 1:3 до 1:2. Излишек фосфора и жиров ухудшает усвоение кальция, а белков и магния - активизирует его. Наиболее сбалансированным относительно содержимого кальция, фосфора и жирных кислот есть козье молоко и его продукты; относительно кальция и фосфора - абрикосы, персики, вишня, слива, черешня, морская и речная рыба; относительно кальция, фосфора и магния - яблока, редис, фасоль, тыква, капуста белокачанная, рыба. Наибольшее количество водорастворимых соединений фтора содержится в высших сортах чаю и морской капусте. Большое количество микроэлементов содержится в морепродуктах: мясе криля, мидиях, пасте "Океан" и др. Наилучшим источником кальция является молоко и молочные продукты, которые оказывают содействие полноценной минерализации эмали. Источником кальция также есть бобы, орехи, яичный порошок, овсяная крупа, мясо, овощи, фрукты. Наинеблагоприянейшее влияние на твердые ткани зубов совершают углеводы, большинство из которых (сахароза, фруктоза, глюкоза) легко ферментируется микроорганизмами зубного налета с образованием органических кислот, способных усиливать процессы деминерализации эмали. С целью снижения кариесогенного потенциала углеводов следует рекомендовать пациентам уменьшить общее количество сахара, частоту употребления других углеводов; не удерживать долго в ротовой полости сладкую пищу (леденцы, карамель и т.п.); по возможности заменять легко ферментированные углеводы на такие, что не метаболизируются бактериями полости рта - сорбитол, ксилитол,.аснартам, сахарин. В рекомендациях из рационального питания не следует забывать и о том, что пища - это фактор самоочищения полости рта, естественного освобождения от мягкого зубного налета. Поэтому одним из путей самоочищениия ротовой полости есть употребления твердой пищи Пища Содержимое фторидов (мг/л, мг/кг) Уровень Границы колебаний Продукты животного происхождения Говядина 0,9 0,2-2,0 Свинина 1,2 0,2-3,3 Курятина - 1,4 Говяжьи нырки 7,7 6,9-10,1 Говяжье сердце 2,5 2,3-2,7 Говяжья печень 5,5 5,2-5,8 Скумбрия 25,51 0,02-84,47 Лосось 8,55 4,16-19,34 Устрица 1,24 0,65-1,58 Сардина 9,2 7,3-12,5 Яйца 0,4 0,00-1,48 Молоко коровье 0,17 0,07-0,55 Сыр - 1,62 Масло - 1,50 Овощи и фрукты Цитрусу 0,17 0,03-0,36 Нецитрусовые фрукты 0,34 0,00-1,32 Зерновые продукты из них 0,57 0,10-4,00 Пшеница 2,8 1,7-4,0 Пшеничная мука - 0,3-0,4 Бобы 0,13 0,11-0,15 Капуста 0,31 0,12-0,80 Картофель 1,19 0,07-6,4 Шпинат 0,78 0,21-1,8 Напитки Чай 55,51 3,2-398,8 Кофе 0,90 0,2-1,6 Вино 0,98 0,00-6,34 (сырые овощи, твердые фрукты). Хорошая тренировка зубочелюстной системы происходит во время употребления твердой сухой пищи, которая повышает слюноотделение. Твердую пищу рекомендуют детям для развития в них привычки к жеванию, для улучшения роста и развития зубочелюстной системы. Желательно употреблять овощи и фрукты после сладкой, липкой, мягкой пищи, а также в промежутках между основными приемами пищи. Кроме того, жевательная нагрузка благоприятно действует на ткани пародонта, повышает содержимое защитных факторов в десенной жидкости. Большое значение в период первичной и вторичной минерализации имеют ионы фтора. Механизм защитного действия фтора на эмаль заключается в замене группы ОН на ионы F в гидрооксиде и апатите эмали и формировании фтооаппатита Са(РО4:) 6F2 или фторида кальция — СаБ2,. Это зависит от концентрации фтора: при низких чаще формируется фтораппатит, устойчивый к действию кислот, при концентрации свыше 0,1% образовывается слой фторида кальция, который покрывает эмаль. Фтор тормозит бактериальный обмен в зубной бляшке, а также образование внеклеточных полисахаридов. Количество фтора в организме зависит от его содержимого в питьевой воде и пищевых продуктах. Эндогенная профилактика кариеса состоит в системном назначении соединений фтора. Они могут поступать в организм человека с питьевой водой, фторированым молоком, кухонной солью, таблетками или каплями фторида натрия. Показаниями к назначению соединений фтора есть: высокая заболеваемость на кариес среди населения; низкое содержимое фтора в питьевой воде (меньше чем половина оптимальной дозы для каждой климатической зоны);отсутствие дополнительных источников системного поступления фторидов. Наиболее выраженный кариестатический эффект фторидов наблюдается в случае поступления оптимального количества фторидов в организм в период внутричелюстного формирования зубов и минерализации эмали. Это связано с тем, что в эмали в достаточном количестве образуются фторапатиты, которые с более стойким к действию кислот зубного налета. Основным источником поступления ионов фтора в твердые ткани зубов в период минерализации есть кровь. Искусственное фторирование питьевой воды есть сравнительно дешевым и наиболие эффективным методом эндогенной профилактики кариеса зубов. Для искусственного фторирования питьевой воды на водонасосных станциях добавляют ростворимые соединения фтора в питьевой воде 1 - 2 мг/г. Фторирование питьевой воды способствует снижению прироста кариеса во временных зубах на 40 - 50 %, у постоянных - 50 - 60 %. Увеличивается количество лиц с интактными зубами, снижается количество осложнений кариеса. Кальция лактат сравнительно с кальция глюконатом более эффективный в случае перорального применения, поскольку формирует в кишечнике среда, которой оказывает содействие всасыванию кальция. Выпускается в порошке и таблетках по 0,5 г. Кальция глицерофосфат назначают внутрь по 0,05-0,2 г на прием. Курс лечения - 1 мес .Повторный курс проводят через 3 мес. Гранулы глицерофосфата содержат кальцию глицерофосфата 10 частей, натрия глицерофосфата 2 части, сахара 88 частей. Принимают по 1/2-1 чайной ложке 2-3 раза на пор. Обмен кальция связан с обменом фосфора. Суточная потребность организма в фосфоре составляет 1,5 г. Для нормального фосфорно- кальциевого обмена важно не только достаточное поступление фосфора в организм, а и степень его усвоения тканями. Всасывание кальция и фосфора, которое происходит в стенках тонкой кишки, зависит от соотношения кальция и фосфора и регулируется кальци-феролом (витамином D) и паратирином. Фитин содержит 36% органически связанной фосфорной кислоты. Как и другие препараты фосфора, стимулирует кровообразование, Усиливает рост и развитие костной ткани, нормализует состояние нервной системы при болезнях, связанных с недостачей фосфора в организме. Назначают 3 раза на протяжении 6-7 нед.; детям возрастом до 1 года -0,05 0,11, до 2 лет — 6,1 г, 3-4 лет — 0,15 г, 5-6 лет — 0,2 г, Ли лет - 0,25 г, 10-14 лет — 0,25 г-0,3 г на прием. Кроме препаратов кальция, фосфора и фтора для профилактики су применяют витамины, в частности, кальциферолы (препараты витамина D), ретинол (витамин А), аскорбиновую кислоту и витамины группы В.Безопасные уровни суммарного суточного потребления фтора Категория Возраст, Фтор, мг населения года Грудные дети 0-0,5 0,5- 0,1-0,5 1,0 0,2- 1,0 Дети и 1-3 4-6 7- 0,5-1,0 подростки 10 11 и 1,0-2,5 больше 1,5-2,5 1,5-2,5 Взрослые - 1,5-4,0 Оптимальное количество фтора в рационе взрослого человека составляет 1,8 мг/на пор. Недостаточность ретинола, тиамина (витамина В,). аскорбиновой кислоты ослабляет минерализацию дентина, который проявляется .свободной количества интерглобулярных промежутков, возникновение в эмали углублений и борозд. Такие зубы больше подвергаются поражению кариесом потому препараты этих витаминов применяют для ранней профилактики кариеса. Источники аскорбиновой кислоты овощи, ягоды и фрукты содержат клетчатку, нужную для лучшего пищеварения, а также минеральные соли. Витамины группы В содержатся в мясе, яйцах, печени, хлебной муке грубого помола, гречневой и овсяной крупах. Для синтеза ретинола в организме необходим каротин, большое количество которого содержится в моркови. Употребление тертой моркови со сметаной или растительным маслом оказывает содействие лучшему усвоению ретинола. Растительное масло содержит альфатокоферол (витамин Е) и незаменимые ненасыщенные жирные кислоты. Можно рекомендовать полисол продукт диетического питания, богатый витаминами. При рациональной организации питания нет потребности в использовании синтетических витаминных препаратов. Назначение эргокальциферола (витамина D2), холекальциферола (витамина D3) и ретинола для профилактики кариеса целесообразно в период формирования и минерализации зубов. Кальциферолы содержатся в небольшом количестве в яичном желтке, икре, сливочном масле и молоке, в большом количестве в сочетании с ретинолом - в печени и жировой ткани рыб. Метаболиты кальциферолов являются составной частью системы, которая обеспечивает поддержание нормального уровня кальция в крови. Кроме того, и к этой системе принадлежат: кальций связующий белок, который при участии кальцийактивованой' щелочной фосфатазы и кальций зависимой АТФ-азы обеспечивает всасывание кальция из дистального отдела тонкой кишки и фиксацию его в костной ткани; транспортные белки, которые оказывают содействие перенесению метаболитов кальциферолов к органам и тканям ферментные белки, которые осуществляют гидроксирование кальциферолов печени и почках, а также гормоны — кальцитонин и паратирин. Кальцитонин усиливает депонирование кальция в костной ткани, а паратирин оказывает содействие образованию активных метаболитов кальциферолов, что сопровождается повышением уровня ионизированного кальция в крови. На 3-м году жизни в осенне-зимний период назначают 1-2 курса УФ-облучения (20-25 сеансов) для стимуляции естественного синтеза витаминов группы Д в коже ребенка. Микроэлементы (стронций, кобальт, хром, никель, медь, цинк, молибден, ванадий) воздействуют непосредственно на ткани зуба, изменяя их структуру и химический состав; действуют на зубной налет, тормозя или активируя обменные реакции; влияют на свойства и химический состав слюны и микрофлору ротовой полости; действуют на ферментативные процессы в слюне и тканях зуба. Основное значение микроэлементов - повышение резистентности твердых тканей зуба к кариесу. Для профилактики дисбаланса микроэлементов, особенно в период беременности, лактации, а также формирование минерализации костной ткани зубов у детей целесообразно употреблять морскую капусту. Морская капуста содержит комплекс микроэлементов. Для медицинских целей выпускается в виде порошка или гранул по 180 г в упаковке. Разработанная пищевая добавка из морской капусты под названием "Еламин". Профилактика кариеса по схеме Ю. В. Федорова, (1971) проводится на протяжении 1 мес дважды на год (апрель-май и сентябрь-октябрь) и заключается в ежедневном введении в рацион детей дошкольного возраста глицерофосфата кальция (по 0,5 г) во вторые кушанья и витаминов группы Д{(2 мг) и В6 (5 мг) в третьи кушанья. Детям школьного возраста вместо витаминов в пищевой рацион (салат) добавляют морскую капусту из расчета 0,5 г на ребенка. Значительное ограничение в рационе рафинированных углеводов (кондитерские, мучные изделия, варенья, сладость и др.) существенным образом уменьшишь кариесогенных факторов в ротовой полости. Есть несколько перспективных путей уменьшения кариесогенной роли углеводов: ограничение количества и снижение частоты их употребления; на углеводов, которые метаболизируються в ротовой полости (сахароза, глюкоза), на такие, что не метаболизируются (сорбит, ксилит), и сокращение времени пребывания углеводов в ротовой полости путем удаления их остатков во время полоскания; ограничение поступления углеводов к метаболизму .Довольно простыми относительно эффективным есть такие рекомендации: не есть сладкого на ночь, а промежутках между приемами пищи, не употреблять сладкое как последнее блюдо. Если эти рекомендации нарушаются, следует почистить зубы полоскать ротовую полость.

3.5. Материалы для самоконтроля А. Вопрос для самоконтроля

1. Назовите показания для применения препаратов фтора.

2. Показание для применения препаратов кальция и фосфора.

3. Назовите показания к применению поливитаминных комплексов.

4. Назовите показания к применению имуностимуляторов. Б. Тесты для самоконтроля

   1. Какая доза фторида натрия назначается детям с множественным кариесом?

а)1 мг в сутки; б)2 мг в сутки; *в)0,5 мг в сутки.

2. Какая оптимальная концентрация фтора в питьевой воде?

а)2-3 мг/л; б)0,5 мг/л; *в) 0,8-1,0 мг/л

3. С какой целью назначается морская капуста и "Еламш"? *а)для профилактики дисбаланса микроэлементов;

б)для профилактики флюороза;

в)для профилактики авитаминоза.

4. Какие препараты назначаются при общем лечении кариеса? *а)ревит, дуовит, мультитабс;

б)парацетамол, аспирин;

в)фестал, мезим.

5. Употребление каких продуктов содействует ощелачиванию среды полости рта?

а)картофель, свекла, морковь; *б)орехи, подсолнечные семена; в)яйца, масло.

6. Какие из препаратов применяют при общем лечении кариеса?

а)викасол, кальция хлорид; *б)элеутерококк, ехинацея; в)адельфан.

7. С какой целью при общем лечении кариеса назначается аскорбиновая кислота?

8. При назначении общего лечения при множественном кариесе назначаются:

*а)экстракт элеутерококка, витамин С;

б)настой женьшеня, ревит;

в)капли Береша, фолиевая кислота.

9. При общем лечении кариеса назначают:

*а)цитрат кальция, витамины Д, С; *б)оротат калия, витамины группы В; в)нуклеинат натрия, витамины А, Е.

В. Задачи для самоконтроля

1. Что представляет собой препарат спирулина и с какой целью назначается при общем лечении кариеса?

2. С какой целью назначается отвар матери-и-мачехи и термопсиса?

3. Что входит в состав пищевой добавки "Эксо" и показание к её назначению?

4. У ребенка 12 лет декомпенсированная форма кариеса КПИ =7; в анамнезе - сахарный диабет. Назначьте лечение.

4. Материалы для аудиторной самостоятельной работы. 4.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

• составить рекомендации относительно рациона питания у детей с множественным кариесом;

• составить перечень врачебных препаратов для применения при общем лечении кариеса;

• составить рекомендации относительно употребления пищевых добавок при множественном кариесе.

4.2.Профессиональные алгоритмы для формирования практических навичок

Задание	Указания	Примечания
Овладеть методикой обследования детей с кариесом Выучить методы обследования детей	Последовательность Сбор анамнеза Определение состояния твердых тканей Составить рацион питания Составить перечень врачебных препаратов	Обратить внимание на сопутствующие заболевани

4.3.Учебные задачи, тесты, задачи

• Назовите врачебные препаратов для применения при общем лечении кариеса;

• Какие пищевые добавки можно назначить при множественном кариесе.

• Назовите механизм действия имуностимуляторов при общем лечении кариеса.

• Какая доза фторида натрия назначается детям с множественным кариесом?

а)1 мг на сут; б)2 мг на сут; *в)0,5 мг на сут.

• Какие из физиотерапевтических методов лечения назначаются при множественном кариесе.

Выучить механизм действия имуностимуляторов при общем лечении кариеса.

5. Материалы для внеаудиторной самостоятельной работы.

Изготовить альбом "Средства, которые используются при общем лечении кариеса".

Методические рекомендации