1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия введение

В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остаётся одной из самых акту­альных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма про­исходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к призна­нию определяющего значения реактивности организма человека. Большое зна­чение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных уче­ных, в частности И.В. Давыдовского, А.П. Авцына, В.И. Стручкова, М.И. Ку­зина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, иницииро­ванной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расст­ройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекцион­ный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдалённых пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказы­вается и на подходах к лечению больных. В 2002 г. возникло международное движение специалистов «Переживём сепсис», поставившее задачу 25%-ного снижения летальности в течение ближайших пяти лет.

К настоящему времени накоплено уже достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим патологическим процессом. В настоящем руководстве представлены методические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса. Основная цель клинических рекомендаций — улучшение качества лечения больных.

Разработанное руководство предназначено прежде всего для врачей хирур­гических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, пуль­монологов, клинических фармакологов, оно может представлять интерес и для других специалистов.

Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у но­ворожденных и детей раннего возраста, а также не рассматривают особенности сепсиса в отдельных узкоспециализированных областях клинической медицины, которые должны быть предметом отдельного обсуждения.

С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представ­ленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказа­тельности (табл. 1).

Таблица 1

Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях

Доказательность данных (уровни)

I	Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок
II	Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого
III	Нерандомизированные, с одновременным контролем
IV	Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V	Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов

Доказательность рекомендаций (категории)

А	Основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня
В	Основанные на одном исследовании I уровня
С	Основанные на исследованиях только II уровня
D	Основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня
Е	Основанные на исследованиях IV - V уровня доказательности

Руководство является результатом согласованного мнения экспертов, выра­ботанного на основании тщательного анализа опубликованных исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая современные международные рекомендации по ведению больных с сепсисом — это рекомен­дации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM, 2001), интерна­циональной организации Сепсис - Форум (ISF, 2003), конференции экспертов медицинских обществ (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference),

Представленные в руководстве рекомендации, подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены на Калужской согласительной конференции (июнь 2004 г.), в которой приняли участие представители различных профессиональных объединений Российской Федерации. Все полезные и значимые замечания и предложения, высказанные во время конференции и присланные после нее, учтены при подготовке публи­куемых материалов.

Авторы и редакционный комитет РАСХИ в полной мере понимают, что эти рекоменда­ции касаются ключевых направлений ведения больных с тяжелым сепсисом и не могут охва­тывать всего многообразия и сложности клинических ситуаций, требующих принятия кон­кретных и нестандартных решений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция орга­низма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной кон­ференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл. 2).

Таблица 2