- •Сепсис в начале XXI века
- •Практическое руководство
- •1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия введение
- •Критерии диагностики сепсиса и классификация acc/sccm (1992 г.)
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органно-системной дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния больных
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Эпидемиология
- •Концепция piro
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •Патогенез
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка
- •Контроль гликемии
- •Кортикостероиды
- •Иммунозаместительная терапия
- •Профилактика тромбоза глубоких вен
- •Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
- •Методы экстракорпоральной детоксикации
- •Заключение
- •Литература
- •2. Хирургическое лечение сепсиса
- •Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции
- •Дополнительные исследования для диагностики глубоко расположенных очагов инфекции
- •Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Савельев b.C., Филимонов м.И., Бурневич с.З., 2004)
- •Санация очагов интраабдоминальной инфекции
- •Диагностическая неопределенность
- •Заключение
- •Литература
- •3. Антимикробная терапия сепсиса
- •Этиологическая диагностика сепсиса
- •Этиология сепсиса
- •Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
- •Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
- •Планирование этиотропной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
- •Путь введения антимикробных средств
- •Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
- •Продолжительность антибактериальной терапии
- •4. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе
- •Определения и эпидемиология
- •Шкала оценки тяжести повреждения легких (j. Murray, 1988)
- •Легочная и системная воспалительная реакции
- •Задачи респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •1. Оптимизация газообмена:
- •3. Предотвращение динамического перераздувания альвеол — волюмотравмы.
- •6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и системной воспалительных реакций — биотравмы.
- •Дыхательный объём (Vt)
- •Минутный объём вентиляции (mv)
- •Частота дыхания (rr)
- •Положительное давление в конце выдоха (пдкв)
- •Инспираторное давление (Pinsp)
- •АутоПдкв
- •Инспираторная фракция кислорода (FiО2)
- •1. Вентиляция малыми дыхательными объемами
- •2. Применение оптимального пдкв
- •3. Использование маневров рекрутирования альвеол
- •4. Протективная вентиляция легких
- •5. Вентиляция легких в положении лежа на животе
- •Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при тяжелом сепсисе (с недоказанным эффектом на летальность)
- •1. Высокочастотная вентиляция легких
- •2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох и допустимая гиперкапния
- •4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Литература
- •5. Иммунокорригирующая терапия сепсиса
- •Результаты исследований эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса
- •Литература
- •6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии введение
- •Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
- •Синдром острого повреждения желудка
- •Профилактика и лечение стрессовых повреждений жкт
- •Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии
- •Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических состояниях
- •Заключение
- •7. Патолого-анатомическая диагностика сепсиса введение
- •Определения терминов и понятий
- •Этиология
- •Классификация
- •Патолого-анатомическая диагностика
- •Шкала sofa
- •119991, Москва, Ленинский проспект, 8
Путь введения антимикробных средств
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Комбинированное применение антибактериальных препаратов
Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактермальных препаратов не получено. В последнем опубликованном мета-анализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация бета-лактамов с амино-гликозидами не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией бета-лактамами как в плане клинической эффективности, так и развития резистентности.
Таблица 13
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
Антимикробные препараты |
Дозы |
||
Пенициллины Бензилпенициллин Ампициллин Оксациллин |
1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит) 2 г 4-6 раз в сутки 2 г 4-6 раз в сутки |
||
Цефалоспорины I-III поколения без антисине гнойной активности |
|||
Цефазолин Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим |
2 г 2-3 раза в сутки 2 г 3-4 раза в сутки* 2 г 1 раз в сутки* 1,5 г 3 раза в сугки |
||
Цефалоспорины III-IVпоколения с антисинегнойной активностью |
|||
Цефепим Цефтазидим Цефоперазон |
2 г 2 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 2-3 г 3 раза в сутки |
||
Карбапенемы |
|||
Имипенем Меропенем Эртапенем |
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки |
||
Комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз |
|||
Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Цефоперазоп/сульбактам |
1,2 г 3-4 раза в сутки 1,5 г 3-4 раза в сутки 3,2 г 3-4 раза в сутки 4 г 2 раза в сутки |
||
Аминогликозиды |
|||
Амикацин Гентамицин Нетилмицин |
15 мг/кг в сутки** 5 мг/кг в сутки** 4-6 мг/кг в сутки* |
||
Фторхинолоны |
|||
Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин |
500-1000 мг 1 раз и сутки 400 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400-600 мг 2 раза в сугки |
||
Препараты с антистафилококковой активностью |
|||
Ванкомицин Линезолид Рифампицин Фузидиевая кислота |
1 г 2 раза в сутки 600 мг 2 раза в сутки 300-450 мг 2 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки |
||
Препараты с антиаэробной активностью |
|||
Клиндамицин Линкомицин Метроиидазол |
600-900 мг 3 раза в сутки 600 мг 3 раза в сутки 500 мг 3-4 раза в сутки |
||
Препараты с противогрибковой активностью |
|||
Флуконазол |
6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин |
||
Амфотерицин В |
0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч |
||
Амфотерицин В липосомальный |
3 мг/кг 1 раз в сутки |
||
Касиофунгин |
В первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки |
||
Примечание
* При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза.
** Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения.
Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.